安寧療護(hù)護(hù)理記錄規(guī)范與案例一、引言安寧療護(hù)（HospiceCare）以“尊重生命、舒適優(yōu)先、全人照顧”為核心理念，旨在為終末期患者及家屬提供生理、心理、社會、精神（身心靈社）多維度的支持。護(hù)理記錄作為安寧療護(hù)的重要載體，不僅是醫(yī)療護(hù)理行為的法律依據(jù)，更是傳遞患者需求、保障護(hù)理連續(xù)性、評估護(hù)理效果的關(guān)鍵工具。相較于普通住院患者記錄，安寧療護(hù)護(hù)理記錄更強(qiáng)調(diào)“患者主體性”與“人文關(guān)懷”，需全面反映患者的舒適狀態(tài)、情緒變化、社會支持及精神需求。本文結(jié)合《護(hù)理文書書寫規(guī)范》（2020版）、《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（2017版）及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理安寧療護(hù)護(hù)理記錄的規(guī)范要求，并通過案例展示具體應(yīng)用。二、安寧療護(hù)護(hù)理記錄的核心規(guī)范（一）記錄原則1.以患者為中心：聚焦患者的需求與感受，而非僅關(guān)注疾病指標(biāo)。2.全維度覆蓋：包括生理（癥狀、舒適感）、心理（情緒、應(yīng)對方式）、社會（家庭支持、社會資源）、精神（意義尋求、信仰需求）四大維度。3.及時準(zhǔn)確：病情變化時隨時記錄，內(nèi)容需具體、可量化（如疼痛評分、睡眠時長），避免模糊表述（如“患者有點(diǎn)疼”）。4.客觀真實(shí)：記錄患者的主觀描述（如“我胸口像壓了塊石頭”）與客觀表現(xiàn)（如“眉頭緊皺、呼吸急促”），避免主觀判斷（如“患者肯定很痛苦”）。5.隱私保護(hù)：使用化名（如“張阿姨”），隱去具體身份信息（如地址、聯(lián)系方式）。（二）記錄內(nèi)容框架安寧療護(hù)護(hù)理記錄需圍繞“舒適”與“尊嚴(yán)”展開，具體內(nèi)容如下：1.生理維度：癥狀管理與舒適維護(hù)核心癥狀：疼痛、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、便秘等終末期常見癥狀，需記錄：癥狀描述（患者的主觀感受，如“疼痛像針扎一樣，在右下腹”）；誘發(fā)/緩解因素（如“活動后呼吸困難加重，吸氧10分鐘后緩解”）；評估工具（如疼痛用NRS評分，呼吸困難用mMRC評分）；護(hù)理干預(yù)（如“給予嗎啡緩釋片10mg口服，30分鐘后疼痛評分從7分降至3分”）；效果評價（如“患者表示疼痛可以忍受，能入睡2小時”）?；旧硇枨螅猴嬍常ㄈ纭盎颊呦氤郧宓闹?，今天喝了100ml”）、睡眠（如“患者昨晚睡了3小時，中途因疼痛醒來1次”）、排泄（如“患者3天未排便，給予開塞露后排出軟便”）。2.心理維度：情緒支持與心理疏導(dǎo)情緒狀態(tài)：焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)等，需記錄：情緒表現(xiàn)（如“患者沉默不語，眼神空洞，說‘我怕自己走得太痛苦’”）；觸發(fā)事件（如“得知兒子本周不能回來，情緒低落”）；應(yīng)對方式（如“患者通過聽京劇緩解焦慮，每天聽1小時”）。心理干預(yù)：如傾聽、共情（“護(hù)士陪伴患者傾訴15分鐘，患者表示‘說出來舒服多了’”）、認(rèn)知調(diào)整（“引導(dǎo)患者回憶孫子出生的場景，患者露出微笑”）。家庭互動：家屬的參與度（如“女兒每天下午來陪患者，幫患者擦身”）、家屬的需求（如“兒子擔(dān)心患者疼痛控制不好，需要護(hù)士講解嗎啡的使用方法”）。社會資源：如社工介入（“社工聯(lián)系了社區(qū)志愿者，明天來陪患者聊天”）、慈善機(jī)構(gòu)支持（“申請了臨終關(guān)懷基金，覆蓋部分藥物費(fèi)用”）。4.精神維度：意義追尋與尊嚴(yán)維護(hù)精神需求：如宗教信仰（“患者是佛教徒，需要每天念10分鐘經(jīng)”）、人生回顧（“患者想整理照片，回憶過去的旅行經(jīng)歷”）、遺愿（“患者想給孫子寫一封信，護(hù)士協(xié)助完成”）。尊嚴(yán)維護(hù)：如患者希望保持整潔（“護(hù)士幫患者梳頭發(fā)，患者說‘這樣看起來精神多了’”）、自主選擇（“患者拒絕插胃管，選擇口服營養(yǎng)液，護(hù)士尊重其決定”）。（三）記錄格式建議安寧療護(hù)護(hù)理記錄可采用“結(jié)構(gòu)化條目+敘事性描述”結(jié)合的方式，既保證規(guī)范，又體現(xiàn)人文關(guān)懷。以下是兩種常用格式：1.SOAP格式（適用于病情變化時）S（主觀資料）：患者的主訴（如“我胸口悶得慌，喘不過氣”）；O（客觀資料）：護(hù)士觀察到的表現(xiàn)（如“呼吸頻率28次/分，血氧飽和度90%，眉頭緊皺”）；A（評估）：護(hù)士的判斷（如“呼吸困難，可能與胸腔積液有關(guān)”）；P（計劃/干預(yù)）：采取的措施（如“給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，半坐臥位，通知醫(yī)生”）；E（效果）：干預(yù)后的結(jié)果（如“10分鐘后呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度95%，患者說‘舒服多了’”）。2.敘事性記錄（適用于日常照顧）以時間為線索，記錄患者的整體狀態(tài)與護(hù)理過程，如：>“____14:00>張阿姨，68歲，晚期肺癌患者，NRS疼痛評分3分（胸部悶痛，活動后加重）。>上午患者情緒低落，說‘想孫子了，好久沒見他’，護(hù)士聯(lián)系了患者的孫子，視頻通話10分鐘，患者全程微笑，掛電話后說‘孫子長高了，像他爸爸小時候’。>中午患者吃了半碗粥，喝了50ml牛奶，下午睡了1小時。>下午3點(diǎn)，患者說‘胸口有點(diǎn)悶’，給予半坐臥位，吸氧1L/min，15分鐘后患者表示‘悶得慌的感覺減輕了’。>晚上7點(diǎn)，女兒來陪患者，患者和女兒一起看老照片，回憶過去的日子，患者多次露出笑容。”三、案例分析：晚期肺癌患者的護(hù)理記錄（一）患者基本情況化名：張阿姨，68歲，晚期肺腺癌，伴胸腔積液，目前主要癥狀為呼吸困難（mMRC評分2分）、疼痛（NRS評分3分）、焦慮（GAD-7評分10分），家屬有女兒（每天陪伴）、兒子（外地工作，每周視頻）。（二）護(hù)理記錄片段（____）>10:00晨間護(hù)理>S：患者說“昨晚沒睡好，胸口悶得慌，翻來覆去的”；>O：呼吸頻率22次/分，血氧飽和度92%，眼瞼略有浮腫，精神狀態(tài)差；>A：呼吸困難（胸腔積液所致）、睡眠障礙；>P：協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧1L/min；詢問睡眠不好的原因，患者表示“擔(dān)心自己夜里喘不過氣，沒人陪”；>E：10分鐘后患者呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度95%；護(hù)士承諾“夜里每2小時來看你，有問題隨時叫我”，患者點(diǎn)頭表示放心。>14:00心理支持>患者沉默不語，眼神盯著窗外，護(hù)士坐下說“想孫子了吧？”，患者眼眶濕潤，說“孫子上周說要來看我，結(jié)果感冒了，我怕見不到他最后一面”；護(hù)士握住患者的手，說“我能理解你的心情，孫子肯定也想你，要不我們現(xiàn)在視頻？”，患者同意；視頻中孫子說“奶奶，我感冒好了，周末就來看你”，患者露出微笑，說“奶奶等你”。>18:00疼痛管理>患者說“胸口有點(diǎn)疼，像壓了塊石頭”，NRS評分4分；護(hù)士檢查患者胸部，無壓痛，考慮為腫瘤侵犯胸膜所致；給予布洛芬緩釋膠囊1?？诜?，30分鐘后患者說“疼好多了，能坐起來吃晚飯了”；晚餐患者吃了1小碗面條，喝了50ml湯。>20:00睡前護(hù)理>患者說“想給孫子寫封信，怕以后沒機(jī)會了”；護(hù)士拿來紙和筆，患者慢慢寫：“孫子，奶奶愛你，希望你健康快樂”；寫完后患者把信交給女兒，說“等我走了，你給孫子”；護(hù)士幫患者蓋好被子，說“今天累了，早點(diǎn)睡，我明天來看你”，患者點(diǎn)頭，閉上眼睛。（三）記錄亮點(diǎn)與改進(jìn)方向1.亮點(diǎn)全維度覆蓋：記錄了生理（呼吸困難、疼痛）、心理（焦慮、想念孫子）、社會（女兒陪伴、孫子視頻）、精神（寫遺書、人生牽掛）四大維度，體現(xiàn)了安寧療護(hù)的“全人照顧”理念；具體可量化：疼痛用NRS評分，呼吸困難用呼吸頻率、血氧飽和度，睡眠用時長，這些指標(biāo)能客觀反映患者的狀態(tài)；患者主體性：尊重患者的選擇（如寫遺書、拒絕插胃管），記錄了患者的主觀感受（如“想孫子了”“寫封信舒服多了”），體現(xiàn)了對患者尊嚴(yán)的維護(hù)。2.改進(jìn)方向情緒變化追蹤：可增加“患者下午情緒好轉(zhuǎn)后，晚上是否有反復(fù)”的記錄，更全面反映心理狀態(tài)；家屬需求評估：可記錄“女兒看到患者寫遺書，情緒有點(diǎn)激動，需要護(hù)士給予支持”，體現(xiàn)對家屬的照顧；精神需求深化：可詢問患者“寫遺書時，有沒有想對自己說的話？”，引導(dǎo)患者進(jìn)行人生回顧，更深入滿足精神需求。四、結(jié)語安寧療護(hù)護(hù)理記錄不是簡單的“記流水賬”，而是護(hù)理人員與患者之間的“對話載體”。通過規(guī)范的記錄，護(hù)理人員能更精準(zhǔn)地識別患者的需求，調(diào)整護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量；同時，記錄也是患者生命最后階段的“記憶檔案”，為家屬留下珍貴的回憶。作為安寧療護(hù)護(hù)士，我們需要學(xué)會“用文字傳遞溫度”，讓護(hù)理記錄不