體外循環(huán)術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，3歲，因“自幼口唇發(fā)紺，活動(dòng)后氣促3年”入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后即發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺，未予特殊處理。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)紺逐漸加重，活動(dòng)后氣促明顯，喜蹲踞，生長(zhǎng)發(fā)育較同齡兒童遲緩，體重12kg，身高85cm。（二）既往史無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過敏史。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg。口唇、甲床發(fā)紺，杵狀指（趾）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1cm，心界擴(kuò)大，胸骨左緣第2-4肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞6.5×1012/L，血紅蛋白180g/L，紅細(xì)胞壓積55%，白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞55%，血小板250×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?45mmHg，PaCO?40mmHg，SaO?82%。心臟超聲：先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥），右心室肥厚，室間隔缺損（膜周部，直徑15mm），主動(dòng)脈騎跨（騎跨率50%），肺動(dòng)脈狹窄（瓣環(huán)直徑8mm，瓣葉增厚、粘連，跨瓣壓差80mmHg），右心室流出道狹窄（直徑7mm）。胸部X線：心影呈“靴形”，肺血減少。心電圖：右心室肥厚，電軸右偏。（四）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第5天在全身麻醉體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時(shí)間120分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間65分鐘。術(shù)中輸血400ml，血漿200ml。術(shù)后返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU）。（五）術(shù)后初期評(píng)估生命體征：體溫37.8℃，脈搏140次/分，呼吸30次/分（機(jī)械通氣中），血壓75/45mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，血氧飽和度95%。意識(shí)狀態(tài)：麻醉未清醒，處于嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分E2V1M3=6分。傷口情況：胸骨正中切口，敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。心包、縱隔引流管各1根，引流通暢，引流量為血性液體，術(shù)后1小時(shí)引流量30ml。管道情況：氣管插管在位，深度20cm，固定良好；有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓管（橈動(dòng)脈）、中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）在位通暢；留置導(dǎo)尿管1根，尿量術(shù)后1小時(shí)20ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞5.8×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板180×10?/L；凝血功能：PT15秒，APTT40秒，INR1.2；血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血肌酐50μmol/L，血糖8.5mmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與體外循環(huán)術(shù)后肺功能不全、機(jī)械通氣有關(guān)。患者術(shù)后處于機(jī)械通氣狀態(tài)，術(shù)前存在低氧血癥，術(shù)后可能因肺順應(yīng)性下降、肺水腫等導(dǎo)致氣體交換障礙。（二）心輸出量減少與心臟手術(shù)創(chuàng)傷、心肌水腫、心律失常等有關(guān)。手術(shù)對(duì)心臟造成一定創(chuàng)傷，心肌水腫可能影響心臟收縮功能，且體外循環(huán)術(shù)后易出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致心輸出量減少。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道留置、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。手術(shù)切口、各種留置管道（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等）為細(xì)菌入侵提供了途徑，術(shù)后患者機(jī)體抵抗力下降，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）體液失衡的風(fēng)險(xiǎn)與體外循環(huán)術(shù)后體液轉(zhuǎn)移、利尿治療、出血等有關(guān)。體外循環(huán)過程中體液分布發(fā)生改變，術(shù)后可能出現(xiàn)體液轉(zhuǎn)移，且使用利尿藥及可能的出血情況均可能導(dǎo)致體液失衡。（五）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。胸骨正中切口及手術(shù)操作對(duì)組織造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、機(jī)體消耗增加有關(guān)。術(shù)后患者需禁食一段時(shí)間，而手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體消耗增加，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（七）潛在并發(fā)癥：出血、心律失常、急性腎功能衰竭、腦損傷等體外循環(huán)術(shù)后，由于凝血功能異常、心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等原因，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血?dú)夥治龅取１３趾粑劳〞?，妥善固定氣管插管，及時(shí)清理呼吸道分泌物。合理設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。遵醫(yī)囑使用肺血管擴(kuò)張劑、激素等藥物，改善肺功能。目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%-100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，順利脫離機(jī)械通氣。（二）心輸出量減少的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、CVP、心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），維持循環(huán)穩(wěn)定。觀察尿量、皮膚溫度、顏色等，評(píng)估組織灌注情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)心率維持在100-140次/分，血壓維持在80-100/50-60mmHg，CVP維持在5-12cmH?O，尿量≥1ml/（kg?h）。（三）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換各種管道及敷料。監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。（四）體液失衡風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：準(zhǔn)確記錄出入量，包括尿量、引流量、補(bǔ)液量等。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液及酸堿失衡。根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，遵醫(yī)囑使用利尿藥。目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，無(wú)明顯脫水或水腫。（五）疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，采用FLACC量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）進(jìn)行評(píng)分。遵醫(yī)囑使用止痛藥物（如嗎啡、芬太尼等）。提供舒適的體位，減少疼痛刺激。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分維持在3分以下。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)后早期根據(jù)病情給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。逐漸過渡到正常飲食，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)。監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：患者體重在住院期間無(wú)明顯下降，白蛋白維持在正常范圍內(nèi)。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察傷口滲血、引流液的顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防出血。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并處理。監(jiān)測(cè)腎功能，包括尿量、血肌酐、尿素氮等，預(yù)防急性腎功能衰竭。觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，預(yù)防腦損傷。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后即刻護(hù)理（返回CSICU后0-2小時(shí)）連接各種監(jiān)測(cè)儀器，包括心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)等，密切觀察生命體征變化，每5分鐘記錄1次。檢查氣管插管位置，聽診雙肺呼吸音，確保呼吸道通暢。設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率25次/分，吸入氧濃度60%，PEEP3cmH?O。檢查心包、縱隔引流管是否通暢，妥善固定，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，每30分鐘擠壓引流管1次。遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺5μg/（kg?min）、多巴酚丁胺5μg/（kg?min）維持血壓，硝酸甘油0.5μg/（kg?min）擴(kuò)張血管。給予保暖措施，維持體溫在36.5-37.5℃。遵醫(yī)囑靜脈輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒，補(bǔ)充氯化鉀維持血鉀在4.0-5.0mmol/L。（二）術(shù)后2-24小時(shí)護(hù)理呼吸功能護(hù)理：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，逐漸降低吸入氧濃度至40%。每2小時(shí)翻身、拍背1次，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺功能。循環(huán)功能護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、CVP等指標(biāo)，每小時(shí)記錄1次。根據(jù)血壓和心率調(diào)整血管活性藥物劑量，逐漸降低多巴胺和多巴酚丁胺的用量。觀察尿量，每小時(shí)記錄1次，維持尿量≥1ml/（kg?h）。若尿量減少，遵醫(yī)囑增加補(bǔ)液量或使用利尿藥（如呋塞米）。觀察皮膚溫度、顏色、濕度，評(píng)估外周循環(huán)情況。感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌。更換氣管插管敷料、中心靜脈導(dǎo)管敷料各1次，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉抗感染治療。體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入量，每小時(shí)總結(jié)1次。每6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類和量。疼痛護(hù)理：患者麻醉清醒后，采用FLACC量表每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，目前評(píng)分為4分。遵醫(yī)囑靜脈推注嗎啡0.1mg/kg，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至2分。管道護(hù)理：檢查各管道在位情況，妥善固定，防止脫落。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿色、尿量，每小時(shí)記錄1次。（三）術(shù)后24-72小時(shí)護(hù)理呼吸功能護(hù)理：患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后48小時(shí)停用機(jī)械通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)肺復(fù)張。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。循環(huán)功能護(hù)理：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)逐漸停用血管活性藥物，血壓維持在85-95/50-60mmHg，心率維持在110-130次/分。繼續(xù)觀察尿量，維持在正常范圍。感染預(yù)防護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫均在37.5℃以下。更換傷口敷料1次，觀察切口愈合情況，無(wú)紅腫、滲液。體液平衡護(hù)理：逐漸減少補(bǔ)液量，根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，均在正常范圍內(nèi)。疼痛護(hù)理：每6小時(shí)評(píng)估疼痛程度，疼痛評(píng)分維持在2分以下，未再使用止痛藥物。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)開始經(jīng)口進(jìn)食少量溫開水，無(wú)不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如牛奶、米湯）。指導(dǎo)家長(zhǎng)少量多餐喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：觀察心包、縱隔引流液量逐漸減少，術(shù)后72小時(shí)引流量＜5ml/h，予以拔除引流管。監(jiān)測(cè)心電圖，未出現(xiàn)心律失常。監(jiān)測(cè)腎功能，血肌酐、尿素氮均在正常范圍內(nèi)。觀察意識(shí)狀態(tài)，患者神志清楚，反應(yīng)可。（四）術(shù)后72小時(shí)至出院前護(hù)理呼吸功能護(hù)理：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，停用鼻導(dǎo)管吸氧。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。循環(huán)功能護(hù)理：監(jiān)測(cè)心率、血壓均在正常范圍內(nèi)。觀察有無(wú)胸悶、氣促等癥狀。感染預(yù)防護(hù)理：術(shù)后7天停用抗生素，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。傷口愈合良好，術(shù)后7天拆線。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。監(jiān)測(cè)體重，較入院時(shí)無(wú)明顯下降?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒休息與活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、水腫等癥狀，如有異常及時(shí)就診。告知家長(zhǎng)定期復(fù)查心臟超聲、心電圖等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）呼吸功能評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|呼吸頻率（次/分）|血氧飽和度（%）|PaO?（mmHg）|PaCO?（mmHg）||----|----|----|----|----||術(shù)后即刻|30（機(jī)械通氣）|95|75|38||術(shù)后24小時(shí)|28（機(jī)械通氣）|96|80|37||術(shù)后48小時(shí)|25（鼻導(dǎo)管吸氧）|97|85|36||術(shù)后72小時(shí)|22（自主呼吸）|98|90|35||出院前|20（自主呼吸）|98|92|35|評(píng)價(jià)：患者術(shù)后呼吸功能逐漸恢復(fù)，順利脫離機(jī)械通氣和吸氧，血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果均恢復(fù)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）循環(huán)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|心率（次/分）|血壓（mmHg）|CVP（cmH?O）|尿量[ml/（kg?h）]||----|----|----|----|----||術(shù)后即刻|140|75/45|8|1.5||術(shù)后24小時(shí)|130|80/50|10|2.0||術(shù)后48小時(shí)|120|85/55|9|2.5||術(shù)后72小時(shí)|110|90/60|8|3.0||出院前|100|95/65|7|3.0|評(píng)價(jià)：患者術(shù)后循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，心率、血壓、CVP維持在正常范圍內(nèi)，尿量充足，組織灌注良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）感染預(yù)防評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|體溫（℃）|白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）|切口情況||----|----|----|----||術(shù)后即刻|37.8|12.0|敷料干燥，無(wú)滲血||術(shù)后24小時(shí)|37.5|10.0|敷料干燥，無(wú)滲血||術(shù)后48小時(shí)|37.0|8.5|敷料干燥，無(wú)紅腫||術(shù)后72小時(shí)|36.8|7.5|敷料干燥，無(wú)紅腫||出院前|36.5|6.8|切口愈合良好，已拆線|評(píng)價(jià)：患者術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，切口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）體液平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|血鉀（mmol/L）|血鈉（mmol/L）|血氯（mmol/L）||----|----|----|----||術(shù)后即刻|3.8|135|98||術(shù)后24小時(shí)|4.0|138|100||術(shù)后48小時(shí)|4.2|140|102||術(shù)后72小時(shí)|4.1|139|101||出院前|4.0|140|100|評(píng)價(jià)：患者術(shù)后電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)明顯體液失衡，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|FLACC評(píng)分（分）||----|----||術(shù)后2小時(shí)（清醒后）|4||術(shù)后4小時(shí)|2||術(shù)后12小時(shí)|1||術(shù)后24小時(shí)|1||術(shù)后48小時(shí)|0|評(píng)價(jià)：患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分逐漸降低至0分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)變化：|時(shí)間|體重（kg）|白蛋白（g/L）||----|----|----||入院時(shí)|12|35||術(shù)后