醫(yī)生臨床查房工作記錄表范本一、前言本記錄表旨在規(guī)范臨床查房流程，系統(tǒng)記錄患者病情變化、診療決策及醫(yī)患溝通情況，為醫(yī)療質(zhì)量控制、病歷書寫及醫(yī)療糾紛防范提供客觀依據(jù)。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)住院患者的日常查房（主任查房、主治醫(yī)師查房、值班查房等）。填寫要求：1.及時：查房后24小時內(nèi)完成填寫，避免事后補記；2.準確：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如實記錄癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及診療措施；3.完整：涵蓋所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不得遺漏患者或家屬的重要意見；4.責(zé)任：查房人員及記錄者需簽字確認，明確責(zé)任。二、臨床查房工作記錄表**項目****內(nèi)容****1.患者基本信息**姓名：________性別：________年齡：________住院號：________科室：________床號：________

主要診斷：________（ICD-10編碼：________）

次要診斷：________（ICD-10編碼：________）**2.查房信息**查房時間：______年____月____日____時____分

查房類型：□主任查房□主治醫(yī)師查房□值班查房□其他（注明：________）

查房人員：________（職稱：________）、________（職稱：________）、________（職稱：________）**3.病情評估****（1）癥狀體征**：患者主訴（如“今日咳嗽加劇，痰量增多，呈黃色膿性”）；生命體征（體溫：____℃，脈搏：____次/分，呼吸：____次/分，血壓：____/____mmHg）；陽性體征（如“雙肺可聞及散在濕啰音”）；陰性體征變化（如“原下肢水腫消失”）。

**（2）輔助檢查結(jié)果**：近期關(guān)鍵檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)、生化指標）的異常結(jié)果及解讀（如“昨日血常規(guī)：白細胞12×10?/L，中性粒細胞比例85%，提示細菌感染”；“今日胸部CT：右肺下葉炎癥較前吸收”）。

**（3）病情進展**：□好轉(zhuǎn)（如“感染控制，體溫降至正?！保醴€(wěn)定（如“血糖波動在7-8mmol/L，無新發(fā)癥狀”）□加重（如“出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降至90%”）；原因分析（如“未按時服用降壓藥導(dǎo)致血壓升高”）。**4.診療調(diào)整****（1）藥物調(diào)整**：新增藥物（如“加用氨溴索片30mg每日3次，化痰治療”）、減量（如“將地塞米松從10mg每日1次減至5mg每日1次”）、停用（如“停用青霉素，換用頭孢曲松”）；調(diào)整依據(jù)（如“藥敏結(jié)果提示青霉素耐藥”）。

**（2）檢查檢驗計劃**：需完善的檢查（如“明日復(fù)查肝腎功能”“后天行胃鏡檢查”）；目的（如“評估藥物不良反應(yīng)”“明確上腹痛原因”）。

**（3）操作/手術(shù)計劃**：擬實施的操作（如“明日行胸腔穿刺抽液”）、手術(shù)（如“下周一行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）；指征（如“胸腔積液量增多，壓迫癥狀明顯”）。**5.護理要點**針對患者病情的個性化護理措施（如“飲食護理：低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量＜5g”；“皮膚護理：每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡”；“管道護理：保持尿管通暢，記錄每小時尿量”；“心理護理：安撫患者焦慮情緒，講解疾病預(yù)后”）。**6.患者/家屬溝通情況**溝通內(nèi)容（如“告知病情進展：感染未控制，需調(diào)整抗生素”；“解釋診療計劃：胃鏡檢查的必要性”）；患者/家屬反饋（如“理解并同意調(diào)整方案”“對手術(shù)風(fēng)險有疑問”）；簽署文件（如“《診療計劃調(diào)整知情同意書》”“《拒絕檢查知情同意書》”）。**7.后續(xù)計劃**下次查房時間：______年____月____日____時____分；

跟進事項（如“觀察患者加用頭孢曲松后有無過敏反應(yīng)”“等待胃鏡檢查結(jié)果”“督促患者按時服藥”）。**8.備注**特殊情況記錄（如“患者拒絕行血常規(guī)檢查，已告知風(fēng)險并簽字”；“今日突發(fā)心悸，給予吸氧后緩解”；“家屬要求轉(zhuǎn)院，已告知轉(zhuǎn)院流程”）。**9.簽字確認**查房醫(yī)師：________（簽字）記錄者：________（簽字）日期：______年____月____日三、填寫說明及示例1.病情評估示例癥狀體征：患者訴今日胸悶較昨日減輕，無胸痛；體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg；雙肺底可聞及少量濕啰音（較昨日減少）；無下肢水腫。輔助檢查：昨日血常規(guī)：白細胞12×10?/L，中性粒細胞比例85%（參考值40%-75%）；今日血糖：空腹7.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。病情進展：好轉(zhuǎn)（感染控制，胸悶減輕）；原因：昨日加用頭孢呋辛酯后，炎癥指標下降。2.診療調(diào)整示例藥物調(diào)整：將二甲雙胍片劑量從0.5g每日2次增加至0.5g每日3次（依據(jù)：今日空腹血糖7.2mmol/L，未達標）；停用青霉素鈉（依據(jù)：藥敏結(jié)果提示青霉素耐藥），換用頭孢曲松鈉2g每日1次靜脈滴注。檢查計劃：明日復(fù)查空腹血糖（目的：評估二甲雙胍加量后的療效）；后天行糖化血紅蛋白檢查（目的：了解近2-3個月血糖控制情況）。3.患者溝通示例溝通內(nèi)容：告知患者及家屬今日病情（血糖控制不佳，需增加二甲雙胍劑量）及調(diào)整原因（空腹血糖未達標）；解釋增加劑量后的注意事項（如“可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，若嚴重需及時告知醫(yī)生”）。反饋：患者及家屬表示理解，無疑問。簽署文件：《診療計劃調(diào)整知情同意書》（患者簽字：張三家屬簽字：李四日期：2024年5月10日）。四、附件（可選）1.《診療計劃調(diào)整知情同意書》模板；2.《拒絕檢查/治療知情同意書》模板；3.常見疾病查房重點提示（如糖尿病、心力衰竭、肺炎等）。五、注意事項1.本記錄表需與病歷同步歸檔，保存期限同住院病歷（不少于30年）；2.電子病歷系統(tǒng)可將本記錄表嵌入查房模塊，實現(xiàn)自動關(guān)聯(lián)患者信息及輔助檢查結(jié)果，提高填寫效率；3.定期對記錄表填寫情況