一、引言為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《XX省醫(yī)療保障局關于開展2023年度醫(yī)保基金監(jiān)管專項整治工作的通知》（X醫(yī)保發(fā)〔2023〕XX號）等文件要求，切實加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務行為，提升醫(yī)保服務質(zhì)量，我院于2023年X月至X月開展了醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保專項整改工作?，F(xiàn)將整改及改進情況報告如下。二、整改工作概述（一）組織領導成立由院長任組長、分管醫(yī)保工作的副院長任副組長、醫(yī)保辦、醫(yī)務科、財務科、信息科、各臨床科室主任為成員的醫(yī)保整改工作領導小組，明確職責分工：醫(yī)保辦負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策解讀及問題排查；醫(yī)務科負責臨床服務行為規(guī)范；財務科負責收費及基金使用審核；信息科負責系統(tǒng)支撐；各臨床科室負責自查自糾及問題整改。領導小組每周召開1次整改推進會，及時解決整改過程中遇到的問題。（二）范圍與內(nèi)容本次整改覆蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室及收費窗口，重點圍繞以下內(nèi)容開展：1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：包括醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄執(zhí)行，異地就醫(yī)、門診慢特病等政策落實；2.醫(yī)?；鹗褂们闆r：包括是否存在分解收費、重復收費、超標準收費、串換項目收費等違規(guī)行為，是否存在虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書等欺詐騙保行為；3.醫(yī)保服務流程：包括報銷手續(xù)簡化、異地就醫(yī)直接結算便捷性、醫(yī)保咨詢服務質(zhì)量；4.醫(yī)保信息系統(tǒng)：包括醫(yī)保接口穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)實時上傳準確性、智能監(jiān)控功能完善性。三、具體整改措施及成效（一）醫(yī)保政策執(zhí)行整改：強化培訓，規(guī)范目錄使用針對前期檢查發(fā)現(xiàn)的“部分醫(yī)務人員對醫(yī)保目錄解讀不準確”“門診慢特病患者用藥超范圍”等問題，采取以下措施：開展“醫(yī)保政策進科室”活動：每月組織1次醫(yī)保政策專項培訓，覆蓋所有臨床醫(yī)師、護士及收費人員，重點講解醫(yī)保目錄調(diào)整內(nèi)容、門診慢特病用藥管理規(guī)定、異地就醫(yī)政策等，培訓后進行閉卷考核，考核不合格者重新培訓；建立“醫(yī)保目錄動態(tài)查詢機制”：在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中嵌入醫(yī)保目錄實時查詢功能，醫(yī)務人員開具處方時可直接查看藥品、診療項目的醫(yī)保屬性（甲類、乙類、自費），避免超目錄用藥或收費；加強門診慢特病患者管理：對門診慢特病患者建立專項病歷，明確用藥范圍及劑量，每月由醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務科進行抽查，對超范圍用藥的醫(yī)師進行談話提醒并納入績效考核。成效：整改后，門診慢特病患者超范圍用藥率較整改前下降XX%，醫(yī)保目錄執(zhí)行準確率提升至XX%。（二）醫(yī)保基金使用監(jiān)管：嚴格審核，杜絕違規(guī)行為針對“部分科室存在重復收費”“檢驗項目串換”等問題，采取以下措施：開展“基金使用全面自查”：組織財務科、醫(yī)保辦對2023年1-6月的收費明細進行全面排查，重點檢查檢驗費、治療費、材料費等項目，共排查病歷XX份，發(fā)現(xiàn)重復收費問題XX起、串換項目收費問題XX起；落實“違規(guī)問題零容忍”：對排查出的違規(guī)問題，立即責令相關科室整改，追繳違規(guī)資金，并對科室主任及當事人進行談話提醒，同時將違規(guī)情況納入科室年度績效考核，扣減相應績效分值；引入“智能監(jiān)控系統(tǒng)”：與醫(yī)保局聯(lián)網(wǎng)對接，啟用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對收費行為進行實時監(jiān)控，設置“重復收費”“串換項目”“超標準收費”等預警指標，一旦觸發(fā)預警，系統(tǒng)自動提醒收費人員及醫(yī)保辦，及時糾正違規(guī)行為。成效：整改后，違規(guī)收費問題較整改前下降XX%，醫(yī)保基金支出合理性顯著提升。（三）醫(yī)保服務流程優(yōu)化：簡化手續(xù)，提升患者體驗針對“患者反映報銷手續(xù)繁瑣”“異地就醫(yī)直接結算知曉率低”等問題，采取以下措施：簡化報銷流程：將醫(yī)保報銷所需材料由原來的XX項精簡至XX項，推行“一站式”報銷服務，患者在收費窗口即可完成報銷手續(xù)，無需往返多個部門；加強異地就醫(yī)服務：在門診大廳設置“異地就醫(yī)服務專窗”，安排專人指導患者辦理異地就醫(yī)備案，發(fā)放《異地就醫(yī)直接結算指南》宣傳手冊，同時在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號發(fā)布異地就醫(yī)政策解讀文章；提升醫(yī)保咨詢服務：增設醫(yī)保咨詢熱線，安排專業(yè)人員解答患者關于醫(yī)保報銷、政策解讀等問題，熱線開通以來，共接聽咨詢電話XX次，解答率100%。成效：患者對醫(yī)保服務的滿意度由整改前的XX%提升至XX%，異地就醫(yī)直接結算率較整改前提高XX%。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)升級：完善功能，確保數(shù)據(jù)準確針對“醫(yī)保接口不穩(wěn)定”“數(shù)據(jù)上傳延遲”等問題，采取以下措施：升級醫(yī)保接口系統(tǒng)：與信息系統(tǒng)供應商合作，對醫(yī)保接口進行優(yōu)化升級，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)實時上傳至醫(yī)保局系統(tǒng)；完善數(shù)據(jù)質(zhì)控機制：建立醫(yī)保數(shù)據(jù)每日核對制度，由信息科每日對上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行檢查，重點核對患者信息、收費項目、醫(yī)保支付金額等內(nèi)容，確保數(shù)據(jù)準確無誤；增加智能監(jiān)控功能：在醫(yī)保信息系統(tǒng)中增加“藥品用量異常預警”“診療項目頻次異常預警”等功能，對醫(yī)務人員的服務行為進行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核。成效：醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳準確率提升至100%，接口故障率較整改前下降XX%。四、存在的問題及原因分析盡管本次整改取得了一定成效，但仍存在一些問題需要進一步解決：（一）政策理解偏差仍有存在部分年輕醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的理解還不夠深入，尤其是對DRG/DIP支付方式改革、門診統(tǒng)籌政策等新政策的掌握還存在差距，導致偶爾出現(xiàn)政策執(zhí)行不到位的情況。原因：培訓的針對性還不夠強，對年輕醫(yī)務人員的個性化培訓不足；政策更新較快，部分醫(yī)務人員未能及時跟進學習。（二）智能監(jiān)控功能有待完善目前的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要針對收費行為進行監(jiān)控，對臨床服務行為（如過度診療、虛記費用）的監(jiān)控還不夠精準，存在一定的漏洞。原因：智能監(jiān)控系統(tǒng)的算法還不夠完善，缺乏對臨床病歷、檢查報告等數(shù)據(jù)的深度分析；與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接還不夠充分，數(shù)據(jù)共享存在障礙。（三）患者政策知曉率不高部分老年患者對醫(yī)保政策的知曉率較低，尤其是對異地就醫(yī)直接結算、門診慢特病申請流程等內(nèi)容不熟悉，導致就醫(yī)過程中遇到困難。原因：宣傳方式還比較單一，主要采用發(fā)放手冊、公眾號發(fā)布等方式，對老年患者的針對性宣傳不足；缺乏面對面的宣傳指導，老年患者對政策的理解不夠深入。五、下一步改進計劃針對以上存在的問題，我院將采取以下改進措施：（一）加強常態(tài)化培訓，提升政策執(zhí)行能力制定“年度醫(yī)保政策培訓計劃”，針對不同崗位、不同層級的醫(yī)務人員開展個性化培訓，如對臨床醫(yī)師重點培訓DRG/DIP支付方式改革、醫(yī)保目錄使用等內(nèi)容，對收費人員重點培訓收費政策、報銷流程等內(nèi)容；建立“醫(yī)保政策考核機制”，每季度對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策考核，考核結果與績效掛鉤，激勵醫(yī)務人員主動學習政策；邀請醫(yī)保局專家來院授課，解讀最新醫(yī)保政策，確保醫(yī)務人員及時掌握政策動態(tài)。（二）優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化基金監(jiān)管與信息系統(tǒng)供應商合作，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)的算法，增加對臨床服務行為的監(jiān)控功能，如通過分析病歷、檢查報告等數(shù)據(jù)，識別過度診療、虛記費用等行為；加強與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)的實時共享，提升智能監(jiān)控的精準度；建立“智能監(jiān)控預警處置機制”，對系統(tǒng)觸發(fā)的預警信息，及時組織醫(yī)保辦、醫(yī)務科進行核查，對確認的違規(guī)行為嚴肅處理。（三）加大政策宣傳力度，提高患者知曉率針對老年患者，采用“一對一”宣傳方式，在門診大廳、住院病房安排志愿者，面對面指導老年患者了解醫(yī)保政策；利用醫(yī)院微信公眾號、視頻號等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保政策解讀視頻，采用通俗易懂的語言講解異地就醫(yī)、門診慢特病等政策；定期開展“醫(yī)保政策宣傳日”活動，在醫(yī)院門口設置宣傳攤位，發(fā)放宣傳資料，解答患者疑問。（四）建立長效監(jiān)管機制，鞏固整改成果制定《XX醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管辦法》，明確醫(yī)?；鹗褂玫牧鞒?、要求及責任追究機制；建立“定期自查制度”，每季度組織醫(yī)保辦、醫(yī)務科、財務科對醫(yī)保基金使用情況進行自查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題；引入第三方機構進行評估，每年委托專業(yè)審計機構對醫(yī)保基金使用情況進行審計，確?；鹗褂靡?guī)范、安全。六、結論本次醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保整改工作，我院高度重視，精心組織，采取了一系列切實有效的措施，在醫(yī)保政策執(zhí)行、基金使用監(jiān)管、服務流程優(yōu)化、信息系統(tǒng)升級等方面取得了顯著成效。但我們也清醒地認識到，醫(yī)保工作是一項長期的、系統(tǒng)性的工作，需要持續(xù)改進和完善。下一步，我院將以此次整改為契機，建立長效監(jiān)管機制，加強常態(tài)