一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，48歲，已婚，建筑工人，于2024年5月12日因“左股骨中段骨折”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術史。吸煙史20年，每日吸煙10-15支，少量飲酒史。（二）病情描述患者于入院前3小時在工地作業(yè)時，不慎從3米高處墜落，左側大腿先著地，當即出現左側大腿劇烈疼痛、腫脹、畸形，活動受限，無法站立及行走。受傷后無昏迷、嘔吐、胸悶、呼吸困難等癥狀，被工友緊急送至我院急診就診。急診行X線檢查提示左股骨中段骨折，為進一步治療收入我科。入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，查體合作。左側大腿腫脹明顯，可見皮下瘀斑，中段有明顯壓痛、畸形，可觸及骨擦感及異常活動，左下肢末梢血運良好，感覺及運動功能基本正常。（三）檢查數據生命體征：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數4.7×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。影像學檢查：左股骨正側位X線片示左股骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：通氣功能正常，無明顯通氣障礙。（四）麻醉方式選擇評估患者左股骨中段骨折需行切開復位內固定術，術前麻醉醫(yī)師對患者進行評估?；颊逜SA分級為Ⅱ級（因有長期吸煙史），無神經阻滯麻醉禁忌證（如穿刺部位感染、凝血功能障礙、神經系統疾病等）。綜合考慮手術部位、患者身體狀況及神經阻滯麻醉的優(yōu)勢（對全身影響小、術后鎮(zhèn)痛效果好等），決定采用左側腰叢-坐骨神經阻滯麻醉。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與左股骨骨折及手術創(chuàng)傷有關?；颊呷朐簳r左側大腿疼痛劇烈，視覺模擬評分（VAS）為8分，活動后疼痛加劇。（二）焦慮與對手術效果及預后不確定、對神經阻滯麻醉不了解有關?；颊呷朐汉箢l繁向醫(yī)護人員詢問手術風險、麻醉過程及術后恢復情況，夜間入睡困難。（三）潛在并發(fā)癥：神經損傷與神經阻滯麻醉穿刺操作有關。神經阻滯麻醉過程中，穿刺針可能會對神經造成直接損傷，或因局部血腫、藥物刺激等導致神經損傷。（四）潛在并發(fā)癥：局麻藥毒性反應與局麻藥用量過大、誤入血管等有關。局麻藥進入血液循環(huán)后，若血藥濃度過高，可引起中樞神經系統和心血管系統毒性反應。（五）潛在并發(fā)癥：穿刺部位血腫或感染與穿刺過程中損傷血管、穿刺部位消毒不嚴格有關。穿刺時損傷血管可導致局部血腫形成；消毒不徹底則可能引發(fā)感染。（六）肢體活動障礙與骨折固定、疼痛及術后臥床有關?；颊咭蜃蠊晒枪钦?，左下肢需制動，無法正?；顒?。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用綜合鎮(zhèn)痛措施，包括術前疼痛評估、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物、非藥物鎮(zhèn)痛方法（如舒適體位、心理疏導等）。目標：入院后24小時內，患者疼痛VAS評分降至4分以下；術后48小時內，疼痛VAS評分維持在3分以下。（二）焦慮護理計劃與目標計劃：術前向患者詳細介紹手術流程、神經阻滯麻醉的原理、過程及優(yōu)勢，解答患者疑問，鼓勵家屬給予心理支持。目標：術前1天，患者焦慮評分（采用漢密爾頓焦慮量表，HAMA）降至14分以下，能以較平靜的心態(tài)接受手術。（三）預防神經損傷護理計劃與目標計劃：術前協助麻醉醫(yī)師做好患者準備，術中密切觀察患者反應，術后觀察患者左下肢感覺、運動功能及有無疼痛、麻木等異常表現。目標：麻醉及手術過程中無神經損傷發(fā)生；術后72小時內，患者左下肢感覺、運動功能正常，無異常不適。（四）預防局麻藥毒性反應護理計劃與目標計劃：嚴格按照醫(yī)囑控制局麻藥用量，穿刺過程中回抽無血再注入藥物，術中密切監(jiān)測患者生命體征及意識狀態(tài)，備好急救藥品和設備。目標：麻醉過程中及術后2小時內，患者無局麻藥毒性反應發(fā)生（如煩躁、驚厥、心率失常等）。（五）預防穿刺部位血腫或感染護理計劃與目標計劃：穿刺前嚴格消毒穿刺部位皮膚，穿刺過程中動作輕柔，避免反復穿刺，術后按壓穿刺點適當時間，觀察穿刺部位有無出血、腫脹等。目標：穿刺部位無血腫形成；術后7天內，穿刺部位無感染跡象（如紅、腫、熱、痛及膿性分泌物）。（六）肢體活動障礙護理計劃與目標計劃：術后指導患者進行適當的功能鍛煉，如足趾屈伸、踝關節(jié)活動等，定期協助患者翻身、變換體位，預防并發(fā)癥。目標：術后1周內，患者左下肢未出現深靜脈血栓等并發(fā)癥；術后2周，患者可在助行器輔助下進行適當活動。四、護理過程與干預措施（一）術前護理疼痛護理：入院后立即對患者進行疼痛評估，VAS評分為8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射，用藥30分鐘后再次評估，VAS評分降至5分。協助患者取舒適體位，左側大腿墊軟枕，避免骨折斷端移動加重疼痛。向患者講解疼痛管理的重要性，指導患者采用深呼吸、聽音樂等方式緩解疼痛。心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者介紹左股骨骨折切開復位內固定術的手術方法、手術效果及預后，詳細講解神經阻滯麻醉的過程、優(yōu)點（如術后鎮(zhèn)痛效果好、對全身影響小等）及可能出現的不適和應對方法。邀請同類手術康復良好的患者與張某交流，分享經驗，減輕其顧慮。夜間遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者入睡，患者睡眠質量得到改善。術前準備：協助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、X線等，確保檢查結果無明顯異常。指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時，做好皮膚準備，備皮范圍為左側大腿上至髂前上棘，下至膝關節(jié)，清潔皮膚，尤其注意穿刺部位（腰叢阻滯穿刺點位于腰大肌間隙，坐骨神經阻滯穿刺點位于臀大肌下緣與股二頭肌長頭之間）的皮膚清潔。術前測量患者生命體征，做好記錄。（二）術中護理麻醉配合：患者進入手術室后，協助其取合適體位（腰叢阻滯取側臥位，患側在上，屈膝屈髖；坐骨神經阻滯取俯臥位或側臥位）。建立靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液500ml。密切配合麻醉醫(yī)師進行穿刺操作，監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度），每5分鐘記錄一次。穿刺過程中，詢問患者有無疼痛、麻木、異感等，及時向麻醉醫(yī)師反饋。預防局麻藥毒性反應：嚴格核對局麻藥名稱、濃度及劑量，本次使用0.5%羅哌卡因30ml用于腰叢阻滯，0.5%羅哌卡因20ml用于坐骨神經阻滯，總劑量在安全范圍內。麻醉醫(yī)師在注入局麻藥前多次回抽，確認無血后再緩慢注入。術中密切觀察患者意識狀態(tài)，有無煩躁、口唇麻木、耳鳴、驚厥等局麻藥毒性反應表現，備好咪達唑侖、丙泊酚等急救藥品。預防神經損傷：術中提醒麻醉醫(yī)師操作輕柔，避免反復穿刺。若患者出現劇烈疼痛或異感明顯，及時告知麻醉醫(yī)師，暫停操作，調整穿刺方向。（三）術后護理病情監(jiān)測：術后將患者送回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次，直至平穩(wěn)。觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。穿刺部位護理：觀察穿刺部位有無出血、腫脹、滲液等，術后按壓穿刺點5-10分鐘，用無菌敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥。每日觀察穿刺部位皮膚情況，若出現紅、腫、熱、痛等感染跡象，及時處理。神經功能觀察：術后每2小時觀察患者左下肢感覺、運動功能，詢問患者有無麻木、疼痛、無力等異常感覺。檢查患者左下肢肌力、肌張力，與術前對比。本次患者術后左下肢感覺稍遲鈍，肌力正常，告知患者為麻醉藥物作用，一般數小時后可恢復，囑患者避免自行活動左下肢，防止意外損傷。疼痛護理：術后4小時評估患者疼痛情況，VAS評分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，用藥后2小時再次評估，VAS評分降至2分。指導患者在變換體位或活動時注意保護患肢，避免疼痛加劇。功能鍛煉指導：術后6小時，指導患者進行足趾屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術后第1天，協助患者進行踝關節(jié)主動屈伸活動，防止關節(jié)僵硬。告知患者避免過早負重活動，防止骨折移位。預防深靜脈血栓：鼓勵患者多飲水，進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。每日協助患者進行左下肢按摩，從足部向大腿方向輕輕揉搓，促進血液循環(huán)。觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，若出現異常，及時行下肢血管超聲檢查。五、效果評價與數據分析（一）疼痛護理效果評價數據：入院時VAS評分8分，使用嗎啡后30分鐘降至5分；術后4小時VAS評分4分，使用氟比洛芬酯后2小時降至2分；術后24小時VAS評分2分；術后48小時VAS評分1分。評價：患者疼痛得到有效控制，達到了疼痛護理目標，患者對疼痛管理滿意度較高。（二）焦慮護理效果評價數據：入院時HAMA評分22分，經過心理護理后，術前1天HAMA評分降至12分。評價：患者焦慮情緒明顯緩解，能夠以較平靜的心態(tài)接受手術，達到了焦慮護理目標。（三）神經損傷預防效果評價數據：術后2小時，患者左下肢感覺稍遲鈍，肌力Ⅴ級；術后6小時，感覺恢復正常；術后24小時、48小時、72小時，左下肢感覺、運動功能均正常，無麻木、疼痛、無力等異常表現。評價：未發(fā)生神經損傷，達到了預防神經損傷的護理目標。（四）局麻藥毒性反應預防效果評價數據：麻醉過程中及術后2小時內，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無煩躁、口唇麻木、驚厥等局麻藥毒性反應表現。評價：未發(fā)生局麻藥毒性反應，達到了預防局麻藥毒性反應的護理目標。（五）穿刺部位血腫或感染預防效果評價數據：術后穿刺部位無出血、腫脹，敷料清潔干燥。術后7天內，穿刺部位皮膚無紅、腫、熱、痛，無膿性分泌物。評價：未發(fā)生穿刺部位血腫或感染，達到了預防穿刺部位并發(fā)癥的護理目標。（六）肢體活動障礙護理效果評價數據：術后1周內，患者左下肢無腫脹、疼痛，下肢血管超聲檢查未見深靜脈血栓形成。術后2周，患者可在助行器輔助下緩慢行走。評價：患者未出現深靜脈血栓等并發(fā)癥，肢體活動能力逐步恢復，達到了肢體活動障礙護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結合的綜合鎮(zhèn)痛措施，及時評估疼痛并調整用藥，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護理到位，通過詳細的健康宣教和同類患者的經驗分享，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對手術和麻醉的信心。術中配合緊密，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)范，密切觀察患者反應，為麻醉和手術的順利進行提供了保障。術后觀察細致，對神經功能、穿刺部位、生命體征等進行嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現并處理潛在問題，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足功能鍛煉指導的個性化不足，目前采用的是常規(guī)的功能鍛煉方案，未根據患者的具體情況（如年齡、身體狀況、骨折愈合情況等）進行調整，可能影響鍛煉效果。對患者及家屬的健康宣教深度不夠，雖然進行了相關知識的講解，但患者及家屬對神經阻滯麻醉后注意事項、功能鍛煉的重要性等方面的理解還不夠透徹，部分患者在鍛煉時存在畏難情緒。疼痛評估的頻率可以進一步優(yōu)化，目前主要是在用藥前后及特定時間點進行評估，對于患者疼痛的動態(tài)變化掌握不夠及時。（三）改進措施制定個性化的功能鍛煉方案：術后根據患者的骨折類型、固定方式、身體狀況等，與醫(yī)師共同制定適合患者的功能鍛煉計劃，分階段、有針對性地進行指導，如在不同的