2025年臉部損傷病歷書寫范文患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，職業(yè)：[具體職業(yè)]，因“面部外傷致疼痛、流血[具體時長]”于[具體日期及時間]急診入院。一、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]，在[具體地點]，因[具體受傷原因，如交通事故、高處墜落、他人擊打等]致面部受傷。受傷當時即感面部劇烈疼痛，伴鮮血自傷口處涌出，量較多，具體不詳。受傷后無短暫意識喪失，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無呼吸困難等不適?；颊咦孕邪磯簜谥寡?，急來我院就診。自受傷以來，患者精神尚可，未進食，未排大小便。二、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)?。三、個人史生于本地，久居當?shù)兀瑹o外地長期居住史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，否認冶游史。四、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。五、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫數(shù)值]℃，脈搏：[具體脈搏數(shù)值]次/分，呼吸：[具體呼吸數(shù)值]次/分，血壓：[具體血壓數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍緊張，自動體位，查體合作。2.頭面部-面部多處皮膚裂傷，以左側面部為重。左側眉弓處可見一長約[具體長度]cm的不規(guī)則裂傷，深達皮下，創(chuàng)緣不整齊，可見活動性出血；左側顴部可見一長約[具體長度]cm的斜行裂傷，深及肌層，傷口內可見泥沙等異物；左側鼻唇溝處可見一長約[具體長度]cm的裂傷，深達黏膜層，局部腫脹明顯。右側面部可見散在擦傷，表面有少量滲血。雙側眼瞼腫脹，左側為著，左側眼球活動可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑數(shù)值]mm，對光反射靈敏。雙耳外觀無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無流血。口唇無紫紺，口腔黏膜完整，左側頰黏膜可見一約[具體長度]cm的裂傷，局部有滲血，牙齒無松動、折斷。3.頸部-頸部柔軟，無抵抗，雙側頸動脈搏動對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內[具體距離]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。6.四肢及脊柱-脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側Babinski征陰性。六、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。血型：[具體血型]。2.影像學檢查-頭顱CT平掃：未見顱骨骨折及顱內出血征象。面部三維CT重建：左側面部軟組織腫脹，可見多發(fā)低密度影，考慮為異物。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。七、初步診斷1.左側面部多處皮膚裂傷2.右側面部擦傷3.左側頰黏膜裂傷八、診斷依據(jù)1.患者有明確的面部外傷史。2.體格檢查可見面部多處皮膚裂傷、擦傷，左側頰黏膜裂傷。3.輔助檢查頭顱CT平掃排除顱骨骨折及顱內出血，面部三維CT重建提示左側面部軟組織腫脹及異物。九、鑒別診斷1.顱骨骨折：患者雖有面部外傷史，但頭顱CT平掃未見顱骨骨折征象，可與之鑒別。2.顱內出血：患者受傷后無頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，頭顱CT平掃未見顱內出血表現(xiàn)，可排除。3.眼球損傷：患者左側眼球活動可，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，可基本排除眼球損傷，但仍需密切觀察。十、診療計劃1.急診處理-立即給予傷口清創(chuàng)縫合。在局部浸潤麻醉下，用生理鹽水、雙氧水反復沖洗傷口，清除傷口內的泥沙等異物，修剪創(chuàng)緣，徹底止血，然后用可吸收線逐層縫合傷口。左側眉弓處傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側顴部傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側鼻唇溝處傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側頰黏膜傷口縫合[具體針數(shù)]針。術后用無菌紗布覆蓋傷口。-給予破傷風抗毒素1500U肌肉注射（皮試陰性），以預防破傷風。-給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，以預防感染。2.進一步檢查-復查血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)及血紅蛋白變化，了解感染及失血情況。-觀察患者視力、眼球活動情況，必要時請眼科會診。3.治療方案-傷口護理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。術后第2天開始換藥，根據(jù)傷口情況決定換藥間隔時間，一般為2-3天換藥一次。-營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合。-對癥治療：患者面部疼痛明顯，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，以緩解疼痛。-心理護理：患者因面部受傷，擔心容貌受損，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理。醫(yī)護人員應主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持，向患者解釋病情及治療方案，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。十一、病情觀察1.生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每4小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。2.傷口情況：觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況，如有異常及時處理。3.眼部情況：觀察患者視力、眼球活動、瞳孔變化等，如有視力下降、眼球運動障礙等情況，及時請眼科會診。4.口腔情況：觀察口腔黏膜愈合情況，有無潰瘍、感染等并發(fā)癥。指導患者保持口腔清潔，可用生理鹽水漱口，每日3-4次。十二、住院經(jīng)過患者入院后，積極完善相關檢查，急診行面部傷口清創(chuàng)縫合術。術后給予抗感染、破傷風抗毒素注射等治療。術后第1天，患者體溫37.5℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復正常。傷口敷料干燥，無滲血、滲液。術后第2天換藥，見傷口愈合良好，無紅腫、壓痛?；颊咴V面部疼痛較前減輕。術后第3天，復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比數(shù)值]%，較入院時有所下降。繼續(xù)給予抗感染治療。在住院期間，患者視力、眼球活動正常，無頭痛、頭暈等不適?？谇火つび狭己?，無潰瘍、感染?；颊咝睦頎顟B(tài)逐漸好轉，對治療充滿信心。十三、出院情況患者住院[具體天數(shù)]天，面部傷口愈合良好，無紅腫、滲血、滲液，縫線已拆除。患者無發(fā)熱，無面部疼痛，飲食、睡眠正常。查體：生命體征平穩(wěn)，面部傷口愈合處可見淡紅色瘢痕，無壓痛。雙側眼球活動自如，視力正常?？谇火つね暾?，無潰瘍?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，經(jīng)上級醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。十四、出院醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運動，保持面部清潔，避免沾水，防止感染。2.飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。3.繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共[具體天數(shù)]天，以鞏固抗感染治療。4.面部瘢痕可在傷口愈合后外用硅酮凝膠等藥物，以減輕瘢痕形成。5.定期復查，出院后1周、2周、1個月來院復查，觀察傷口愈合及瘢痕情況。如有不適，隨時就診。十五、隨訪計劃出院后1周電話隨訪，了解患者傷口愈合情況及有無不適癥狀。出院后2周、1個月門診隨訪，檢查傷口愈合及瘢痕情況，指導患者進一步的康復治療。如患者出現(xiàn)傷口感染、瘢痕增生等異常情況，及時給予相應處理。十六、病例討論本病例為面部多處皮膚裂傷患者，受傷原因明確，病情相對較復雜。在治療過程中，及時的傷口清創(chuàng)縫合是關鍵，能夠有效減少感染的發(fā)生，促進傷口愈合。同時，給予破傷風抗毒素注射及抗感染治療是預防破傷風及感染的重要措施。在整個治療過程中，應密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、傷口情況、眼部情況等，及時發(fā)現(xiàn)