手足滑膜肉瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，38歲，工人，因“左手掌發(fā)現(xiàn)腫塊伴疼痛2月余”于2024年3月10日入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）病情發(fā)展過程患者2月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左手掌有一約1.0cm×0.8cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，伴有輕微疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊處理。近1月來，腫塊逐漸增大至2.5cm×2.0cm，疼痛明顯加劇，影響左手正?；顒?dòng)及睡眠，遂來我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。左手掌可見一大小約2.5cm×2.0cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界欠清，活動(dòng)度差，壓痛明顯，左手掌及手指活動(dòng)受限，distal感覺及血運(yùn)尚可。影像學(xué)檢查：左手掌X線片示左手掌軟組織內(nèi)可見一不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，周圍骨質(zhì)未見明顯破壞。左手掌MRI檢查示左手掌皮下軟組織內(nèi)可見一異常信號(hào)腫塊，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高混雜信號(hào)，大小約2.6cm×2.1cm×1.8cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮為惡性腫瘤可能。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，乳酸脫氫酶180U/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL。病理檢查：行左手掌腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：（左手掌）滑膜肉瘤，梭形細(xì)胞型，核分裂象可見，Ki-67指數(shù)約30%。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果，明確診斷為左手掌滑膜肉瘤。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)?；颊咧髟V左手掌疼痛明顯，疼痛評(píng)分（NRS）為7分，影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）軀體活動(dòng)障礙與左手掌腫塊及疼痛導(dǎo)致左手活動(dòng)受限有關(guān)?；颊咦笫终萍笆种富顒?dòng)范圍減小，無法完成抓握、持物等動(dòng)作。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、治療過程中的不確定性以及對(duì)手術(shù)的恐懼有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。（四）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。手術(shù)切口存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生感染將影響傷口愈合及治療進(jìn)程。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)滑膜肉瘤疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)知不足，對(duì)治療和護(hù)理存在疑問。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等，觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下，睡眠及日?；顒?dòng)不受明顯影響。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者左手活動(dòng)受限程度，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，同時(shí)提供必要的生活協(xié)助。目標(biāo)：患者左手掌及手指活動(dòng)范圍逐漸增大，能夠完成基本的日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱等。（三）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。目標(biāo)：手術(shù)切口無感染發(fā)生，愈合良好。（五）知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹滑膜肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)后康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)后康復(fù)護(hù)理方法，積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分（NRS）。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其內(nèi)心想法和擔(dān)憂，耐心解答患者及家屬的疑問。向患者介紹滑膜肉瘤的治療方法及我院的治療經(jīng)驗(yàn)，展示成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除左手掌及前臂的毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，并用無菌紗布擦干。告知患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，做好胃腸道準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位練習(xí)，以適應(yīng)手術(shù)過程。知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)。發(fā)放術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，講解功能鍛煉的重要性、方法及時(shí)間安排，讓患者及家屬提前做好準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后返回病房，密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察左手掌及手指的血液循環(huán)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺、溫度降低、感覺麻木或疼痛加劇等情況，及時(shí)通知醫(yī)生。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛仍較明顯，疼痛評(píng)分（NRS）為5分。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。同時(shí)繼續(xù)采用非藥物止痛方法，如聽音樂、與患者聊天等，緩解患者疼痛。每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整止痛藥物劑量。切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免污染。術(shù)后第1天更換敷料，觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每日2次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免左手過度活動(dòng)，防止切口裂開。功能鍛煉：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行左手掌及手指的功能鍛煉。先進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行手指的屈伸、握拳等動(dòng)作，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天開始逐漸增加主動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者自己進(jìn)行手指的活動(dòng)，逐漸提高活動(dòng)強(qiáng)度和范圍。鍛煉過程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免過度勞累和疼痛加劇。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予患者少量溫開水，若無不適可逐漸進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，隨后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食和普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無發(fā)熱、切口紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。協(xié)助患者定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（三）出院指導(dǎo)傷口護(hù)理：告知患者保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水和污染，遵醫(yī)囑按時(shí)換藥，直至切口完全愈合。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、裂開等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。功能鍛煉：指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行左手掌及手指的功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。告知患者功能鍛煉的重要性，堅(jiān)持鍛煉以促進(jìn)手部功能恢復(fù)。飲食指導(dǎo)：建議患者繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診一次，復(fù)查內(nèi)容包括左手掌X線片、MRI等，以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。如出現(xiàn)左手掌腫塊再次增大、疼痛加劇、手指活動(dòng)受限等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)疾病，避免焦慮、抑郁等不良情緒。告知患者家屬多關(guān)心、支持患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)通過對(duì)患者疼痛評(píng)分（NRS）的監(jiān)測，評(píng)估疼痛護(hù)理效果。術(shù)前患者疼痛評(píng)分（NRS）為7分，經(jīng)過止痛藥物和非藥物治療后，術(shù)前1天疼痛評(píng)分降至4分。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分（NRS）為5分，經(jīng)過治療后，術(shù)后第3天降至2分，術(shù)后1周降至1分?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，能夠正常入睡，日?；顒?dòng)不受明顯影響。（二）軀體活動(dòng)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)通過測量患者左手掌及手指的活動(dòng)范圍，評(píng)估軀體活動(dòng)障礙護(hù)理效果。術(shù)前患者左手掌及手指活動(dòng)范圍明顯受限，手指屈曲度為30°，伸展度為150°。術(shù)后第3天，手指屈曲度為45°，伸展度為160°；術(shù)后1周，手指屈曲度為60°，伸展度為170°；術(shù)后2周，手指屈曲度為80°，伸展度為180°，能夠完成基本的日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱等。（三）焦慮情緒改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。經(jīng)過心理護(hù)理和健康宣教后，術(shù)前1天SAS評(píng)分降至50分，屬于輕度焦慮。術(shù)后1周SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，患者能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，未出現(xiàn)紅腫、滲液等感染跡象，手術(shù)切口一期愈合?；颊唧w溫一直維持在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，說明感染預(yù)防措施有效。（五）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)通過問卷調(diào)查的方式，評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。出院時(shí)，患者及家屬對(duì)滑膜肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)后康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等知識(shí)的掌握率達(dá)到90%以上，能夠正確進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉和傷口護(hù)理。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。功能鍛煉方面，制定了個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)了患者手部功能的恢復(fù)。心理護(hù)理方面，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)給予心理支持和安慰，減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在的問題與不足疼痛評(píng)估的頻率和準(zhǔn)確性有待提高，有時(shí)患者疼痛加劇時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者對(duì)鍛煉的方法和力度掌握不夠準(zhǔn)確，影響了鍛煉效果。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的接受度和記憶效果有待提高。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評(píng)估培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的重視程度和準(zhǔn)確性，增加疼痛評(píng)估的頻率，特別是在患者活動(dòng)后