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附件一項(xiàng)目編號(hào)新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法臨床應(yīng)用專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱：申報(bào)科室：協(xié)作科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：申請(qǐng)日期：市第一人民醫(yī)院制簡(jiǎn)表項(xiàng)目名稱研究性質(zhì)起止時(shí)間年月日至年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況年齡性別職務(wù)/職稱單位名稱簽名項(xiàng)目參加者基本情況年齡性別職務(wù)/職稱單位名稱簽名項(xiàng)目簡(jiǎn)介（含標(biāo)點(diǎn)限300字）可行性論證目前已具備的條件及人員結(jié)構(gòu)合理性4、設(shè)備、設(shè)施及相應(yīng)輔助支持條件：（1）現(xiàn)有條件需要購(gòu)置設(shè)備、設(shè)施及相應(yīng)輔助支持條件：進(jìn)度及預(yù)計(jì)達(dá)到的目的5、經(jīng)費(fèi)預(yù)算細(xì)則及外援資助（包括課題資助、協(xié)助單位資助等）項(xiàng)目安全性論證（項(xiàng)目安全性評(píng)價(jià)、對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥及意外的處理預(yù)案）具體實(shí)施方案：醫(yī)務(wù)科審核意見負(fù)責(zé)人簽字（加蓋公章）年月日醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)評(píng)審意見主任委員簽字年月日醫(yī)院倫理委員會(huì)討論意見主任委員簽字年月日院領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（加蓋公章）

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