2023版甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療指南1.前言甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”）是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，主要包括原發(fā)性甲亢（Graves病）、繼發(fā)性甲亢（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）及高功能腺瘤三大類。目前甲亢的治療方法主要有抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘（131I）及手術(shù)治療三種，三者各有優(yōu)勢(shì)與局限性。手術(shù)治療作為甲亢的經(jīng)典治療手段，具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、可同時(shí)處理甲狀腺結(jié)節(jié)或壓迫癥狀等特點(diǎn)，仍是部分患者的首選方案。本指南基于2023年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）《Graves病管理指南》、2023年中國(guó)《甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治指南》及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，旨在為臨床醫(yī)生提供甲亢手術(shù)治療的規(guī)范化流程與決策依據(jù)，確保治療的安全性、有效性及個(gè)體化。2.適用范圍本指南適用于需接受手術(shù)治療的甲亢患者，包括：原發(fā)性甲亢（Graves?。?；繼發(fā)性甲亢（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）；高功能腺瘤；合并甲狀腺癌或可疑惡性結(jié)節(jié)的甲亢患者；藥物治療無(wú)效、不耐受或復(fù)發(fā)的甲亢患者；存在壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶?。┗蛐毓呛蠹谞钕倌[的甲亢患者；特殊人群（如妊娠中期甲亢、兒童甲亢）。3.手術(shù)指征3.1原發(fā)性甲亢（Graves病）藥物治療（ATD）12-18個(gè)月后復(fù)發(fā)；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（如粒細(xì)胞缺乏、肝衰竭、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)）；合并甲狀腺癌或可疑惡性結(jié)節(jié)；存在壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；患者拒絕131I治療或存在131I治療禁忌（如妊娠、哺乳期）；青少年甲亢（<18歲）經(jīng)藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2繼發(fā)性甲亢（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）甲狀腺腫大明顯（≥Ⅱ度），影響外觀或存在壓迫癥狀；藥物治療效果不佳（如TSH持續(xù)降低、FT3/FT4升高）；結(jié)節(jié)可疑惡性（如超聲提示低回聲、邊界不清、鈣化、縱橫比>1）。3.3高功能腺瘤腺瘤直徑≥2cm，或雖小但引起明顯甲亢癥狀；腺瘤可疑惡性；藥物治療無(wú)法控制甲亢（如ATD劑量較大仍無(wú)法使甲狀腺功能正常）。3.4特殊人群妊娠合并甲亢：手術(shù)應(yīng)選擇在妊娠中期（4-6個(gè)月），此時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低；若妊娠早期或晚期必須手術(shù)，需充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。兒童甲亢：僅用于藥物治療無(wú)效、復(fù)發(fā)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如甲狀腺危象、壓迫癥狀）的患者，需嚴(yán)格掌握指征。4.術(shù)前準(zhǔn)備4.1一般準(zhǔn)備完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TRAb）、凝血功能；影像學(xué)檢查：頸部超聲（評(píng)估甲狀腺大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)、喉返神經(jīng)受壓情況）、胸部CT（懷疑胸骨后甲狀腺腫時(shí)）；喉鏡檢查：評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)情況，排除喉返神經(jīng)麻痹；其他：控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。4.2藥物準(zhǔn)備目標(biāo)：使甲狀腺功能正常（FT3、FT4正常，TSH接近正常），減少甲狀腺充血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.2.1抗甲狀腺藥物（ATD）首選甲巰咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU），用于控制甲亢癥狀；用藥時(shí)間：直至FT3、FT4正常，通常需4-8周；注意事項(xiàng)：PTU僅用于妊娠早期（前3個(gè)月）或MMI過(guò)敏者，因PTU可能引起嚴(yán)重肝損傷。4.2.2碘劑作用：抑制甲狀腺激素釋放，減少甲狀腺充血；用法：術(shù)前2周開(kāi)始口服盧戈氏液（復(fù)方碘溶液），初始劑量1滴/次，3次/日，逐漸增加至6滴/次，3次/日（最大劑量不超過(guò)10滴/次）；或口服碘海醇（非離子型造影劑），300mgI/ml，10ml/次，1次/日，術(shù)前3天開(kāi)始使用；注意事項(xiàng)：碘劑需在ATD控制甲狀腺功能正常后使用，避免單獨(dú)使用（可能加重甲亢）；若患者對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰（300mg/次，3次/日）。4.2.3β受體阻滯劑作用：控制心率（目標(biāo)心率<90次/分），緩解心悸、震顫等癥狀；首選普萘洛爾（10-20mg/次，3次/日）或美托洛爾（25-50mg/次，2次/日）；適用人群：所有甲亢患者，尤其是心率>90次/分或有心血管癥狀者；注意事項(xiàng)：支氣管哮喘、嚴(yán)重心力衰竭患者禁用普萘洛爾，可選用阿替洛爾或比索洛爾。4.2.4糖皮質(zhì)激素僅用于嚴(yán)重甲亢（如甲狀腺危象前期）或ATD無(wú)法控制的甲亢患者；用法：潑尼松10mg/次，3次/日，術(shù)前1周開(kāi)始使用，術(shù)后逐漸減量至停藥。4.3特殊情況處理妊娠合并甲亢：術(shù)前需將FT3、FT4控制在正常范圍，避免使用碘劑（可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫），可改用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率；嚴(yán)重甲亢（甲狀腺危象前期）：立即給予PTU（____mg負(fù)荷量，隨后200mg/次，3次/日）、碘劑（盧戈氏液60滴/日，分3次口服）、β受體阻滯劑（普萘洛爾40-80mg/次，3次/日）及糖皮質(zhì)激素（氫化可的松____mg/日，靜脈滴注），待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。5.手術(shù)方式選擇5.1開(kāi)放手術(shù)經(jīng)典術(shù)式：甲狀腺全切術(shù)（TT）、甲狀腺近全切術(shù)（NTT，保留<1g甲狀腺組織）、甲狀腺次全切術(shù)（ST，保留2-4g甲狀腺組織）。選擇依據(jù)：原發(fā)性甲亢（Graves?。菏走x甲狀腺全切術(shù)（TT），可徹底治愈甲亢，避免復(fù)發(fā)；若患者拒絕全切，可選擇近全切術(shù)（NTT），但需告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（約5%）。繼發(fā)性甲亢（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）：根據(jù)結(jié)節(jié)分布選擇術(shù)式，若結(jié)節(jié)彌漫分布，首選全切術(shù)（TT）；若結(jié)節(jié)局限于一側(cè)，可選擇患側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切術(shù)。高功能腺瘤：首選腺瘤所在側(cè)甲狀腺全切術(shù)（TT），若腺瘤較小且邊界清晰，可選擇腺瘤摘除術(shù)，但需避免殘留甲狀腺組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)。5.2腔鏡手術(shù)適用人群：甲狀腺體積較?。ā堍蚨龋?、無(wú)明顯壓迫癥狀、無(wú)可疑惡性結(jié)節(jié)的甲亢患者，尤其是年輕女性（追求美觀）。術(shù)式選擇：經(jīng)胸入路（胸前壁或乳暈）：最常用，操作空間大；經(jīng)頸入路（頸前小切口）：適合甲狀腺體積較小者；經(jīng)口入路（口腔前庭）：無(wú)頸部切口，美觀效果最佳，但操作難度較大。注意事項(xiàng)：腔鏡手術(shù)需嚴(yán)格掌握指征，對(duì)于甲狀腺體積較大（≥Ⅲ度）、有可疑惡性結(jié)節(jié)或壓迫癥狀的患者，仍建議選擇開(kāi)放手術(shù)。5.3機(jī)器人輔助手術(shù)優(yōu)勢(shì)：三維視野、操作靈活，可提高喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)的準(zhǔn)確性；適用人群：同腔鏡手術(shù)，尤其適合需要精細(xì)操作的患者（如再次手術(shù)、甲狀腺體積較小者）。6.術(shù)中管理6.1麻醉選擇首選全身麻醉，便于控制呼吸、監(jiān)測(cè)生命體征；對(duì)于甲狀腺體積較小、無(wú)壓迫癥狀的患者，可選擇頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，但需注意患者的耐受性。6.2手術(shù)操作要點(diǎn)6.2.1喉返神經(jīng)保護(hù)解剖識(shí)別：沿甲狀腺下動(dòng)脈分支尋找喉返神經(jīng)，避免盲目鉗夾；精細(xì)化被膜解剖：保留甲狀腺背側(cè)被膜，避免損傷喉返神經(jīng)；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）：對(duì)于再次手術(shù)、甲狀腺巨大或可疑惡性結(jié)節(jié)的患者，建議使用IONM，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率從3%降至1%以下）。6.2.2甲狀旁腺保護(hù)識(shí)別與保留：甲狀旁腺通常位于甲狀腺背側(cè)被膜下，呈黃褐色、圓形或橢圓形，直徑約0.5-1cm；血供保護(hù)：保留甲狀旁腺的滋養(yǎng)血管（如甲狀腺下動(dòng)脈的分支），避免誤切；誤切處理：若誤切甲狀旁腺，需立即將其切成薄片種植于胸鎖乳突肌或前臂肌肉中，以保留其功能。6.2.3止血徹底止血：使用電凝或縫合止血，避免血腫形成；放置引流管：常規(guī)放置1-2根硅膠引流管，術(shù)后24-48小時(shí)拔除（引流量<10ml/24小時(shí)）。6.3術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）：用于高?；颊撸ㄈ缭俅问中g(shù)、甲狀腺巨大），可及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺激素（PTH）監(jiān)測(cè)：術(shù)中抽取靜脈血檢測(cè)PTH，若PTH<10pg/ml，提示甲狀旁腺功能減退，需立即尋找并種植殘留甲狀旁腺組織。7.術(shù)后處理7.1一般護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫；引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色（血性或膿性）及量（若引流量>100ml/小時(shí)，提示活動(dòng)性出血，需立即手術(shù)止血）；體位：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取平臥位，6小時(shí)后取半坐臥位，減輕頸部腫脹。7.2藥物治療7.2.1左旋甲狀腺素（L-T4）適用人群：甲狀腺全切術(shù)（TT）或近全切術(shù)（NTT）患者；用法：術(shù)后第1天開(kāi)始口服，初始劑量根據(jù)患者體重計(jì)算（1.6-1.8μg/kg/日）；目標(biāo)：使TSH維持在正常低限（0.1-0.5mIU/L），避免殘留甲狀腺組織復(fù)發(fā)（Graves病患者）或抑制腫瘤生長(zhǎng)（合并甲狀腺癌患者）。7.2.2碘劑術(shù)后繼續(xù)口服盧戈氏液3-5天，劑量同術(shù)前（6滴/次，3次/日），逐漸減量至停藥；作用：抑制甲狀腺激素釋放，預(yù)防甲亢危象。7.2.3β受體阻滯劑術(shù)后繼續(xù)口服，直至FT3、FT4正常，心率<90次/分；作用：控制甲亢癥狀，預(yù)防心律失常。7.3并發(fā)癥觀察與處理7.3.1出血臨床表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、煩躁不安；處理：立即拆除縫線，清除血腫，止血；若出血嚴(yán)重，需再次手術(shù)。7.3.2喉返神經(jīng)損傷暫時(shí)性損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳，多由神經(jīng)水腫引起，可自行恢復(fù)（約3-6個(gè)月）；永久性損傷：表現(xiàn)為聲帶麻痹、呼吸困難，需行聲帶成形術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)；預(yù)防：術(shù)中使用IONM，精細(xì)化被膜解剖。7.3.3甲狀旁腺功能減退臨床表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)手足抽搐、麻木，血鈣<2.0mmol/L；處理：立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，隨后口服鈣劑（碳酸鈣1-2g/日）+維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日）；預(yù)防：術(shù)中保留甲狀旁腺血供，避免誤切，若誤切需立即種植。7.3.4甲亢危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱（>39℃）、心率>140次/分、煩躁不安、大汗淋漓、意識(shí)障礙；處理：1.降溫：冰袋敷前額、腋窩，使用退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）；2.補(bǔ)液：靜脈輸注生理鹽水，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）；3.藥物治療：口服PTU（____mg負(fù)荷量，隨后200mg/次，3次/日）、盧戈氏液（60滴/日，分3次口服）、氫化可的松（____mg/日，靜脈滴注）、普萘洛爾（40-80mg/次，3次/日）；4.支持治療：吸氧、機(jī)械通氣（必要時(shí)）。7.3.5甲狀旁腺功能減退暫時(shí)性減退：表現(xiàn)為手足抽搐、麻木，血鈣<2.0mmol/L；處理：口服鈣劑（碳酸鈣1-2g/日）+維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日），直至血鈣正常；永久性減退：需終身補(bǔ)充鈣劑和維生素D，定期監(jiān)測(cè)血鈣、PTH水平。7.3.6切口感染臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-5天出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、膿性分泌物；處理：拆除縫線，引流膿液，使用抗生素（如頭孢呋辛）。8.隨訪與長(zhǎng)期管理8.1隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、頸部超聲；術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查甲狀腺功能、PTH（若有甲狀旁腺功能減退）；術(shù)后6個(gè)月：復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲；術(shù)后1年：復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲、Tg（合并甲狀腺癌患者）；此后每年復(fù)查1次：甲狀腺功能、頸部超聲（必要時(shí)）。8.2甲狀腺功能調(diào)整甲狀腺全切術(shù)（TT）患者：終身服用L-T4，目標(biāo)TSH：Graves病患者0.1-0.5mIU/L，合并甲狀腺癌患者0.1-0.3mIU/L；甲狀腺次全切術(shù)（ST）患者：若甲狀腺功能正常，無(wú)需服用L-T4；若出現(xiàn)甲減（TSH升高），需補(bǔ)充L-T4，目標(biāo)TSH0.5-2.0mIU/L。8.3復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)Graves病患者：若術(shù)后出現(xiàn)甲亢癥狀（如心悸、多汗），需復(fù)查FT3、FT4、TSH，若FT3、FT4升高，TSH降低，提示復(fù)發(fā)，需再次治療（131I或手術(shù)）；合并甲狀腺癌患者：需監(jiān)測(cè)Tg（甲狀腺球蛋白），若Tg>10ng/ml，提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步檢查（如頸部超聲、胸部CT、131I掃描）。9.結(jié)論手術(shù)治療是甲亢的重要治療手段，具有療效確切、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的具體情況（如甲亢類型、甲狀腺大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)、合并癥）選擇合適的術(shù)式，并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理（如術(shù)前藥物準(zhǔn)備、術(shù)中神經(jīng)保護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥防治）。隨訪是長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵，需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、頸部超聲，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，臨床醫(yī)生需結(jié)合患者的意愿、病情及醫(yī)療條件，制定最優(yōu)治療方案，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（示例）：1.AmericanThyroidAssociation.(2023)."2023ATAGuidelinesfortheManagementofGraves'Disease."