2025年新內科護理查房操作規(guī)范及記錄一、護理查房目的護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果、了解護士工作質量的一種最基本、最常用且行之有效的方法。在新內科進行護理查房，主要目的在于提升護理人員的專業(yè)知識和技能，提高護理質量，保障患者安全，促進患者康復。通過查房，護理人員可以對患者的病情進行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題，制定并調整護理計劃，同時加強醫(yī)護之間、護護之間的溝通與協(xié)作，分享臨床經驗和最新的護理理念。二、護理查房前的準備（一）護理人員準備1.參與查房的護士應熟悉患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、診斷、入院時間等。提前查閱患者的病歷，了解患者的病史、現(xiàn)病史、治療經過、各項檢查結果等資料。2.責任護士要對所負責的患者進行全面的護理評估，包括生命體征、身體狀況、心理狀態(tài)、生活自理能力等。收集患者的主觀感受和需求，如疼痛程度、飲食睡眠情況等。3.準備好查房所需的物品，如體溫表、血壓計、聽診器、護理記錄單等。4.組織參與查房的人員進行相關知識的學習，如疾病的最新治療進展、護理要點等，確保大家對查房內容有一定的了解。（二）患者準備1.提前與患者及家屬溝通，解釋護理查房的目的和過程，取得他們的理解和配合。2.協(xié)助患者整理好床單位，保持環(huán)境整潔、安靜。3.讓患者處于舒適的體位，便于進行身體檢查和評估。三、護理查房的流程（一）查房開始1.查房人員按時到達病房，著裝整齊，態(tài)度嚴肅認真。2.由護士長或查房主持人介紹查房的目的和流程，明確各人員的分工。（二）病例匯報1.責任護士按照護理程序的方法，詳細匯報患者的病情。內容包括患者的基本信息、入院診斷、現(xiàn)病史、治療措施、護理問題、護理措施及效果評價等。2.匯報過程中要重點突出，語言簡潔明了，數(shù)據準確可靠。例如，在匯報生命體征時，要具體說明體溫、血壓、心率、呼吸等數(shù)值的變化情況；在匯報護理問題時，要結合患者的實際情況，分析問題產生的原因。（三）護理體檢1.查房人員對患者進行全面的護理體檢，包括生命體征測量、身體各系統(tǒng)的檢查等。檢查過程中要動作輕柔、規(guī)范，注意保護患者的隱私。2.重點檢查與患者疾病相關的部位，如心血管內科患者要重點檢查心臟的聽診、血壓的測量等；呼吸內科患者要檢查肺部的聽診、呼吸運動等。3.檢查過程中要與患者進行良好的溝通，了解患者的主觀感受，如是否有疼痛、不適等癥狀。（四）討論分析1.查房人員根據病例匯報和護理體檢的結果，對患者的病情進行討論分析。分析患者目前存在的護理問題，如潛在的并發(fā)癥、心理問題等，并提出相應的護理措施。2.討論過程中要鼓勵大家積極發(fā)言，分享自己的經驗和見解。對于不同的觀點和意見，要進行充分的交流和討論，達成共識。3.結合患者的具體情況，引用相關的醫(yī)學理論和臨床實踐經驗，對護理措施的合理性和可行性進行評估。例如，在制定預防壓瘡的護理措施時，要考慮患者的皮膚狀況、活動能力等因素。（五）護理計劃制定與調整1.根據討論分析的結果，制定或調整患者的護理計劃。護理計劃要具有針對性、可行性和時效性，明確護理目標、護理措施和責任護士。2.護理目標要具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關聯(lián)、有時限（SMART原則）。例如，對于一位高血壓患者，護理目標可以設定為“在一周內將患者的血壓控制在140/90mmHg以下”。3.護理措施要詳細、具體，包括護理操作的方法、頻率、注意事項等。例如，對于一位長期臥床的患者，護理措施可以包括“每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持皮膚清潔干燥”。（六）知識講解1.由護士長或經驗豐富的護士對相關的專業(yè)知識進行講解，如疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點等。2.講解過程中要結合患者的實際情況，深入淺出，使大家易于理解?？梢赃\用圖片、圖表、案例等形式進行輔助講解，提高學習效果。3.鼓勵大家提問，及時解答大家在學習過程中遇到的問題。（七）查房總結1.由護士長或查房主持人對本次查房進行總結。總結內容包括患者的病情變化、護理問題的解決情況、護理計劃的執(zhí)行情況、查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題和不足之處等。2.對查房過程中表現(xiàn)優(yōu)秀的護士進行表揚，對存在的問題提出改進措施和建議。3.強調護理工作中的重點和注意事項，如患者的安全護理、病情觀察等。四、護理查房記錄要求（一）記錄內容1.基本信息：包括查房時間、地點、查房人員、患者姓名、年齡、診斷等。2.病例匯報：詳細記錄責任護士匯報的患者病情，包括現(xiàn)病史、治療經過、護理問題等。3.護理體檢：記錄查房人員對患者進行護理體檢的結果，包括生命體征、身體各系統(tǒng)的檢查情況等。4.討論分析：記錄查房人員對患者病情的討論分析過程，包括提出的護理問題、護理措施、不同的觀點和意見等。5.護理計劃：記錄制定或調整后的護理計劃，包括護理目標、護理措施、責任護士等。6.知識講解：記錄講解的專業(yè)知識內容，如疾病的相關知識、護理要點等。7.查房總結：記錄護士長或查房主持人對本次查房的總結內容，包括患者病情變化、護理問題解決情況、改進措施等。（二）記錄要求1.記錄要客觀、真實、準確，如實反映查房的過程和內容。不得隨意篡改或編造數(shù)據和信息。2.記錄要及時，在查房結束后及時進行整理和記錄。避免因時間過長而遺忘重要內容。3.記錄要規(guī)范，使用統(tǒng)一的格式和術語。文字表達要清晰、簡潔，語句通順。4.記錄要完整，涵蓋查房的各個環(huán)節(jié)和內容。不得遺漏重要信息。5.記錄完畢后，要有記錄人員的簽名和日期，以明確責任。五、護理查房的質量控制（一）定期評估1.定期對護理查房的質量進行評估，評估內容包括查房的組織安排、病例匯報的質量、護理體檢的準確性、討論分析的深度、護理計劃的合理性等。2.可以采用問卷調查、現(xiàn)場觀察、病例分析等方法進行評估。收集參與查房人員和患者的意見和建議，了解他們對查房的滿意度和改進需求。（二）持續(xù)改進1.根據評估結果，及時發(fā)現(xiàn)護理查房中存在的問題和不足之處，制定相應的改進措施。2.定期組織護理人員進行培訓和學習，提高他們的專業(yè)知識和技能水平，提升查房的質量。3.不斷完善護理查房的流程和規(guī)范，使其更加科學、合理、有效。（三）監(jiān)督管理1.護士長要加強對護理查房的監(jiān)督管理，確保查房按照規(guī)范和流程進行。2.定期檢查護理查房記錄，確保記錄的質量和完整性。對不符合要求的記錄要及時進行糾正和指導。六、護理查房的注意事項（一）尊重患者1.在查房過程中，要尊重患者的人格和隱私，保護患者的合法權益。避免在患者面前討論過于敏感或不適當?shù)脑掝}。2.與患者溝通時要使用文明、禮貌的語言，關心患者的感受，取得患者的信任和配合。（二）團隊協(xié)作1.護理查房是一個團隊協(xié)作的過程，需要醫(yī)護之間、護護之間密切配合。各人員要明確自己的職責，積極參與查房工作。2.要加強溝通與交流，及時分享信息和經驗，共同解決患者的護理問題。（三）安全護理1.在進行護理體檢和操作時，要嚴格遵守操作規(guī)程，確保患者的安全。避免因操作不當而導致患者受傷或發(fā)生并發(fā)癥。2.注意病房的環(huán)境安全，保持地面干燥、整潔，防止患者滑倒。（四）時間管理1.合理安排查房時間，避免過長或過短。一般情況下，一次護理查房的時間控制在1-2小時左右。2.要嚴格按照查房流程進行，確保各項內容都能得到充分的討論和落實。（五）持續(xù)學習1.護理人員要不斷學習新的知識和技能，關注醫(yī)學領域的最新進展。在查房過程中，要積極分享自己的學習成果，促進團隊的共同進步。2.鼓勵護理人員參加學術交流活動和培訓課程，拓寬知識面，提高業(yè)務水平。通過嚴格遵循新內科護理查房操作規(guī)范，認真做好護理查房記錄，并加強質量控制和注意相關事項，可以有效地提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)