2025年公共營養(yǎng)師案例分析技巧試題及答案一、案例背景患者張某，男，45歲，身高175cm，體重88kg，某企業(yè)部門經(jīng)理，因“多飲、多食、體重增加3年，近期空腹血糖異?！本驮\于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。患者自述近3年因工作應(yīng)酬頻繁，常在外就餐，主食以精制白米白面為主，偏好紅燒肉、油炸食品，每日飲啤酒1-2瓶（約500-1000ml），蔬菜攝入少（日均約150g），幾乎無規(guī)律運(yùn)動(dòng)，夜間睡眠質(zhì)量差（每日約5-6小時(shí)）。既往無糖尿病家族史，2年前體檢空腹血糖6.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），未干預(yù)；1周前社區(qū)篩查空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（目標(biāo)值<7%），甘油三酯（TG）2.5mmol/L（正常<1.7mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L（正常>1.04mmol/L），腰圍98cm（男性正常<90cm），血壓135/85mmHg（正常<120/80mmHg）。目前未服用降糖藥，自述偶有乏力、視物模糊，無酮癥酸中毒表現(xiàn)。二、案例分析試題1.請(qǐng)結(jié)合患者基本信息，完成營養(yǎng)狀況綜合評(píng)估（需包含體格指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、飲食與生活方式分析）。2.根據(jù)NCP（營養(yǎng)護(hù)理程序）標(biāo)準(zhǔn)，列出患者主要的營養(yǎng)相關(guān)診斷（需注明診斷依據(jù)）。3.針對(duì)患者當(dāng)前狀況，設(shè)計(jì)3個(gè)月營養(yǎng)干預(yù)方案（需包含飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及生活方式干預(yù)的具體措施）。4.若患者3個(gè)月后復(fù)查：體重82kg，腰圍92cm，空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，HbA1c7.2%，TG2.1mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，請(qǐng)分析干預(yù)效果并提出下一步調(diào)整建議。5.作為公共營養(yǎng)師，需對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教，列出需重點(diǎn)講解的內(nèi)容（需結(jié)合患者認(rèn)知水平與實(shí)際需求）。三、試題答案1.營養(yǎng)狀況綜合評(píng)估（1）體格指標(biāo)評(píng)估：-BMI計(jì)算：體重（kg）/身高（m）2=88/（1.75）2≈28.7kg/m2（正常18.5-23.9，24-27.9為超重，≥28為肥胖），屬于肥胖。-腰圍：98cm（男性≥90cm為中心性肥胖），提示中心性肥胖，增加糖尿病、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估：-血糖：空腹8.5mmol/L（≥7.0可診斷糖尿?。?，餐后2小時(shí)12.3mmol/L（≥11.1可診斷），HbA1c7.8%（反映近2-3個(gè)月平均血糖，≥6.5%為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），符合2型糖尿病診斷（WHO1999標(biāo)準(zhǔn)）。-血脂：TG2.5mmol/L（升高），HDL-C0.9mmol/L（降低），提示脂代謝紊亂，與肥胖、高能量飲食相關(guān)。-血壓：135/85mmHg（正常高值），需警惕高血壓進(jìn)展。（3）飲食與生活方式分析：-能量攝入：根據(jù)患者輕體力勞動(dòng)（辦公室工作為主），男性每日推薦能量為2250kcal（按25kcal/kg理想體重計(jì)算，理想體重=175-105=70kg，70×25=1750kcal；但患者實(shí)際體重88kg，需結(jié)合肥胖情況調(diào)整，目標(biāo)為減少5-10%體重，建議每日1500-1700kcal）。經(jīng)24小時(shí)回顧法調(diào)查，患者實(shí)際飲食：早餐（2兩白饅頭+1個(gè)煎蛋+200ml全脂牛奶）約450kcal；午餐（米飯200g生重+紅燒肉150g+清炒白菜200g+啤酒300ml）約800kcal；晚餐（面條150g生重+炸雞塊100g+涼拌黃瓜100g+啤酒200ml）約650kcal；加餐（花生50g）約280kcal；總能量約2180kcal，顯著高于目標(biāo)需求，且脂肪供能比（紅燒肉、油炸食品、啤酒）約35%（正常20-30%），碳水化合物供能比約55%（但精制糖比例高），蛋白質(zhì)供能比約15%（優(yōu)質(zhì)蛋白僅占40%，不足）。-膳食結(jié)構(gòu)：蔬菜攝入僅150g/日（推薦300-500g），膳食纖維不足（約12g/日，推薦25-30g）；水果幾乎無攝入；全谷物、雜豆缺失（主食全為精制米面）；優(yōu)質(zhì)蛋白來源少（以紅肉、雞蛋為主，魚類、豆制品缺乏）。-生活方式：酒精攝入（啤酒500-1000ml/日≈15-30g酒精），增加肝臟負(fù)擔(dān)及能量攝入；缺乏運(yùn)動(dòng)（日均步數(shù)約3000步，無規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)）；睡眠不足（影響胰島素敏感性）。2.營養(yǎng)相關(guān)診斷（NCP標(biāo)準(zhǔn)）（1）能量攝入過多（與過量主食、高脂飲食及酒精攝入相關(guān)）：依據(jù)患者實(shí)際能量攝入2180kcal/日，高于目標(biāo)需求1500-1700kcal，且BMI28.7（肥胖）、腰圍98cm（中心性肥胖）。（2）營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏（與未接受系統(tǒng)營養(yǎng)教育有關(guān)）：依據(jù)患者自述“不知曉精制主食與全谷物區(qū)別”“認(rèn)為蔬菜僅指綠葉菜”“未意識(shí)到酒精的能量貢獻(xiàn)”。（3）脂類攝入不合理（與高飽和脂肪、反式脂肪攝入相關(guān)）：依據(jù)飲食中紅燒肉（飽和脂肪）、油炸食品（反式脂肪）占比高，TG2.5mmol/L（升高）、HDL-C0.9mmol/L（降低）。（4）膳食纖維攝入不足（與蔬菜、全谷物攝入不足相關(guān)）：依據(jù)蔬菜僅150g/日、無全谷物，膳食纖維約12g/日（低于推薦量）。3.3個(gè)月營養(yǎng)干預(yù)方案（1）飲食調(diào)整：-能量控制：目標(biāo)每日1500-1600kcal（逐步減少，避免驟降導(dǎo)致不適），分配為碳水化合物50-55%（約200-220g，其中全谷物/雜豆占1/3）、蛋白質(zhì)15-20%（約60-70g，優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%）、脂肪25-30%（約40-50g，飽和脂肪<10%，反式脂肪<1%）。-主食替換：將精制米面（白饅頭、米飯、面條）替換為雜糧飯（大米+燕麥+糙米=2:1:1）、全麥面包（無添加糖），每餐主食生重控制在50-75g（早餐1兩，午晚餐各1.5兩），避免粥類（升糖快）。-優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充：每日增加魚類（100g，如鱸魚、鯽魚）、豆制品（50g豆腐或20g黃豆），減少紅肉（豬肉、牛肉）至50g/日，雞蛋1個(gè)/日（不棄蛋黃），牛奶改為低脂或脫脂（200ml/日）。-蔬菜與水果：蔬菜增至400g/日（綠葉菜200g+十字花科100g+菌菇類100g），餐餐有蔬菜（如早餐增加涼拌菠菜50g，午餐清炒西藍(lán)花100g）；水果選擇低GI（如蘋果、梨），每日100-150g（兩餐間食用，避免餐后立即吃）。-烹飪方式：禁用油炸、紅燒（改用清蒸、水煮、涼拌），烹調(diào)油控制在20g/日（橄欖油/菜籽油為主），鹽<5g/日（避免醬油、腌菜），啤酒改為無酒精飲料（如淡茶、無糖豆?jié){）。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：-有氧運(yùn)動(dòng)：每周5天，每次30-40分鐘（如快走4-5km/h、游泳、騎自行車），運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在（220-年齡）×60-70%=（220-45）×0.6=105-122次/分（以微喘、可對(duì)話為宜）。-抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3天（如啞鈴、彈力帶），每次15-20分鐘（針對(duì)大肌群，如深蹲、俯臥撐），增強(qiáng)肌肉量以提高基礎(chǔ)代謝。-生活習(xí)慣：餐后30分鐘避免久坐（每小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），每日步數(shù)增至8000-10000步（可佩戴計(jì)步器監(jiān)測(cè)）。（3）血糖監(jiān)測(cè)與藥物干預(yù)：-自我監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（至少3天/周），記錄飲食、運(yùn)動(dòng)與血糖的關(guān)系（如發(fā)現(xiàn)餐后血糖高，調(diào)整下一餐主食量或增加運(yùn)動(dòng)量）。-就醫(yī)隨訪：每2周復(fù)診1次，若空腹血糖持續(xù)>7.8mmol/L或餐后>11.1mmol/L，建議內(nèi)分泌科就診，考慮起始二甲雙胍（0.5gbid）。（4）生活方式干預(yù)：-睡眠管理：22:30前入睡，保證7-8小時(shí)睡眠（可通過睡前30分鐘閱讀、避免手機(jī)藍(lán)光輔助）。-飲酒控制：完全戒酒（啤酒能量約32kcal/100ml，500ml啤酒≈160kcal，且酒精抑制肝糖輸出，可能誘發(fā)夜間低血糖）。4.干預(yù)效果分析與下一步建議（1）效果分析：-體重與腰圍：體重下降6kg（減重6.8%），腰圍減少6cm（中心性肥胖改善），提示能量負(fù)平衡（每日約300-500kcal缺口）有效。-血糖：空腹血糖從8.5→7.1mmol/L（接近目標(biāo)<7.0），餐后2小時(shí)從12.3→9.5mmol/L（仍高于目標(biāo)<8.0），HbA1c從7.8→7.2%（接近目標(biāo)<7%），說明飲食控制與運(yùn)動(dòng)對(duì)空腹血糖改善顯著，但餐后血糖仍需強(qiáng)化。-血脂：TG從2.5→2.1mmol/L（下降16%），HDL-C從0.9→1.0mmol/L（升高11%），提示脂類攝入調(diào)整（減少飽和脂肪、增加不飽和脂肪）有效，但仍需繼續(xù)優(yōu)化。（2）下一步建議：-餐后血糖管理：細(xì)化碳水化合物分配（如將午餐主食從1.5兩減至1.2兩，增加蔬菜50g），選擇低GI主食（如蕎麥面替代普通面條），餐后30分鐘進(jìn)行10分鐘快走（如從辦公室步行至地鐵站）。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整：將有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長至45分鐘/次（如快走改為慢跑，心率提升至120-130次/分），增加抗阻運(yùn)動(dòng)頻率至3次/周（如加入平板支撐、臀橋），進(jìn)一步增加肌肉量。-飲食精細(xì)化：增加膳食纖維攝入（如早餐添加奇亞籽5g，午餐增加魔芋絲100g），將水果調(diào)整為草莓、櫻桃（GI更低），避免香蕉、葡萄（GI較高）。-睡眠與壓力管理：若仍存在睡眠問題（如入睡困難），建議就診睡眠門診（排除睡眠呼吸暫停綜合征，肥胖患者高發(fā)），必要時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT-I）。5.營養(yǎng)宣教重點(diǎn)（1）糖尿病飲食核心原則：-“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”：解釋每日總能量需根據(jù)體重、活動(dòng)量計(jì)算，避免“只控制主食，不控制油脂”的誤區(qū)（如患者之前認(rèn)為“不吃米飯就不會(huì)升糖”，但忽略了紅燒肉的脂肪供能）。-“定時(shí)定量進(jìn)餐”：強(qiáng)調(diào)三餐時(shí)間固定（如7:30、12:00、18:00），避免漏餐或加餐過量（如花生等高熱量零食替換為原味堅(jiān)果10g/日）。（2）食物選擇技巧：-主食“粗細(xì)搭配”：演示如何用雜糧飯?zhí)娲酌罪垼ㄈ?份大米+0.5份燕麥+0.5份糙米），解釋全谷物的膳食纖維如何延緩葡萄糖吸收。-“優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先”：對(duì)比紅肉（豬肉）與白肉（魚肉）的脂肪類型（飽和脂肪vs不飽和脂肪），推薦每周吃2-3次魚（如清蒸鱸魚的做法）。-“低GI食物識(shí)別”：用食物GI表舉例（如蘋果GI36，西瓜GI72），說明“低GI≠無糖”（如牛奶GI27，但含乳糖，需控制量）。（3）運(yùn)動(dòng)與血糖的關(guān)系：-運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)降血糖效果最佳（避免空腹運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖），演示如何用血糖儀驗(yàn)證（如餐后2小時(shí)血糖高，運(yùn)動(dòng)30分鐘后復(fù)測(cè)）。-運(yùn)動(dòng)安全：提醒攜帶糖果/餅干（防低血糖），穿寬松鞋襪（防足部損傷），若出現(xiàn)頭暈、出冷汗立即停止運(yùn)動(dòng)并補(bǔ)充糖分。（4）長期管理的重要性：-血糖波動(dòng)的危害：解釋高血糖如何損傷血管（如視物模糊可能與視網(wǎng)膜病變?cè)缙谙嚓P(guān)），強(qiáng)調(diào)HbA1c每降低1%可減少21%的糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。-家