一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，45歲，因“左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛3天，伴惡心、嘔吐1次”于2025年3月10日入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之間；有高血壓病史3年，口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-145/85-95mmHg?；颊哂形鼰熓?0年，每日吸煙10-15支。（二）發(fā)病過(guò)程患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，呈隱痛，無(wú)放射痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍有緩解。1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)嘔血及咖啡樣物。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)較差，食欲下降，睡眠質(zhì)量受疼痛影響，大小便基本正常，近3天體重?zé)o明顯變化。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。左側(cè)腰腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢無(wú)水腫，皮膚溫度正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原4.2g/L，D-二聚體3.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。腎功能：血肌酐135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L），尿酸450μmol/L。血糖：空腹血糖8.2mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部超聲提示左腎體積增大，大小約12.5cm×6.5cm，左腎靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，血流信號(hào)消失。腹部CT血管造影（CTA）示左腎靜脈主干及分支內(nèi)血栓形成，左腎淤血腫脹。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為左腎靜脈血栓形成、2型糖尿病、高血壓病2級(jí)（中危）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與腎靜脈血栓形成導(dǎo)致腎臟淤血、腫脹有關(guān)患者入院時(shí)主訴左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）為7分，疼痛影響睡眠。（二）潛在并發(fā)癥：出血患者將接受抗凝治療，抗凝藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。（三）潛在并發(fā)癥：肺栓塞腎靜脈血栓脫落可能隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等。（四）焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者對(duì)腎靜脈血栓形成疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心治療效果及恢復(fù)情況，表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁、入睡困難。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)患者入院時(shí)對(duì)腎靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)知之甚少，不知道如何配合治療和護(hù)理，也不清楚如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（六）血糖、血壓控制不佳：與疾病應(yīng)激、治療藥物影響有關(guān)患者入院時(shí)空腹血糖8.2mmol/L，血壓140/90mmHg，未達(dá)到理想控制水平。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善。（二）預(yù)防出血并發(fā)癥計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者有無(wú)出血征象，如皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血，有無(wú)嘔血、黑便、血尿等；定期監(jiān)測(cè)凝血功能；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗凝藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，輕微出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（三）預(yù)防肺栓塞并發(fā)癥計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征變化，有無(wú)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀；指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)及按摩患側(cè)肢體；遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大及脫落。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)肺栓塞發(fā)生。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說(shuō)，給予心理安慰和支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕患者的擔(dān)憂；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂(lè)等。目標(biāo)：入院5天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（五）知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹腎靜脈血栓形成的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)；定期評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，掌握自我監(jiān)測(cè)的方法。（六）血糖、血壓控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物劑量；指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高鹽食物；適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如床上肢體活動(dòng)等。目標(biāo)：住院期間患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛的程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用VAS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時(shí)VAS評(píng)分降至5分，之后根據(jù)疼痛情況，遵醫(yī)囑每6-8小時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如患側(cè)臥位，減輕腎臟牽拉引起的疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（二）預(yù)防出血并發(fā)癥護(hù)理病情觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血，鼻腔有無(wú)出血，觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)及量，大便顏色及性狀，尿液顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。凝血功能監(jiān)測(cè)：入院后每日監(jiān)測(cè)凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量?？鼓幬镒o(hù)理：患者入院后第2天開始遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日2次，用藥期間嚴(yán)格掌握注射部位、劑量和時(shí)間，注射部位選擇腹部臍周皮下，避開皮膚破損處及瘢痕組織，注射后按壓針眼5-10分鐘，防止出血。用藥3天后改為華法林鈉片2.5mg口服，每日1次，密切觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等。（三）預(yù)防肺栓塞并發(fā)癥護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次，如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、心率加快、血氧飽和度下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、翻身動(dòng)作過(guò)大及按摩左腰腹部，防止血栓脫落。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)。癥狀觀察：密切觀察患者有無(wú)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安等肺栓塞癥狀，如有異常立即通知醫(yī)生，并配合搶救。（四）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，傾聽患者的內(nèi)心感受和擔(dān)憂，給予鼓勵(lì)和安慰，向患者解釋疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。信息支持：向患者介紹同病房康復(fù)較好的患者，讓其分享治療經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮感。發(fā)放腎靜脈血栓形成的健康教育手冊(cè)，讓患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、頸部及面部肌肉，每次20分鐘，每日2次，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠。（五）知識(shí)宣教疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腎靜脈血栓形成的病因，如血液高凝狀態(tài)、血管損傷、血流緩慢等，說(shuō)明患者糖尿病、高血壓、吸煙等是誘發(fā)因素。治療知識(shí)宣教：介紹抗凝治療的重要性、常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者需遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。護(hù)理要點(diǎn)宣教：指導(dǎo)患者臥床休息的重要性及正確的活動(dòng)方法，告知患者飲食應(yīng)清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢，防止腹壓增高導(dǎo)致血栓脫落。預(yù)防復(fù)發(fā)宣教：強(qiáng)調(diào)控制血糖、血壓的重要性，指導(dǎo)患者戒煙，避免久坐久站，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查凝血功能、肝腎功能及影像學(xué)檢查。（六）血糖、血壓控制護(hù)理監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，每日監(jiān)測(cè)血壓3次，分別為晨起、中午及睡前，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)反饋給醫(yī)生。飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，控制總熱量攝入，每日碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%，減少高糖、高鹽、高脂肪食物攝入，戒煙限酒。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、肢體活動(dòng)等，待病情允許后逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、緩慢行走等，避免過(guò)度勞累。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物，患者入院后將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85g，每日2次，硝苯地平控釋片劑量不變，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、頭暈、下肢水腫等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)VAS評(píng)分為7分，經(jīng)過(guò)止痛治療和護(hù)理后，入院第1天下午VAS評(píng)分降至5分，入院第2天降至3分，入院第3天降至2分，疼痛癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間由入院時(shí)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)。（二）出血并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，僅在使用低分子肝素鈉注射液第3天時(shí)，腹部注射部位出現(xiàn)1個(gè)直徑約1cm的瘀斑，及時(shí)更換注射部位后瘀斑逐漸吸收。凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及INR均在正常范圍內(nèi)，華法林鈉片治療期間INR維持在2.0-3.0之間。（三）肺栓塞并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸急促、胸痛、咯血等肺栓塞癥狀，血氧飽和度始終維持在95%以上，順利度過(guò)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)期。（四）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理和健康宣教，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分由入院時(shí)的20分降至12分，入院第5天降至8分，患者能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)出院前通過(guò)提問(wèn)和復(fù)述的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，患者及家屬能正確復(fù)述腎靜脈血栓形成的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，掌握自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓及出血征象的方法，知識(shí)掌握率達(dá)到90%以上。（六）血糖、血壓控制效果評(píng)價(jià)住院期間患者空腹血糖逐漸下降，入院第3天降至7.0mmol/L以下，三餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L之間；血壓逐漸降至130/80mmHg以下，且波動(dòng)較小，血糖、血壓控制效果良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)藥物與非藥物相結(jié)合的方法，迅速緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。抗凝藥物使用規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，有效預(yù)防了出血并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理到位，與患者溝通充分，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)，減輕了患者的焦慮情緒。健康宣教內(nèi)容全面、方式多樣，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度較高，為出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在預(yù)防血栓脫落方面，雖然采取了臥床休息等措施，但對(duì)患者床上活動(dòng)的指導(dǎo)不夠具體，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不自主的翻身動(dòng)作過(guò)大。血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄不夠詳細(xì)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏記或記錄不及時(shí)的情況，影響了對(duì)病情變化的及時(shí)判斷。與患者家屬的溝通不夠充分，家屬對(duì)患者的護(hù)理配合度