護士臨床護理操作技能培訓手冊主編：[醫(yī)院護理部]版本：V2.0（2024年修訂）適用范圍：臨床護士（含新入職護士、轉(zhuǎn)科護士）規(guī)范化培訓前言本手冊依據(jù)《護士條例》《臨床護理技術(shù)操作規(guī)范（2020版）》《護理質(zhì)量管理標準》等法規(guī)及行業(yè)規(guī)范編制，旨在規(guī)范臨床護理操作流程、提升護士專業(yè)技能、保障患者護理安全。手冊涵蓋通用操作原則、常見臨床操作技能、應急處理流程及考核標準四大模塊，內(nèi)容注重專業(yè)性、實用性、可操作性，是臨床護士培訓與考核的重要依據(jù)。本手冊適用于各級醫(yī)療機構(gòu)臨床護士，可作為崗前培訓、在職繼續(xù)教育及技能考核的指導用書。一、通用護理操作原則（一）無菌操作原則1.操作前：洗手、戴口罩、帽子；檢查無菌物品有效期及包裝完整性（無破損、潮濕、過期）。2.操作中：無菌物品與非無菌物品分開放置，避免交叉污染；操作時手臂保持在腰部以上、桌面以下，不可跨越無菌區(qū)；取用無菌物品需用無菌鑷子或手套，不可用手直接接觸；無菌容器開啟后，蓋子需倒置放在桌面，使用時間不超過24小時。3.操作后：及時清理用物，污染物品按醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。（二）查對制度（三查七對）三查：操作前查（核對醫(yī)囑、患者信息、用物）、操作中查（確認操作步驟、藥物劑量）、操作后查（復查操作效果、患者反應）。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。特殊藥物：使用毒麻藥品、高危藥物（如化療藥、胰島素）時，需雙人核對。（三）患者隱私保護操作時拉隔簾或關(guān)閉門窗，避免暴露患者隱私部位（如導尿、會陰護理）；不隨意談論患者病情或個人信息；患者資料（如病歷、檢查報告）需妥善保管，避免泄露。（四）護理溝通技巧操作前：向患者解釋操作目的、過程及注意事項，取得患者配合（如“阿姨，我現(xiàn)在要給您打點滴，這樣藥物能更快進入身體，緩解您的發(fā)燒癥狀，過程中如果有不舒服請隨時告訴我”）；操作中：關(guān)注患者感受，及時回應疑問（如“有點疼吧？我盡量輕一點，馬上就好”）；操作后：告知患者后續(xù)注意事項（如“輸液過程中不要隨意調(diào)節(jié)滴速，有頭暈、心慌請按呼叫鈴”）。二、常見臨床護理操作技能（一）靜脈輸液治療技術(shù)1.操作目的補充水分及電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂；輸入藥物，治療疾?。ㄈ缈股?、化療藥）；補充營養(yǎng)，維持能量代謝（如葡萄糖、氨基酸）。2.評估要點患者病情：年齡、意識狀態(tài)、輸液史、藥物過敏史；血管狀況：選擇粗、直、彈性好的靜脈（如手背靜脈、前臂靜脈），避免關(guān)節(jié)處、靜脈瓣部位；皮膚情況：穿刺部位皮膚無紅腫、破損、炎癥。3.操作準備用物：輸液器、注射器、藥物（按醫(yī)囑準備）、碘伏、棉簽、止血帶、輸液貼、治療巾、銳器盒、手消毒液?；颊邷蕚洌簠f(xié)助患者取舒適體位（如坐位或平臥位），暴露穿刺部位。4.操作步驟（1）核對醫(yī)囑：確認患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、濃度、用法。（2）準備藥物：檢查藥物有效期、外觀（無渾濁、沉淀、變色），抽吸藥物并注入輸液袋，搖勻。（3）患者確認：核對患者姓名（“請問您是張三阿姨嗎？”），詢問過敏史（“您對青霉素或其他藥物過敏嗎？”）。（4）穿刺部位選擇：用止血帶在穿刺部位上方6-8cm處結(jié)扎，囑患者握拳，選擇合適靜脈。（5）消毒：用碘伏棉簽以穿刺點為中心，順時針消毒2次，范圍直徑5-10cm，待干。（6）穿刺：手持輸液器針柄，針尖斜面向上，與皮膚成15-30°角進針，見回血后降低角度，再進針0.5-1cm，固定針柄。（7）調(diào)節(jié)滴速：打開輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分鐘，兒童20-40滴/分鐘，心衰患者≤30滴/分鐘）。（8）固定：用輸液貼固定針頭，注明穿刺時間、操作者姓名。（9）整理用物：清理桌面，將止血帶、棉簽等放入醫(yī)療廢物桶，銳器放入銳器盒。（10）記錄：在護理記錄單上記錄輸液時間、藥物名稱、劑量、滴速及患者反應。5.注意事項嚴格無菌操作，防止輸液感染；輸液過程中加強巡視（每15-30分鐘一次），觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應，穿刺部位有無腫脹、疼痛、滲出；不可隨意調(diào)節(jié)滴速，以免引起循環(huán)負荷過重（如心衰患者滴速過快可導致肺水腫）；輸液完畢后，輕壓穿刺點3-5分鐘，避免出血。6.常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥表現(xiàn)處理措施靜脈炎穿刺部位紅、腫、熱、痛，沿靜脈走向有索狀紅線停止輸液，抬高患肢；局部用50%硫酸鎂濕敷或理療；更換穿刺部位滲出/外滲穿刺部位腫脹、疼痛，輸液速度減慢立即停止輸液，拔出針頭；局部按壓3-5分鐘；用硫酸鎂濕敷或喜遼妥軟膏涂抹過敏反應皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降立即停止輸液，更換輸液器及液體；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（如地塞米松）；吸氧、監(jiān)測生命體征循環(huán)負荷過重咳嗽、胸悶、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰立即停止輸液，取端坐位；高流量吸氧（6-8L/分鐘）；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、強心劑（如西地蘭）（二）導尿術(shù)（男女患者差異）1.操作目的引流尿液，解除尿潴留（如前列腺增生、術(shù)后患者）；術(shù)前準備（如腹部手術(shù)前導尿，防止術(shù)中損傷膀胱）；監(jiān)測尿量（如休克、心衰患者，記錄每小時尿量）。2.評估要點患者病情：意識狀態(tài)、膀胱充盈度（恥骨上區(qū)有無膨隆、壓痛）；會陰部情況：皮膚有無紅腫、破損、炎癥；心理狀態(tài)：患者對導尿的認知及配合程度（如焦慮、害羞）。3.操作準備用物：導尿包（內(nèi)有尿管、鑷子、紗布、消毒棉球）、碘伏、石蠟油、尿袋、止血鉗、治療巾、手消毒液?；颊邷蕚洌簠f(xié)助患者取屈膝仰臥位（女性）或平臥位（男性），暴露會陰部。4.操作步驟（以女性患者為例）（1）核對醫(yī)囑：確認患者姓名、床號、導尿目的。（2）用物準備：打開導尿包，戴無菌手套，鋪治療巾（形成無菌區(qū)）。（3）消毒：用碘伏棉球消毒會陰部，順序為：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口（由外向內(nèi)，每個部位消毒2次）。（4）插入尿管：用石蠟油潤滑尿管前端，手持尿管對準尿道口，緩慢插入4-6cm，見尿液流出后再插入1-2cm，固定尿管。（5）連接尿袋：將尿管末端與尿袋連接，打開止血鉗，引流尿液。（6）固定尿袋：將尿袋固定在床旁，低于膀胱水平（防止尿液反流）。（7）整理用物：清理桌面，將污染物品放入醫(yī)療廢物桶。（8）記錄：記錄導尿時間、尿量、尿液顏色、性狀及患者反應。男性患者差異：消毒順序：陰莖→陰囊→尿道口（翻開包皮，消毒龜頭及冠狀溝）；插入尿管長度：20-22cm（見尿液后再插入1-2cm）；插入時需將陰莖提起與腹壁成60°角（拉直尿道），避免損傷尿道黏膜。5.注意事項嚴格無菌操作，防止尿路感染（導尿后尿路感染發(fā)生率為1%-5%，與操作污染有關(guān)）；選擇合適型號的尿管（女性14-16號，男性16-18號），避免過粗或過細；導尿時動作輕柔，遇到阻力不可強行插入（如男性患者前列腺增生，可稍停片刻，讓患者放松后再插入）；導尿后保持尿管通暢，避免扭曲、受壓；尿袋每日更換1次，尿管每周更換1次（根據(jù)患者情況調(diào)整）；觀察尿液情況：正常尿液為淡黃色、澄清，若出現(xiàn)渾濁、血性尿液，需及時通知醫(yī)生。（三）口腔護理技術(shù)1.操作目的保持口腔清潔，去除口臭、牙垢；預防口腔感染（如口腔潰瘍、牙齦炎）；觀察口腔黏膜變化（如昏迷患者有無出血、潰瘍）。2.評估要點患者病情：意識狀態(tài)、吞咽功能（昏迷患者需防止窒息）；口腔情況：黏膜有無紅腫、潰瘍、出血，舌苔厚度，牙齦有無腫脹；生活自理能力：能否自行漱口、刷牙。3.操作準備用物：口腔護理包（內(nèi)有棉簽、壓舌板、彎盤）、漱口液（生理鹽水、復方硼砂溶液、碳酸氫鈉溶液）、手電筒、手消毒液?；颊邷蕚洌簠f(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位（昏迷患者取側(cè)臥位），鋪治療巾于頜下。4.操作步驟（1）核對醫(yī)囑：確認患者姓名、床號、口腔護理目的。（2）評估口腔：用手電筒檢查口腔黏膜、牙齦、舌苔情況（如“爺爺，我?guī)湍纯纯谇?，有沒有哪里疼？”）。（3）漱口：協(xié)助患者用漱口液漱口（昏迷患者跳過此步驟），囑患者含漱1-2分鐘后吐出。（4）擦拭：用棉簽蘸取漱口液，按以下順序擦拭：牙齒外側(cè)面（從左到右，每顆牙擦2次）；牙齒內(nèi)側(cè)面（同樣從左到右）；牙齒咬合面（上下牙輕輕咬合，擦拭咀嚼面）；舌苔（用壓舌板輕壓舌頭，擦拭舌苔表面，避免過深引起惡心）。（5）檢查：再次用手電筒檢查口腔，確認無遺漏或損傷。（6）整理用物：清理彎盤，將用過的棉簽放入醫(yī)療廢物桶。（7）記錄：記錄口腔情況（如“口腔黏膜無潰瘍，舌苔薄白”）及患者反應。5.注意事項操作時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜（如潰瘍患者用棉簽輕擦）；昏迷患者操作時，需用壓舌板撐開口腔，避免棉簽掉入氣道引起窒息；選擇合適的漱口液：生理鹽水：清潔口腔，適用于大多數(shù)患者；復方硼砂溶液：除臭、殺菌，適用于口臭患者；碳酸氫鈉溶液：抑制真菌生長，適用于真菌感染患者（如鵝口瘡）；操作后協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。（四）鼻飼法1.操作目的為不能經(jīng)口進食的患者（如昏迷、吞咽困難、口腔手術(shù)患者）提供營養(yǎng)支持；注入藥物（如無法吞咽的患者）。2.評估要點患者病情：意識狀態(tài)、吞咽功能、鼻腔情況（有無鼻塞、出血）；胃管位置：確認胃管是否在胃內(nèi)（如抽胃液、聽氣過水聲）；營養(yǎng)狀況：體重、血清白蛋白水平（評估營養(yǎng)需求）。3.操作準備用物：鼻飼包（內(nèi)有胃管、鑷子、紗布）、注射器（50ml）、鼻飼液（溫度38-40℃）、石蠟油、手消毒液。患者準備：協(xié)助患者取半坐臥位（防止誤吸），鋪治療巾于頜下。4.操作步驟（1）核對醫(yī)囑：確認患者姓名、床號、鼻飼液種類及劑量。（2）測量胃管長度：從發(fā)際至劍突（約45-55cm），做好標記。（3）插入胃管：用石蠟油潤滑胃管前端（約10-15cm）；手持胃管，從一側(cè)鼻腔緩慢插入，插入至10-15cm時，囑患者做吞咽動作（昏迷患者用壓舌板輕壓舌頭，緩慢插入）；插入至標記處后，確認胃管位置：①抽胃液：用注射器抽取胃液（呈無色或淡黃色）；②聽氣過水聲：將注射器注入10-20ml空氣，用聽診器在胃部聽“咕嚕”聲；③看氣泡：將胃管末端放入水中，無氣泡溢出（避免插入氣管）。（4）注入鼻飼液：用注射器抽取鼻飼液，連接胃管，緩慢注入（每次不超過200ml，間隔時間≥2小時）；注入完畢后，用20-30ml溫開水沖洗胃管（防止食物殘留堵塞）。（5）固定胃管：用膠布將胃管固定在鼻翼兩側(cè)及面頰部，注明插入時間、長度。（6）整理用物：清理桌面，將用過的注射器放入醫(yī)療廢物桶。（7）記錄：記錄鼻飼時間、鼻飼液種類及劑量、患者反應（如有無惡心、嘔吐）。5.注意事項鼻飼液要求：溫度38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為宜），濃度適中（避免過稠引起堵塞），量每次200ml以內(nèi)（過多可導致胃潴留）；每次鼻飼前必須確認胃管位置（防止注入氣管引起窒息）；鼻飼后保持半坐臥位30-60分鐘（防止誤吸）；胃管每周更換1次（從另一側(cè)鼻腔插入，避免鼻腔黏膜損傷）；觀察患者反應：若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，需停止鼻飼，通知醫(yī)生。三、常見應急處理流程（一）輸液反應處理流程1.發(fā)熱反應（最常見）表現(xiàn)：輸液后15-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫升高（可達38℃以上）。處理：①立即停止輸液，更換輸液器及液體；②給予保暖（蓋被子、用熱水袋），遵醫(yī)囑給予退熱藥（如對乙酰氨基酚）；③監(jiān)測生命體征（每15分鐘一次），記錄體溫變化；④保留剩余液體及輸液器，送檢驗科做細菌培養(yǎng)。2.空氣栓塞表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、發(fā)紺，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、死亡（空氣進入量≥100ml時）。處理：①立即停止輸液，讓患者取左側(cè)頭低足高位（防止空氣進入肺動脈）；②給予高流量吸氧（6-8L/分鐘），改善缺氧；③監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予對癥治療（如強心劑、利尿劑）；④安慰患者，緩解焦慮情緒。（二）針刺傷處理流程表現(xiàn)：操作時被針頭（如輸液針、注射器針）刺傷，皮膚出現(xiàn)破口、出血。處理：①立即擠壓傷口：從傷口近心端向遠心端擠壓，排出傷口內(nèi)的血液（避免擠壓傷口局部，防止病毒擴散）；②沖洗傷口：用肥皂水或流動水沖洗傷口15分鐘以上；③消毒傷口：用碘伏或酒精消毒傷口；④報告：立即向護士長或感染管理科報告，填寫“針刺傷登記本”；⑤評估風險：根據(jù)患者的傳染病史（如乙肝、丙肝、艾滋?。?，決定是否需要注射疫苗或抗病毒藥物（如乙肝免疫球蛋白）；⑥隨訪：定期復查（如乙肝表面抗原、HIV抗體），觀察有無感染跡象。（三）患者突發(fā)意識障礙處理流程表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)昏迷、呼之不應、瞳孔散大或縮小。處理：①立即呼叫醫(yī)生：同時拍打患者肩部，呼喊患者姓名（“阿姨，您怎么了？”），確認意識狀態(tài)；②擺放體位：將患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸）；③監(jiān)測生命體征：測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，觀察瞳孔變化；④開放氣道：清除口腔內(nèi)的分泌物或異物（如假牙），保持氣道通暢；⑤給予吸氧：用面罩或鼻導管吸氧（2-4L/分鐘）；⑥配合搶救：遵醫(yī)囑給予藥物（如腎上腺素、甘露醇），準備搶救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機）；⑦記錄：記錄患者意識障礙的時間、表現(xiàn)、處理措施及效果。四、操作考核標準（示例）靜脈輸液治療技術(shù)考核表考核項目考核要點分值評分標準用物準備用物齊全、擺放有序10缺1項扣2分，擺放混亂扣3分患者評估核對患者信息、詢問過敏史、檢查血管情況15未核對患者扣5分，未詢問過敏史扣5分，未檢查血管扣5分消毒技術(shù)消毒范圍、方法正確10范圍不足扣5分，方法錯誤扣5分穿刺技術(shù)進針角度、回血判斷、固定方法30角度錯誤扣10分，未回血繼續(xù)穿刺扣10分，固定不牢扣10分滴速調(diào)節(jié)滴速符合患者病情（成人40-60滴/分鐘）10滴速過快或過慢扣10分觀察護理輸液過程中巡視、觀察患者反應15未巡視扣10分