醫(yī)院職業(yè)病危害因素識別與控制引言醫(yī)院是保障公眾健康的核心場所，但醫(yī)務人員長期暴露于各類職業(yè)危害因素中，其職業(yè)病發(fā)病率顯著高于普通人群。據(jù)《中國職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀報告》顯示，醫(yī)院工作人員的職業(yè)性感染、化學中毒及肌肉骨骼損傷等問題呈上升趨勢。作為職業(yè)病防治的責任主體，醫(yī)院需系統(tǒng)識別危害因素、實施科學控制，既是遵守《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《工作場所職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)定》等法規(guī)的要求，也是維護醫(yī)務人員職業(yè)健康權(quán)的必然選擇。本文結(jié)合醫(yī)院場景特點，構(gòu)建“識別-控制-管理”三位一體的職業(yè)衛(wèi)生防護體系，為醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生管理提供實用指引。一、醫(yī)院職業(yè)病危害因素的分類與識別醫(yī)院職業(yè)病危害因素具有“來源廣、種類多、交叉性強”的特點，需從化學性、物理性、生物性、心理社會性四大類系統(tǒng)識別，確保無遺漏。（一）化學性危害因素：最常見的“隱形殺手”化學性危害是醫(yī)院最主要的職業(yè)危害類型，主要來源于診療操作、消毒滅菌及藥品配制等環(huán)節(jié)，常見因素包括：消毒劑與清潔劑：含氯消毒液（如次氯酸鈉）、戊二醛、過氧乙酸等，可引起呼吸道刺激、皮膚黏膜腐蝕（如戊二醛導致的接觸性皮炎）；麻醉與鎮(zhèn)痛藥物：乙醚、七氟烷、嗎啡等，長期低濃度接觸可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如頭痛、乏力）；抗腫瘤藥物：順鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等，具有致癌、致畸、致突變性，可通過皮膚接觸、呼吸道吸入進入人體（如配藥時的氣溶膠）；其他化學物質(zhì)：甲醛（病理科固定標本）、汞（血壓計、體溫計破損泄漏）、酒精（長期接觸導致皮膚干燥皸裂）。識別要點：通過查閱藥品清單、消毒記錄、操作流程，結(jié)合現(xiàn)場觀察（如配藥室、消毒供應中心的通風狀況），確定化學物質(zhì)的使用頻率、暴露濃度及接觸人群（如護士、藥師、病理科人員）。（二）物理性危害因素：易被忽視的“慢性損傷源”物理性危害通常具有“累積性”，長期暴露可導致不可逆損傷，常見類型包括：噪聲：醫(yī)療器械報警聲（如心電監(jiān)護儀、輸液泵）、設(shè)備運行聲（如離心機、通風機）、人群喧嘩（如門診大廳），長期暴露可引起噪聲性耳聾、神經(jīng)衰弱；放射性危害：X射線（放射科拍片、介入治療）、γ射線（核醫(yī)學科顯像）、CT掃描，可導致放射性皮炎、白內(nèi)障、造血系統(tǒng)損傷（如白細胞減少）；高溫與高濕：手術(shù)室（恒溫22-25℃但通風不足）、消毒供應中心（滅菌鍋周邊），可引起中暑、脫水；機械性損傷：銳器傷（注射器、手術(shù)刀、縫合針）、搬運患者導致的肌肉骨骼損傷（如腰背痛）。識別要點：采用噪聲檢測儀、輻射劑量儀等設(shè)備現(xiàn)場檢測，結(jié)合工作人員主訴（如“長期耳鳴”“腰部酸痛”），確定物理因素的強度及暴露時間。（三）生物性危害因素：最具傳染性的“風險源”醫(yī)院是病原體集中的場所，生物性危害主要通過接觸傳播、空氣傳播、血液傳播途徑感染，常見因素包括：病原體：乙肝病毒（HBV）、艾滋病病毒（HIV）、結(jié)核桿菌（TB）、新型冠狀病毒（COVID-19）等，可通過銳器傷、接觸患者分泌物（如痰液、血液）感染；生物氣溶膠：患者咳嗽、打噴嚏產(chǎn)生的飛沫，實驗室操作（如離心、接種）產(chǎn)生的氣溶膠，可引起呼吸道感染（如肺結(jié)核、流感）；昆蟲與動物：蚊子（傳播瘧疾、登革熱）、老鼠（傳播鼠疫、鉤端螺旋體?。?，多見于醫(yī)院周邊環(huán)境。識別要點：通過查閱醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)（如銳器傷發(fā)生率、結(jié)核患者收治量），結(jié)合科室特點（如感染科、急診科、實驗室），確定生物性危害的種類及高風險人群（如護士、檢驗科人員、感染科醫(yī)生）。（四）心理社會性危害因素：“看不見的健康殺手”隨著醫(yī)療壓力增大，心理社會性危害已成為醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生的重要議題，主要包括：工作壓力：長期加班（如急診科、ICU）、醫(yī)患矛盾（如醫(yī)療糾紛）、績效考核（如門診量指標），可導致焦慮、抑郁；職業(yè)倦?。呵榫w衰竭（如“對患者失去耐心”）、成就感降低（如“覺得工作沒意義”）、去人格化（如“把患者當任務”）；輪班作業(yè)：夜班（如護士的“三班倒”）打亂生物鐘，可引起失眠、內(nèi)分泌紊亂（如月經(jīng)不調(diào)、高血壓）。識別要點：通過問卷調(diào)查（如Maslach職業(yè)倦怠量表）、員工訪談，了解工作人員的心理狀態(tài)及壓力源，確定心理社會性危害的嚴重程度。二、醫(yī)院職業(yè)病危害的控制策略控制醫(yī)院職業(yè)病危害需遵循“源頭削減、工程控制、管理控制、個人防護”的優(yōu)先級原則，形成“多層防護”體系。（一）工程控制：從源頭降低危害暴露工程控制是最有效的控制措施，通過改進設(shè)施、設(shè)備或工藝，減少或消除危害因素的產(chǎn)生與擴散，常見方法包括：通風系統(tǒng)優(yōu)化：局部排風：在配藥室、消毒供應中心安裝萬向抽氣罩，在病理科安裝甲醛排風柜，直接抽取有害氣體；全面通風：手術(shù)室采用層流凈化系統(tǒng)（高效過濾空氣，減少生物氣溶膠），門診大廳采用機械通風（每小時換氣次數(shù)≥6次）；負壓隔離：傳染病房設(shè)置負壓病房（室內(nèi)氣壓低于室外，防止病原體擴散），實驗室設(shè)置生物安全柜（Ⅱ級生物安全柜可處理病原體，防止氣溶膠泄漏）。隔離與屏蔽：放射科：檢查室墻面采用鉛板屏蔽，窗戶采用鉛玻璃，操作人員通過隔離觀察窗工作；銳器防護：使用安全注射器（帶自動回縮針頭）、銳器盒（防刺穿、防泄漏），減少銳器傷風險。自動化與智能化：配藥自動化：采用自動擺藥機（處理口服藥）、靜脈藥物配置中心（PIVAS）（封閉環(huán)境下配制抗腫瘤藥物），減少人工接觸；搬運自動化：使用電動病床、轉(zhuǎn)移墊，減少搬運患者時的肌肉骨骼損傷。（二）管理控制：用制度保障防護落實管理控制是工程控制的補充，通過建立健全制度、流程，規(guī)范工作人員行為，常見措施包括：職業(yè)衛(wèi)生管理制度：制定《醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生管理辦法》《消毒劑使用操作規(guī)程》《抗腫瘤藥物防護流程》等，明確各部門職責（如院感科負責生物性危害防控，設(shè)備科負責放射防護）；培訓教育：新員工入職培訓：涵蓋職業(yè)病危害識別、防護裝備使用、應急處理（如銳器傷后的擠血、消毒、報告）；定期復訓：每年至少開展1次職業(yè)衛(wèi)生培訓，更新知識（如新型病原體的防護方法）；專項培訓：對高風險崗位（如放射科、PIVAS、感染科）開展針對性培訓（如鉛衣穿脫方法、生物安全柜操作）。風險評估與監(jiān)測：定期檢測：委托有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)，每年至少開展1次工作場所危害因素檢測（如化學物質(zhì)濃度、噪聲強度、輻射劑量）；動態(tài)評估：當工藝變化（如引入新消毒劑）、設(shè)備更新（如更換CT機）時，及時開展風險評估，調(diào)整控制措施。（三）個人防護：最后一道“安全屏障”個人防護是工程控制與管理控制失效時的補救措施，需根據(jù)崗位危害特點選擇合適的防護裝備，常見類型包括：呼吸防護：接觸生物氣溶膠（如結(jié)核患者）時使用N95口罩；接觸化學氣體（如戊二醛）時使用防毒面具（帶有機氣體濾盒）；皮膚防護：接觸消毒劑、抗腫瘤藥物時戴丁腈手套（耐化學腐蝕）、穿隔離衣；接觸放射性物質(zhì)時穿鉛衣（鉛當量≥0.5mmPb）、戴鉛圍脖；眼部防護：操作可能產(chǎn)生飛濺物（如配藥、手術(shù)）時戴護目鏡；聽力防護：長期暴露于噪聲環(huán)境（如設(shè)備房）時戴耳塞（降噪值≥25dB）或耳罩。注意事項：防護裝備需定期檢查（如口罩的氣密性、鉛衣的破損情況），并培訓工作人員正確使用方法（如手套的戴脫順序、口罩的佩戴方法）。（四）健康監(jiān)護：早期發(fā)現(xiàn)與干預健康監(jiān)護是預防職業(yè)病的重要環(huán)節(jié)，通過定期體檢、職業(yè)健康檔案管理，早期發(fā)現(xiàn)健康異常，采取干預措施，常見內(nèi)容包括：職業(yè)健康檢查：崗前檢查：新入職人員（如放射科、PIVAS）需進行崗前體檢，排除職業(yè)禁忌證（如放射工作人員需排除嚴重造血系統(tǒng)疾?。?；在崗檢查：高風險崗位每年至少開展1次體檢（如放射工作人員檢查血常規(guī)、甲狀腺功能；接觸生物因素人員檢查乙肝五項、結(jié)核菌素試驗）；離崗檢查：從事高風險崗位的人員離崗時，需進行離崗體檢，明確健康狀況。職業(yè)健康檔案：為每位工作人員建立職業(yè)健康檔案，記錄接觸史（如接觸的化學物質(zhì)、輻射劑量）、體檢結(jié)果（如白細胞計數(shù)、聽力測試結(jié)果）、防護措施（如佩戴的防護裝備），檔案保存期限不少于30年。應急處理：制定《職業(yè)暴露應急預案》，明確銳器傷、化學中毒、放射性暴露等事件的處理流程（如銳器傷后立即擠血、用碘伏消毒、報告院感科，24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。三、案例分析：某三級甲等醫(yī)院抗腫瘤藥物防護實踐某醫(yī)院PIVAS（靜脈藥物配置中心）曾發(fā)生多起護士接觸抗腫瘤藥物后出現(xiàn)惡心、脫發(fā)等癥狀，經(jīng)職業(yè)衛(wèi)生檢測發(fā)現(xiàn)，配藥室空氣中環(huán)磷酰胺濃度超過限值（0.1mg/m3）。針對此問題，醫(yī)院采取以下控制措施：1.工程控制：引入自動配藥機器人（封閉環(huán)境下配制抗腫瘤藥物），減少人工接觸；在配藥臺安裝萬向抽氣罩（風速≥0.5m/s），抽取配藥時產(chǎn)生的氣溶膠。2.管理控制：制定《抗腫瘤藥物配制操作規(guī)程》，要求配藥人員穿防滲透隔離衣、戴雙層丁腈手套（內(nèi)層薄手套、外層厚手套）、護目鏡；設(shè)置專用配藥間（與普通配藥區(qū)分開），禁止無關(guān)人員進入。3.個人防護：為配藥人員提供防毒面具（帶有機氣體濾盒），要求每2小時更換一次手套（若手套破損立即更換）。4.健康監(jiān)護：為配藥人員每半年開展1次體檢（重點檢查血常規(guī)、肝腎功能），建立抗腫瘤藥物接觸登記本（記錄接觸時間、藥物名稱、防護措施）。實施上述措施后，配藥室空氣中環(huán)磷酰胺濃度降至0.05mg/m3（符合限值要求），護士惡心、脫發(fā)等癥狀消失，銳器傷發(fā)生率從每年12起降至2起。四、醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生管理體系的建立與持續(xù)改進醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生管理需融入整體管理體系，通過PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-改進）實現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化，具體步驟包括：1.成立管理機構(gòu)：設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理委員會（由院長任主任，分管副院長任副主任，院感科、人事科、設(shè)備科、護理部等部門負責人為成員），負責制定職業(yè)衛(wèi)生目標（如“年內(nèi)銳器傷發(fā)生率下降30%”）、審核控制措施。2.制定管理計劃：每年制定《職業(yè)衛(wèi)生工作計劃》，明確工作內(nèi)容（如危害因素檢測、培訓、體檢）、責任部門（如院感科負責生物性危害防控）、時間節(jié)點（如3月底前完成培訓，6月底前完成檢測）。3.執(zhí)行與檢查：各部門按照計劃執(zhí)行，委員會每季度開展職業(yè)衛(wèi)生檢查（如檢查配藥室的通風狀況、防護裝備的使用情況），發(fā)現(xiàn)問題及時整改（如配藥室抽氣罩風速不足，立即聯(lián)系設(shè)備科維修）。4.改進與反饋：每年年底對職業(yè)衛(wèi)生工作進行總結(jié)，分析存在的問題（如“心理社會性危害防控不足”），提出改進措施（如“增設(shè)員工心理輔導室”），并將改進結(jié)果納入下一年度計劃。結(jié)論醫(yī)院職業(yè)病危害因素識別與控制是一項系統(tǒng)工程，需從“識別-控制-管理”全流程入手，結(jié)合工程控制、管理控制、個人防護、健康監(jiān)護等多種措施，構(gòu)建“多層防護”體系。通過案例分析可知，科學的控制措施能有效