2019年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求中，錯(cuò)誤的是（）A.眉欄項(xiàng)目、頁(yè)碼必須填寫(xiě)完整B.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整C.可采用中英文混合書(shū)寫(xiě)D.避免錯(cuò)別字和涂改答案：C解析：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免中英文混合書(shū)寫(xiě)。2.住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)的內(nèi)容是（）A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是答案：D解析：體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間。4.下列關(guān)于護(hù)理文件保管要求，錯(cuò)誤的是（）A.住院期間護(hù)理文件由病房負(fù)責(zé)保管B.出院（死亡）后護(hù)理文件由病案室負(fù)責(zé)保管C.患者有權(quán)復(fù)印所有護(hù)理文件D.護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定的保存期限保管答案：C解析：患者有權(quán)復(fù)印的護(hù)理文件有體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀資料，主觀護(hù)理文件如護(hù)理評(píng)估單等患者不能復(fù)印。5.護(hù)理記錄中“PIO”格式，“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”格式中，“P”代表問(wèn)題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。6.醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上注明（）A.處理時(shí)間、處理者姓名B.醫(yī)囑內(nèi)容、處理時(shí)間C.醫(yī)囑內(nèi)容、處理者姓名D.醫(yī)囑類別、處理者姓名答案：A解析：醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上注明處理時(shí)間、處理者姓名。7.手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者心理狀態(tài)B.皮膚準(zhǔn)備情況C.胃腸道準(zhǔn)備情況D.以上都是答案：D解析：手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者心理狀態(tài)、皮膚準(zhǔn)備情況、胃腸道準(zhǔn)備情況等。8.下列不屬于護(hù)理文書(shū)的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)記錄D.護(hù)理記錄單答案：C解析：手術(shù)記錄屬于醫(yī)療文書(shū)，不屬于護(hù)理文書(shū)。9.護(hù)理記錄中應(yīng)避免使用的詞匯是（）A.好轉(zhuǎn)B.穩(wěn)定C.尚可D.以上都是答案：D解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免使用“好轉(zhuǎn)”“穩(wěn)定”“尚可”等模糊詞匯。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上。11.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間是（）A.12小時(shí)以內(nèi)B.24小時(shí)以內(nèi)C.48小時(shí)以內(nèi)D.72小時(shí)以內(nèi)答案：B解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。12.體溫單上大便次數(shù)記錄“E”表示（）A.灌腸B.腹瀉C.便秘D.人工肛門答案：A解析：體溫單上大便次數(shù)記錄“E”表示灌腸。13.護(hù)理記錄中，“T”代表（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：A解析：護(hù)理記錄中，“T”代表體溫，“P”代表脈搏，“R”代表呼吸，“BP”代表血壓。14.患者出院后，體溫單應(yīng)保存（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：患者出院后，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單應(yīng)保存3年。15.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）A.藍(lán)黑墨水、碳素墨水B.純藍(lán)墨水C.紅色墨水D.圓珠筆答案：A解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。16.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。17.下列關(guān)于護(hù)理評(píng)估單的描述，錯(cuò)誤的是（）A.是對(duì)患者入院時(shí)基本情況的評(píng)估B.應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.只包括生理方面的評(píng)估D.評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確答案：C解析：護(hù)理評(píng)估單包括生理、心理、社會(huì)等多方面的評(píng)估。18.醫(yī)囑執(zhí)行單上執(zhí)行時(shí)間應(yīng)填寫(xiě)（）A.年、月、日B.年、月、日、時(shí)C.年、月、日、時(shí)、分D.月、日、時(shí)、分答案：C解析：醫(yī)囑執(zhí)行單上執(zhí)行時(shí)間應(yīng)填寫(xiě)年、月、日、時(shí)、分。19.護(hù)理記錄單中，“患者訴頭痛”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.護(hù)理措施D.護(hù)理結(jié)果答案：A解析：患者的主訴屬于主觀資料。20.護(hù)理文書(shū)中日期的填寫(xiě)格式是（）A.年/月/日B.年-月-日C.月/日/年D.日/月/年答案：B解析：護(hù)理文書(shū)中日期的填寫(xiě)格式是年-月-日。二、多選題（每題3分，共45分）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本原則。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE解析：體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)等。3.護(hù)理記錄單可分為（）A.一般患者護(hù)理記錄單B.危重患者護(hù)理記錄單C.手術(shù)患者護(hù)理記錄單D.分娩患者護(hù)理記錄單E.特殊檢查患者護(hù)理記錄單答案：AB解析：護(hù)理記錄單可分為一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單。4.醫(yī)囑的種類包括（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.重整醫(yī)囑E.停止醫(yī)囑答案：ABC解析：醫(yī)囑的種類包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑。5.下列哪些屬于護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容（）A.一般資料B.生活狀況及自理程度C.健康檢查D.心理社會(huì)狀況E.護(hù)理體檢答案：ABCDE解析：護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查、心理社會(huì)狀況、護(hù)理體檢等。6.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，不得（）A.刮B.粘C.涂D.擦E.改答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，不得刮、粘、涂、擦。如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。7.下列關(guān)于護(hù)理記錄的描述，正確的是（）A.應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性B.應(yīng)反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化C.應(yīng)與醫(yī)療記錄相符合D.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)E.記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性，反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，與醫(yī)療記錄相符合，可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。8.手術(shù)患者護(hù)理記錄應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.麻醉方式C.術(shù)中情況D.術(shù)后護(hù)理措施E.患者的心理狀態(tài)答案：ABCDE解析：手術(shù)患者護(hù)理記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后護(hù)理措施、患者的心理狀態(tài)等。9.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說(shuō)法，正確的是（）A.先急后緩B.先臨時(shí)后長(zhǎng)期C.執(zhí)行者簽全名D.需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班E.醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上注明處理時(shí)間和處理者姓名答案：ABCDE解析：醫(yī)囑處理應(yīng)先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期，執(zhí)行者簽全名，需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上注明處理時(shí)間和處理者姓名。10.護(hù)理文書(shū)保管的要求包括（）A.妥善保管B.防止損壞C.防止丟失D.防止涂改E.按規(guī)定期限保存答案：ABCDE解析：護(hù)理文書(shū)保管應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、涂改，按規(guī)定期限保存。11.下列屬于護(hù)理文書(shū)的有（）A.護(hù)理評(píng)估單B.護(hù)理計(jì)劃單C.護(hù)理記錄單D.健康教育記錄單E.出院指導(dǎo)單答案：ABCDE解析：護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、健康教育記錄單、出院指導(dǎo)單都屬于護(hù)理文書(shū)。12.體溫單上脈搏的繪制方法正確的是（）A.用紅實(shí)心圓表示B.相鄰脈搏用紅線相連C.脈搏短絀時(shí)，心率用紅圈表示D.脈搏短絀時(shí)，相鄰心率用紅線相連E.脈搏短絀時(shí)，心率和脈搏之間用藍(lán)線填滿答案：ABDE解析：體溫單上脈搏用紅實(shí)心圓表示，相鄰脈搏用紅線相連；脈搏短絀時(shí)，心率用紅圈表示，相鄰心率用紅線相連，心率和脈搏之間用藍(lán)線填滿。13.護(hù)理記錄中應(yīng)記錄的患者情況包括（）A.病情變化B.護(hù)理措施C.護(hù)理效果D.患者的主訴E.患者的心理狀態(tài)答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄中應(yīng)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果、患者的主訴、患者的心理狀態(tài)等。14.下列關(guān)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求，正確的是（）A.文字工整B.字跡清晰C.表述準(zhǔn)確D.語(yǔ)句通順E.標(biāo)點(diǎn)正確答案：ABCDE解析：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。15.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑的特點(diǎn)包括（）A.有效時(shí)間在24小時(shí)以上B.必要時(shí)執(zhí)行C.兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間限制D.由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效E.護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄答案：ABDE解析：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間無(wú)間隔時(shí)間限制，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄。三、填空題（每題2分，共30分）1.護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括______、______、______等。答案：體溫單；醫(yī)囑單；護(hù)理記錄單2.體溫單上呼吸次數(shù)用______筆繪制，相鄰兩次呼吸用______線相連。答案：藍(lán)黑；藍(lán)3.護(hù)理記錄單“PIO”格式中，“I”代表______，“O”代表______。答案：措施；結(jié)果4.醫(yī)囑分為_(kāi)_____、______和______三類。答案：長(zhǎng)期醫(yī)囑；臨時(shí)醫(yī)囑；備用醫(yī)囑5.臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在______小時(shí)以內(nèi)，過(guò)期未執(zhí)行則______。答案：12；失效6.護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后______小時(shí)內(nèi)完成，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括______、______、______等方面。答案：24；生理；心理；社會(huì)7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：68.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用______墨水、______墨水，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。答案：藍(lán)黑；碳素9.體溫單上大便次數(shù)記錄“1/E”表示______。答案：灌腸后大便1次10.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的______和患者病情的______。答案：連續(xù)性；動(dòng)態(tài)變化11.手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的______、______和______等情況。答案：心理狀態(tài)；皮膚準(zhǔn)備；胃腸道準(zhǔn)備12.護(hù)理文件保管要求包括妥善保管、防止______、______、______，并按規(guī)定期限保存。答案：損壞；丟失；涂改13.醫(yī)囑處理應(yīng)先______后______，先______后______。答案：急；緩；臨時(shí)；長(zhǎng)期14.護(hù)理記錄單中，客觀資料是指通過(guò)______、______、______等獲得的患者資料。答案：觀察；體檢；儀器檢查15.體溫單上血壓一般______測(cè)量記錄一次，必要時(shí)______測(cè)量記錄。答案：每天；隨時(shí)四、判斷題（每題2分，共30分）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)可以使用簡(jiǎn)化字和異體字。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范漢字，不得使用簡(jiǎn)化字和異體字。2.體溫單上體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確繪制。（）答案：正確解析：體溫單上各項(xiàng)數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確繪制，以反映患者的生命體征情況。3.護(hù)理記錄單可以隨意涂改，只要不影響內(nèi)容的理解即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單不得隨意涂改，如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在48小時(shí)以上。（）答案：錯(cuò)誤解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上。5.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（）答案：正確解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。6.護(hù)理評(píng)估單只需評(píng)估患者的生理狀況。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理評(píng)估單應(yīng)評(píng)估患者的生理、心理、社會(huì)等多方面狀況。7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)誤解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8.護(hù)理文書(shū)可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不得使用鉛筆。9.體溫單上大便次數(shù)記錄“3/2E”表示灌腸2次后大便3次。（）答案：正確解析：“3/2E”表示灌腸2次后大便3次。10.護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相符合，避免出現(xiàn)矛盾。（）答案：正確解析：護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相符合，以保證醫(yī)療護(hù)理信息的一致性。11.手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理記錄只需記錄傷口情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的生命體征、傷口情況、引流情況、疼痛情況、心理狀態(tài)等多方面內(nèi)容。12.醫(yī)囑處理后不需要在醫(yī)囑本上注明處理情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)囑處理后應(yīng)在醫(yī)囑本上注明處理時(shí)間、處理者姓名。13.患者有權(quán)復(fù)印所有護(hù)理文件。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者有權(quán)復(fù)印的護(hù)理文件有體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀資料，主觀護(hù)理文件如護(hù)理評(píng)估單等患者不能復(fù)印。14.護(hù)理文書(shū)保管期限為1年。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者出院后，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單應(yīng)保存3年。15.護(hù)理記錄中可以使用“大致”“可能”等模糊詞匯。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免使用模糊詞匯。五、簡(jiǎn)答題（每題7分，共28分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本原則。答：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本原則：（1）客觀：記錄的內(nèi)容必須是真實(shí)發(fā)生的，如實(shí)反映患者的病情、護(hù)理措施及效果等。（2）真實(shí)：所記錄的信息應(yīng)與實(shí)際情況相符，不得虛構(gòu)或篡改。（3）準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)，避免模糊不清或歧義的表述。（4）及時(shí)：及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間等，保證信息的時(shí)效性。（5）完整：護(hù)理文件應(yīng)包含患者的基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理效果等完整內(nèi)容，不得遺漏重要信息。2.簡(jiǎn)述體溫單的繪制內(nèi)容及要求。答：體溫單的繪制內(nèi)容及要求如下：（1）繪制內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、手術(shù)日期等。（2）繪制要求：-體溫：用藍(lán)筆繪制，口溫用藍(lán)“●”表示，腋溫用藍(lán)“×”表示，肛溫用藍(lán)“○”表示，相鄰體溫用藍(lán)線相連。-脈搏：用紅筆繪制，用紅實(shí)心圓表示，相鄰脈搏用紅線相連。脈搏短絀時(shí)，心率用紅圈表示，相鄰心率用紅線相連，心率和脈搏之間用藍(lán)線填滿。-呼吸：用藍(lán)筆繪制，用藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。-血壓：以分式表示，收縮壓在上，舒張壓在下，填入相應(yīng)的血壓欄內(nèi)。-大便次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，灌腸后大便用“E”表示，如“1/E”表示灌腸后大便1次。-出入量：記錄每日的攝入量和排出量。-體重：以千克為單位記錄。-手術(shù)日期：用紅筆在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)日期。3.簡(jiǎn)述醫(yī)囑的處理原則和方法。答：醫(yī)囑的處理原則和方法如下：（1）處理原則：-先急后緩：優(yōu)先處理緊急醫(yī)囑。-先臨時(shí)后長(zhǎng)期：先處理臨時(shí)醫(yī)囑，再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。-執(zhí)行者簽全名：執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。-需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班：確保醫(yī)囑的連續(xù)性執(zhí)行。（2）處理方法：-長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)生