泌尿、男生殖系腫瘤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

齊雋泌尿系

膀胱癌:最常見腎腫瘤：腎癌、腎母細胞瘤、腎盂癌男生殖系

前列腺癌、睪丸癌、陰莖癌

概述1998——2000年上海市男性十大惡性腫瘤中泌尿系統(tǒng)腫瘤位次—————————————————————

1998年1999年2000年—————————————————————

前列腺癌

第9位第9位第7位

膀胱癌

第7位第7位第8位

腎癌

未進入未進入第10位

目的規(guī)定理解泌尿、男生殖系腫瘤的概況掌握腎癌、腎盂癌、膀胱腫瘤的臨床體現(xiàn)、診療和治療原則掌握前列腺癌的診治原則熟悉陰莖、睪丸腫瘤的診治原則腎腫瘤Renaltumor腎腫瘤概述良性與惡性：多數(shù)惡性，腎癌占85％細胞來源：上皮（腎癌）腎小管（腎癌）移形上皮（腎盂癌）間質(zhì)（肉瘤）腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤：嬰幼兒最常見腎癌RenalCellCarcinoma,RCC概述（一）占全身惡性腫瘤的2％-3％全球每年以1.5–5.9%增加發(fā)病年紀：50-60歲男:女＝2:1（1.5-3.1/1）全球預(yù)期死亡從1985年的54,000增至2000年的102,000多數(shù)單側(cè)，雙側(cè)1-2％腎癌發(fā)病率的增多因素：重要系影像學(xué)檢查手段的提高，如B超和CT25–40%臨床上偶然發(fā)現(xiàn)25–30%的病人就診時已有轉(zhuǎn)移，中位生存期10個月生存與臨床分期親密有關(guān)，局限性腎癌的5年生存率為50–90%，轉(zhuǎn)移性腎癌降至0–13%尚無公認的腎癌的危險因素某些流行病學(xué)資料顯示，吸煙、肥胖、接觸某些重金屬（如鎘）可能容易罹患RCC概述（二）腎癌病理組織學(xué)來源：腎小管上皮細胞無組織學(xué)包膜，可有假包膜典型切面呈均勻黃色或棕色較大腫瘤多數(shù)伴囊性出血、壞死透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌分級★以往慣用的是1982年Fuhrman四級分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級分類原則，（將Fuhrman分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）腎癌病理轉(zhuǎn)移途徑

局部擴散腎外：假包膜、腎包膜、腎周筋膜腎內(nèi)：癌栓沿腎靜脈→下腔靜脈→右心房淋巴轉(zhuǎn)移:

先累及腎蒂淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移:

肺、腦、骨、肝

腎癌分期1968年的Robson分期1987年國際抗癌協(xié)會提出的TNM分期Robson分期I期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)II期：腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周邊脂肪，但局限在腎周邊筋膜以內(nèi)，腎靜脈和局部淋巴結(jié)無浸潤III期：IIIa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈IIIb期區(qū)域淋巴結(jié)受累IIIc期同時累及腎靜脈，下腔靜脈，淋巴結(jié)IV期：遠處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器IVa期中瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官IVb期腫瘤遠處轉(zhuǎn)移

缺點是II、III期的預(yù)后沒有明顯差別，而TNM分期將靜脈和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開，這對判斷須后和制訂治療方案更趨合理TNM分期T1：腫瘤最大徑≤7cm，局限在腎內(nèi)T1a：腫瘤最大徑≤4cm局限性T1b：腫瘤最大徑≤7cmLocalizedT2：腫瘤最大徑＞7cm，局限在腎內(nèi)T3：腫瘤侵犯大血管，腎上腺和腎周邊組織T3a：侵犯腎周邊脂肪組織或腎上腺進展性T3b：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈AdvancedT3c：腫瘤侵犯上腔靜脈T4：侵犯腎周邊筋膜以外N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：單個，單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cm。N2：多個局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個淋巴結(jié)最大徑2～5cmN3：局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超出5cmM0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：遠處轉(zhuǎn)移Robson分期與1997年分期生存率對比N=675例。成果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后鑒定缺少精確性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期★無癥狀腎癌占33%，國外約50%★腎臟體現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊★副瘤綜合征：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功效異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常、精索靜脈曲張★轉(zhuǎn)移體現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎癌的臨床體現(xiàn)腎癌臨床體現(xiàn)局部體現(xiàn)：三大癥狀血尿Hematuria(in50-60%pt)-Mostcommonpresentation間歇性無痛性肉眼血尿（提示已侵犯腎盞、腎盂）腰痛Flankpain(in40%pt)普通體現(xiàn)為鈍痛，絞痛少見（腎包膜牽拉，侵犯鄰近器官或腰肌）腫塊PalpableAbdominalRenalMass(in30-40%pt)光滑質(zhì)硬無壓痛、隨呼吸運動腎癌臨床體現(xiàn)三聯(lián)征齊全患者約占10%，已屬晚期病例，存活率很低常見癥狀為腰痛和血尿，腹部腫物較少見超聲檢查等醫(yī)學(xué)影像學(xué)普及，近半數(shù)病人體檢偶然發(fā)現(xiàn)，沒有任何癥狀診斷★臨床體現(xiàn)多變，沒有特異性★臨床診療依靠影像學(xué)檢查★實驗室檢查重要作為對患者術(shù)前普通狀況以及預(yù)后鑒定的評價指標★確診依靠病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查項目★腹部超聲波檢查X線：胸部、腹部平片、IVU腹部CT平掃和增強掃描、CTA、螺旋CT磁共振、MRA同位素核素掃描PetCT掃描腎血管造影（不推薦）★腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的重要根據(jù)B超★最慣用、無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查辦法，已常規(guī)用于健康檢查★低回聲腫塊★可發(fā)現(xiàn)1cm以上的實質(zhì)性占位★無癥狀腎癌已占住院腎癌病人的1/2左右★適宜條件下的健康體檢對于早期發(fā)現(xiàn)腎癌有主動意義，能夠提高生存率

KUB+IVP腎影增大、腎盂腎盞受壓不能發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)較小的未引發(fā)腎盂腎盞變形的腫瘤隨著CT及MRI問世，排泄性尿路造影居次要位置KUB+IVP：左腎下方見巨大卵圓形占位病灶，中下極腎盞破壞，部分有受壓推移體現(xiàn)，左腎盂及輸尿管上段受壓推移向上移位。CT★最重要的診療辦法★可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)0.5cm以上的病變★平掃CT值30-50Hu，有增強現(xiàn)象★敏感性為94%★缺點：造影劑過敏CT：左腎實質(zhì)內(nèi)可見一大小約10×9×10cm腫塊，重要位于中下部，平掃較正常腎實質(zhì)密度低，且密度不均，增強掃描后可見腫塊明顯不均勻強化，中央較多不強化的壞死液化區(qū)MRI★無創(chuàng)、無放射線★能進行橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描★最大優(yōu)點是發(fā)現(xiàn)腎血管內(nèi)癌栓★MRA血管重建★缺點：金屬的影響選擇性腎動脈造影（DSA）★可顯示新生血管、動靜脈瘺以及腎靜脈和腔靜脈病變★造影劑池樣聚集、腎包膜血管增多是腎癌的標志★Campbell’sUrology.8th中指出20%-25%的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有某些病例在CT增強掃描中有腫瘤強化現(xiàn)象，認為腎血管造影在診療腎腫瘤的價值有限。為有創(chuàng)檢查，有某些并發(fā)癥發(fā)生率★現(xiàn)在慣用于較大的或手術(shù)困難的腎癌，術(shù)邁進行造影和動脈栓塞，能夠減少手術(shù)出血量★難以切除的晚期腎癌，動脈栓塞加入化療藥品能夠作為姑息療法右腎下極腎癌DSA腫瘤供血豐富，染色明顯經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿阻塞腎動脈后造影，腎分枝動脈完全被栓塞穿刺活檢作為常規(guī)檢查？不推薦★重要由于CT和MRI診療腎腫瘤的精確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診療中針吸活檢存在的重要問題：★假陰性率高達15%★假陽性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，涉及出血、感染、動靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002腎癌鑒別診療腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma(AML)即錯構(gòu)瘤，女性多見、有雙側(cè)傾向因內(nèi)部含脂肪，超聲體現(xiàn)為中強回聲，CT為極低負值錯構(gòu)瘤普通為良性病變，沒有侵襲和轉(zhuǎn)移普通可等待觀察腎癌鑒別診療腎囊腫RenalCyst良性病變鑒別腎囊性腫物重要依靠超聲掃描CT體現(xiàn)為均一的水樣密度病變，邊沿光滑銳利，無鈣化，注射造影劑增強掃描無強化腎癌鑒別診療遺傳性腎癌：①VHL綜合征（VonHippel–LindauDisease）②遺傳性乳頭狀腎癌（FamilialPapillaryRenalCellCarcinoma）③遺傳性平滑肌瘤病腎癌④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合征遺傳性腎癌的診療診療要點：①中、青年居多，有/無家族史②腎腫瘤常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上含有腎癌的特點③有遺傳性腎癌綜合征的其它體現(xiàn)④檢測證明對應(yīng)的染色體和基因異常治療基本原則：根據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查成果進行臨床分期評價★根據(jù)臨床分期初步制訂治療原則★根據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查擬定的侵襲范疇，進行病理分期評價★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期成果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌（臨床I-II期）的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療辦法根治性腎切除手術(shù)RadicalNephrectomy其它手術(shù)方式手術(shù)方式：保存腎單位Nephron-SparingSurgery腹腔鏡LaparoscopicSurgery根治性腎切除術(shù)切除范疇示意圖美國腎癌患者5年生存率的變化1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的原則術(shù)式。2001年統(tǒng)計成果顯示美國腎癌患者5年生存率提高重要歸功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-1623保存腎單位手術(shù)（NSS）

（腎部分切除術(shù)或腎腫瘤剜除術(shù)）適應(yīng)癥絕對：孤立腎腎癌、雙腎腎癌、腎功不全相對：對側(cè)腎臟存在良性疾病可能造成腎功效惡化，如結(jié)石、腎炎、高血壓、糖尿病腎病可選擇：單發(fā)、位于周邊、腫瘤直徑≤4cmNSS腎實質(zhì)切除范疇?wèi)?yīng)距腫瘤邊沿0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌術(shù)中切緣組織冰凍病理檢查不必常規(guī)進行局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)JUrol,2003，169,2076–2083Pantuck等報道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評價N分期，根據(jù)病理檢查成果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學(xué)差別（P=0.42）★

臨床分期Ⅰ或Ⅱ期

★

腫瘤位于腎中、下部分★

大小＜8cm★

術(shù)前CT顯示腎上腺正常保存同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件腹腔鏡或手助腹腔鏡療效相稱手術(shù)并發(fā)癥及死亡率低切口及瘢痕小、恢復(fù)快住院時間短學(xué)習(xí)曲線長器械規(guī)定手術(shù)時間和費用可能增加腎癌治療★放射治療：不敏感★化學(xué)治療：效果差Chemotherapeuticagents:Vinblastine,Floxuridine★免疫治療：重要用于轉(zhuǎn)移癌ModifiersofBiologicResponse:Interferon,InterleukinIFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/次，im或H，Tiw×12周國內(nèi)尚無能達成治療劑量的IL-2商品微創(chuàng)治療★射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處在臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平的研究成果，遠期療效尚不能擬定，應(yīng)嚴格按適應(yīng)證謹慎選擇★不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★如進行這類治療需向患者闡明小結(jié)：局限性腎癌的治療原則★根治性外科手術(shù)是局限性腎癌治療首選的金原則★不推薦行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)★不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案★不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動脈栓塞★pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療★pT1b~T2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療局部進展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★根治性腎切除術(shù)為局部進展性腎癌首選治療辦法★對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，對比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★對臨床分期為T3bN0M0、行為狀態(tài)良好的患者可行腔靜脈瘤栓取出術(shù)★不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)局部進展性腎癌術(shù)后輔助治療★尚無抱負聯(lián)合治療方案★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療有關(guān)的多中心、隨機對照研究正在進行中，尚無定論★對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率瘤苗輔助根治性腎切除

治療局限性腎癌隨機對照研究術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗能夠延長T3期腎細胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進一步證明。必須嚴格恪守國家醫(yī)藥管理局對新藥臨床實驗治療的準入制度轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★晚期腎癌尚無原則治療方案★外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證明切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效★推薦對孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶能夠考慮手術(shù)切除★由于腎腫瘤引發(fā)的癥狀嚴重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞、姑息性放療AntiVEGFR-2OneofthecharacteristicofkidneycancerisOut-of-controlgrowthofbloodvessels.Sunitinib(Sutent?)–approvedbytheFDAtotreatmetastatickidneycancerinJan2006viainhibitionofproteinsthatpromotethegrowthoftumorbloodvessels.Sorafenib(Nexavar?)–approvedbytheFDAin2005–forsecond-linetreatmentofpatientspreviouslytreatedwithbiologicaltherapy.Sunitinib(舒坦)

StudyResultsMediantimetodiseaseprogressionwas11months,comparedwith5monthsforthosetreatedwithIFN.Tumorsshrankbyatleasthalfin31percentofpatientswhoreceivedsunitinibcomparedwith6percentofthosewhoreceivedIFN.AmericanSocietyofClinicalOncologyannualmeetingAtlanta,Georgia,June4,2006.腎癌預(yù)后（Prognosis）的影響因素★最重要因素是病理分期★另首先涉及組織學(xué)類型，乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預(yù)后好于透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細胞癌差★其它：組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中與否有組織壞死等因素有關(guān)影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素影響因素標準評分標準評分血沉＞70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫酶＞280U/L2≤280U/L0中性粒細胞計數(shù)＜6000/μL1≥6000/μL0血紅蛋白＜100g/L1≥100g/L0孤立的肺以外的轉(zhuǎn)移有1無0骨轉(zhuǎn)移有1無0低危(評分=0)中危(評分=1-3)高危(評分>4)JUrol155:19-25,1996危險因素對轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的影響遺傳性腎癌的治療VHL綜合征腎癌治療原則★腎腫瘤直徑＜3cm的觀察等待★當(dāng)最大腫瘤直徑≥3cm考慮手術(shù)治療★首選NSS，涉及腫瘤剜除術(shù)典型病例（一）男性，58歲無痛性肉眼血尿二次B超發(fā)現(xiàn)右腎中上部實質(zhì)性低回聲6cm占位CT平掃占位累及腎周脂肪，48Hu，增強后89Hu，未發(fā)現(xiàn)腫大LN胸片（－），肝臟B超（－）臨床分期T3N0M0腎癌根治性切除典型病例（二）男性，51歲健康體檢中B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)孤立腎，腎下部實質(zhì)性低回聲2cm占位CT平掃證明占位局限于腎內(nèi)，注射造影劑后CT值有增強，未發(fā)現(xiàn)腫大LN胸片（－），肝臟B超（－）臨床分期T1N0M0保存腎單位手術(shù)Summary1ThemajorityofRCCarediagnosedbyabdominalultrasound.ClinicalsymptomsofRCC,suchashaematuria,palpabletumorandflankpain,arebecominglessfrequentAstandardradiologicalprocedureisCTscanwithandwithoutcontrastmedium.Itdemonstratesprimarytumorextensionandprovidesinformationonvenousinvolvementandmetastaticspreadtolocalregionallymphnodes,adrenals,andthecontrolateralkidneyortotheliver,thefunctionandmorphologyofthekidneyOnlyradicalsurgeryoffersareasonablechanceofcuringthediseaseSummary2Thechancesofcurebysurgerymoststronglydependonthestag