2025年醫(yī)保巡察整改問題整改措施針對(duì)巡察反饋的醫(yī)保基金使用不規(guī)范、審核監(jiān)管機(jī)制不完善、政策執(zhí)行存在偏差、服務(wù)效能有待提升等四大類12項(xiàng)具體問題，我局堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，逐條制定整改措施，明確責(zé)任主體、整改時(shí)限和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，確保整改工作落地見效?，F(xiàn)具體整改措施如下：一、關(guān)于“醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范”問題的整改措施針對(duì)巡察指出的“部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)”“個(gè)別參保人員虛假報(bào)銷、冒名就醫(yī)”“定點(diǎn)零售藥店違規(guī)刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非藥品”等問題，重點(diǎn)采取以下措施：1.全面開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。由基金監(jiān)管科牽頭，聯(lián)合醫(yī)保中心、執(zhí)法大隊(duì)，自2023年10月起開展為期3個(gè)月的“醫(yī)?；鹗褂猛怀鰡栴}專項(xiàng)整治”。制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為自查清單》，明確18類常見違規(guī)收費(fèi)情形（如將“靜脈注射”分解為“靜脈穿刺”+“靜脈注射”重復(fù)收費(fèi)、將“Ⅱ級(jí)護(hù)理”按“Ⅰ級(jí)護(hù)理”超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將“普通床位費(fèi)”串換為“特需床位費(fèi)”等），要求轄區(qū)內(nèi)217家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含12家二級(jí)以上醫(yī)院、189家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、16家民營(yíng)醫(yī)院）于10月20日前完成自查，形成問題臺(tái)賬；10月21日-11月10日，由第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)抽取30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（重點(diǎn)為近3年未檢查的民營(yíng)醫(yī)院、次均費(fèi)用異常的基層機(jī)構(gòu)）開展交叉檢查，通過調(diào)取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、核對(duì)病歷醫(yī)囑、抽查費(fèi)用清單等方式，逐筆核查1-9月住院費(fèi)用和門診特殊病種費(fèi)用；11月11日-11月30日，對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為依法處理，違規(guī)金額全額追回，按協(xié)議約定處2-5倍違約金，涉及騙保的移送司法機(jī)關(guān)。截至10月15日，已完成217家機(jī)構(gòu)自查動(dòng)員，12家二級(jí)醫(yī)院率先提交自查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑似重復(fù)收費(fèi)問題43例、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題17例，涉及金額12.6萬元，已啟動(dòng)內(nèi)部追責(zé)程序。2.建立基金使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，升級(jí)智能監(jiān)控模塊，增設(shè)23項(xiàng)預(yù)警規(guī)則（如“同一患者30日內(nèi)重復(fù)住院次數(shù)＞2次”“單張?zhí)幏匠?5種藥品”“中藥飲片單次費(fèi)用＞1000元”等），實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、費(fèi)用結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2023年12月底前完成系統(tǒng)2.0版本升級(jí)，設(shè)置紅（嚴(yán)重異常）、黃（一般異常）、綠（正常）三級(jí)預(yù)警，紅色預(yù)警數(shù)據(jù)由執(zhí)法大隊(duì)24小時(shí)內(nèi)介入核查，黃色預(yù)警數(shù)據(jù)由醫(yī)保中心3個(gè)工作日內(nèi)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)并要求書面說明。同時(shí)，建立參保人員異常行為數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)1年內(nèi)發(fā)生3次以上異地就醫(yī)、門診特殊病種購(gòu)藥頻次異常（如高血壓患者每月購(gòu)藥＞3次）、醫(yī)?？鐓^(qū)域高頻刷卡（如1個(gè)月內(nèi)在5個(gè)以上區(qū)縣藥店消費(fèi)）的參保人，納入重點(diǎn)關(guān)注名單，通過電話回訪、上門核查等方式核實(shí)就醫(yī)真實(shí)性。2023年11月起，每月生成《基金使用風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告》，提交局黨組會(huì)議研究，針對(duì)性調(diào)整監(jiān)管策略。3.強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。修訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，新增“負(fù)面行為清單”，明確32類禁止性行為（如誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品耗材、刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品等）及對(duì)應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)（首次違規(guī)暫停醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金；二次違規(guī)暫停3個(gè)月，處違規(guī)金額3倍違約金；三次違規(guī)解除協(xié)議并納入醫(yī)保黑名單）。2023年11月10日前組織所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂新版協(xié)議，同步開展“協(xié)議解讀培訓(xùn)”，邀請(qǐng)法律顧問、醫(yī)保專家逐條講解條款內(nèi)容，確保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、財(cái)務(wù)人員全覆蓋。同時(shí)，建立“信用評(píng)價(jià)+分級(jí)管理”制度，每季度對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)分（基礎(chǔ)分100分，違規(guī)行為按項(xiàng)扣分），評(píng)分90分以上為A級(jí)，減少檢查頻次；70-89分為B級(jí)，正常檢查；60-69分為C級(jí)，增加檢查頻次；低于60分為D級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象并約談負(fù)責(zé)人。2023年12月起試運(yùn)行，2024年1月正式實(shí)施。二、關(guān)于“審核監(jiān)管機(jī)制不完善”問題的整改措施針對(duì)巡察指出的“人工審核力量薄弱，智能審核覆蓋率不足60%”“部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全，與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門信息共享不暢”“投訴舉報(bào)渠道宣傳不到位，群眾參與度低”等問題，重點(diǎn)采取以下措施：1.加強(qiáng)審核隊(duì)伍能力建設(shè)。一是擴(kuò)充審核人員編制，2023年12月底前通過公開招聘、內(nèi)部調(diào)劑等方式，將醫(yī)保中心審核科人員從現(xiàn)有8人增至15人（其中醫(yī)學(xué)背景人員占比不低于60%），重點(diǎn)招聘臨床醫(yī)師、藥劑師、醫(yī)保管理專業(yè)人才。二是建立“老帶新+專家授課+案例研討”培訓(xùn)體系，每月開展1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保目錄編碼、費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)等），每季度組織1次典型案例分析會(huì)（選取近期查處的違規(guī)案例，分析違規(guī)點(diǎn)、審核要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)策略），2024年6月底前實(shí)現(xiàn)審核人員輪訓(xùn)全覆蓋。三是引入第三方審核力量，與具備醫(yī)保審核資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，2024年起每年委托其抽查10%的住院病歷（不少于5000份）和20%的門診特殊病種費(fèi)用（不少于1萬條），彌補(bǔ)內(nèi)部審核力量不足。2.提升智能審核覆蓋范圍和精準(zhǔn)度。2023年11月啟動(dòng)智能審核系統(tǒng)升級(jí)項(xiàng)目，重點(diǎn)擴(kuò)展審核規(guī)則庫(kù)，將審核范圍從當(dāng)前的住院費(fèi)用、門診特殊病種費(fèi)用，延伸至普通門診、藥店購(gòu)藥、異地就醫(yī)等全類型費(fèi)用，2024年6月底前實(shí)現(xiàn)100%覆蓋。同時(shí)，優(yōu)化規(guī)則邏輯，針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、藥店）設(shè)置差異化審核規(guī)則（如三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)審核大型檢查、高值耗材使用合理性；社區(qū)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)審核重復(fù)開藥、過度診療；藥店重點(diǎn)審核藥品與醫(yī)保目錄匹配度），避免“一刀切”導(dǎo)致的誤判。升級(jí)后，智能審核對(duì)違規(guī)行為的識(shí)別準(zhǔn)確率需達(dá)到90%以上（當(dāng)前為75%），系統(tǒng)自動(dòng)攔截可疑費(fèi)用并推送人工復(fù)核，人工復(fù)核完成時(shí)間從平均3個(gè)工作日縮短至1個(gè)工作日。3.健全多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。2023年11月牽頭召開醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、稅務(wù)等部門聯(lián)席會(huì)議，簽署《醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同合作備忘錄》，明確信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、案件移送等具體流程。其中，信息共享方面，建立醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，每月交換醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可信息、藥品經(jīng)營(yíng)許可信息、參保人員戶籍死亡信息、稅務(wù)發(fā)票信息等數(shù)據(jù)，2024年1月起實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享；聯(lián)合執(zhí)法方面，每季度開展1次聯(lián)合檢查（重點(diǎn)檢查民營(yíng)醫(yī)院、連鎖藥店），每年開展2次專項(xiàng)行動(dòng)（如“打擊欺詐騙?！薄耙?guī)范藥品流通秩序”）；案件移送方面，制定《涉嫌違法違規(guī)線索移送清單》，明確騙保金額超1萬元、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)次數(shù)超10次等8類情形需移送公安，藥品串換涉及假藥、劣藥需移送市場(chǎng)監(jiān)管，2023年12月底前完成移送流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。4.暢通群眾監(jiān)督渠道。2023年11月起，通過官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、社區(qū)公告欄等多渠道宣傳“12393”醫(yī)保監(jiān)督熱線，制作《醫(yī)保騙保行為舉報(bào)指南》（列明10類常見可舉報(bào)行為及舉證要求），在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯眼位置張貼舉報(bào)海報(bào)（含二維碼，掃碼可直接上傳違規(guī)視頻、照片）。設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)基金，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索，按追回金額的2%-5%給予獎(jiǎng)勵(lì)（最高不超過10萬元），2023年12月底前制定《舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》。2024年起，每季度公布舉報(bào)受理情況和獎(jiǎng)勵(lì)案例，提升群眾參與積極性。三、關(guān)于“醫(yī)保政策執(zhí)行存在偏差”問題的整改措施針對(duì)巡察指出的“部分基層醫(yī)保經(jīng)辦人員對(duì)政策理解不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保登記信息錯(cuò)誤、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)偏差”“困難群體參保資助政策落實(shí)不到位，個(gè)別低保對(duì)象未享受全額資助”“異地就醫(yī)備案流程復(fù)雜，群眾反映‘多次跑、來回跑’”等問題，重點(diǎn)采取以下措施：1.規(guī)范政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。一是梳理現(xiàn)行醫(yī)保政策，2023年11月底前編制《醫(yī)保政策執(zhí)行操作手冊(cè)》（涵蓋參保登記、繳費(fèi)核定、待遇支付、異地就醫(yī)等12個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)），明確每個(gè)環(huán)節(jié)的辦理?xiàng)l件、所需材料、辦理時(shí)限和注意事項(xiàng)（如參保登記時(shí)需核對(duì)身份證、戶口本、居住證“三證合一”，待遇支付時(shí)需核查病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票“三單一致”），確保經(jīng)辦人員“按圖操作”。二是建立政策動(dòng)態(tài)解讀機(jī)制，對(duì)國(guó)家、省、市新出臺(tái)的醫(yī)保政策，由局法規(guī)科牽頭，聯(lián)合業(yè)務(wù)科室、法律顧問于政策發(fā)布后5個(gè)工作日內(nèi)形成《政策解讀問答》（含典型案例），通過內(nèi)部培訓(xùn)、官網(wǎng)公示等方式傳達(dá)至全體經(jīng)辦人員，2023年12月起每月發(fā)布1期《政策執(zhí)行簡(jiǎn)報(bào)》，匯總基層反饋的熱點(diǎn)問題并統(tǒng)一解答。2.強(qiáng)化困難群體參保保障。2023年10月起，與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門建立困難群體信息共享機(jī)制，每月5日前交換低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等7類群體名單，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)注“資助標(biāo)識(shí)”，確保參保時(shí)直接享受資助政策（全額資助或定額資助）。同時(shí)，開展“困難群體參保清零行動(dòng)”，對(duì)2023年度未參保的困難群體，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站逐一入戶核查，重點(diǎn)排查因信息未共享、身份認(rèn)定延遲導(dǎo)致的未資助問題，11月30日前完成整改并補(bǔ)繳保費(fèi)，確保應(yīng)保盡保。2024年起，將困難群體參保率納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）年度考核指標(biāo)（占比5%），對(duì)連續(xù)2個(gè)月參保率低于98%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由局主要領(lǐng)導(dǎo)約談分管負(fù)責(zé)人。3.優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)流程。2023年11月起，推行異地就醫(yī)“零材料備案”，參保人通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“贛服通”等線上渠道備案時(shí)，無需提交異地居住證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等材料，只需選擇備案類型（異地安置、異地轉(zhuǎn)診、異地急診）并填寫承諾信息即可完成；線下備案則在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站設(shè)置“異地就醫(yī)備案專窗”，實(shí)行“即來即辦”，辦理時(shí)限從3個(gè)工作日縮短至即時(shí)辦結(jié)。同時(shí)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，2024年6月底前實(shí)現(xiàn)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，2024年12月底前實(shí)現(xiàn)普通門診、門診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。針對(duì)異地急診就醫(yī)人員，允許其就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)通過線上渠道補(bǔ)備案，備案后可追溯享受直接結(jié)算待遇。四、關(guān)于“醫(yī)保服務(wù)效能有待提升”問題的整改措施針對(duì)巡察指出的“醫(yī)保窗口排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，高峰期等待超1小時(shí)”“線上服務(wù)功能不全，部分業(yè)務(wù)（如參保憑證打印、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移）仍需線下辦理”“基層醫(yī)保服務(wù)站人員業(yè)務(wù)能力不足，群眾‘跑空腿’現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生”等問題，重點(diǎn)采取以下措施：1.提升窗口服務(wù)效率。一是優(yōu)化窗口設(shè)置，在政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口推行“綜合柜員制”，將原來的“參保登記”“待遇審核”“費(fèi)用報(bào)銷”等5個(gè)專窗整合為3個(gè)綜合窗，每個(gè)窗口可辦理90%以上的醫(yī)保業(yè)務(wù)（僅保留1個(gè)特殊業(yè)務(wù)專窗處理復(fù)雜事項(xiàng)），2023年11月10日前完成窗口調(diào)整和人員培訓(xùn)。二是推行“預(yù)約辦+延時(shí)辦”，在微信公眾號(hào)開通“醫(yī)保服務(wù)預(yù)約”功能，參保人可提前1-3天預(yù)約辦理時(shí)間，預(yù)約時(shí)段內(nèi)優(yōu)先叫號(hào)；工作日中午（12:00-14:00）、下午下班前1小時(shí)（17:00-18:00）設(shè)置“延時(shí)服務(wù)崗”，確保群眾“即到即辦”。三是設(shè)置“幫辦代辦”專員，為老年人、殘疾人等特殊群體提供全程陪同服務(wù)，2023年12月底前培訓(xùn)10名幫辦專員（每窗口2名），統(tǒng)一佩戴標(biāo)識(shí)，主動(dòng)引導(dǎo)服務(wù)。2.完善線上服務(wù)功能。2023年11月啟動(dòng)“醫(yī)保線上服務(wù)能力提升”項(xiàng)目，重點(diǎn)開發(fā)“參保憑證自助打印”“參保關(guān)系轉(zhuǎn)移線上申請(qǐng)”“醫(yī)保電子憑證親情賬戶綁定”等12項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)功能，2024年3月底前上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦、掌上辦”事項(xiàng)從當(dāng)前的21項(xiàng)增至33項(xiàng)（覆蓋率95%以上）。同時(shí)，優(yōu)化“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP本地服務(wù)模塊，增加“醫(yī)保賬戶余額查詢”“近1年費(fèi)用明細(xì)查詢”“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)導(dǎo)航”等實(shí)用功能，2024年6月底前完成界面優(yōu)化和用戶體驗(yàn)測(cè)試。建立線上服務(wù)反饋機(jī)制，在APP、公眾號(hào)設(shè)置“服務(wù)評(píng)價(jià)”入口，每季度匯總用戶意見，針對(duì)性改進(jìn)功能設(shè)計(jì)，2024年起線上服務(wù)滿意度需達(dá)到90%以上（當(dāng)前為78%）。3.加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)。2023年11月制定《基層醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，明確人員配置（每個(gè)服務(wù)站至少1名專職醫(yī)保員，2名兼職協(xié)管員）、場(chǎng)地要求（設(shè)置獨(dú)立辦公區(qū)域，配備電腦、打印機(jī)、高拍儀等設(shè)備）、服務(wù)事項(xiàng)（涵蓋參保登記、信息查詢、異地備案等15項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)）。2023年12月底前完成22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、268個(gè)村（社區(qū)）服務(wù)站標(biāo)準(zhǔn)化改造，統(tǒng)一懸掛“醫(yī)保服務(wù)站”標(biāo)識(shí)，公布服務(wù)事項(xiàng)和咨詢電話。同時(shí)，開展“基層醫(yī)保員能力提升培訓(xùn)”，2023年12月-2024年3月分4期對(duì)所有基層醫(yī)保員（共320人）進(jìn)行輪訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括政策解讀、系統(tǒng)操作、溝通技巧等，培訓(xùn)后組織閉卷考試，不合格者需補(bǔ)考直至通過。建立“局領(lǐng)導(dǎo)包片、科室包鎮(zhèn)”聯(lián)系機(jī)制，每個(gè)業(yè)務(wù)科室對(duì)口聯(lián)系3-4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），每月至少1次下沉服務(wù)站指導(dǎo)工作，幫助解決系統(tǒng)故障、政策疑問等實(shí)際問題，2024年起將基層服務(wù)站業(yè)務(wù)辦理準(zhǔn)確率納入年度考核（占比10%