XX工程監(jiān)理工作典型表式

1業(yè)務說明

為規(guī)范XX工程的管理，提升監(jiān)理管理水平，監(jiān)理部編制完成了《XX工程監(jiān)理工作典型

表式》（以下簡稱“監(jiān)理典表”）。

2適用范圍

適用于XX工程，其它工程可參照執(zhí)行。

3引用文件

《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB50319-2013）

《水電水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（DL/T5111-2012）

《水利_L程施，監(jiān)埋規(guī)范》（SL288-2014）

中電建水電開發(fā)集團有限公司相關管理規(guī)定

以上法律法規(guī)、規(guī)程規(guī)范及技術標準如經修訂，以最新版本為準。

4術語和定義

4.1檢查方式：各責任單位對工程關鍵質量點的完成情況進行檢查的方式，包括旁站、巡

視、平行檢驗、見證取樣、文件審查。

5管理要點

5.1管理職責

5.1.1建設單位：負責在項目實施過程中全面應用監(jiān)理典表，檢查各參建單位的應用情況。

5.1.2監(jiān)理部：負責在項目實施過程中全面應用監(jiān)理典表，督促總總承包項目部按照要求

使月監(jiān)理典表，及時協(xié)調解決使用過程中遇到的問題。

5.1.3總總承包項目部：在項目實施過程中全面使用監(jiān)理典表，及時反饋使用過程中遇到

的問題。

5.2管理內容

5.2.1監(jiān)理典表的分類

（1）監(jiān)理典表分A、B、C二種類型。其中：

A類表為監(jiān)理單位（監(jiān)理部）專用表式，由監(jiān)理單位（監(jiān)理部）填寫并發(fā)起：

B類表為總總承包項目部（包括勘察、設計、檢測、施工、調試、物資等）專用表式,

由總總承包項目部填寫發(fā)起;

C類表為各參建單位通用表式，各參建單位（包括為建設單位、總總承包項目部、監(jiān)

理單位等=）均可使用。

（2）XX工程監(jiān)理苑表數(shù)量統(tǒng)計如下：

重慶云陽建全抽水蓄能工程監(jiān)理典表（詳見附錄A）共有70個，分為：

A類表：監(jiān)理部用表（共16個表式）

B類表：總總承包項目部用表（共51個表式）

C類表：通用表式（共3個表式）

5.2.2監(jiān)理典表說明

（1）監(jiān)理表單是為在工程管理上以及標準規(guī)范中需要通過申請、報驗、報審等方式

得到指令確認的流程而設置的表格。

（2）監(jiān)理典表為方便工程管理工作聯(lián)系，設置了通用表式，如工作城系單等。

（3）監(jiān)理典表針對XX工程項目管理特點，定制適用于本工程的專用表式。

5.3管理要求

5.3.1監(jiān)理典表的表號、編號填寫格式要求

（1）監(jiān)理典表的表號由參建單位代號和流水號兩部分組成，其含義如下圖所示：

X.0.>O<（流水號）

I-參建單位代號A、B、C

A-監(jiān)理部表式、B-總總承包項目部表式、C-通用表式

（2）監(jiān)理典型表式編號采用4段編碼，第一段為發(fā)起單位標識，由2?4個拼音字母

或漢字組成；第2段是年份標識，如2023,2024：第3段為典型表式表號，如A.O.1；第

4段為流水號，如001,002o格式如下：

總總承包項目部[二級項目部]單位標識-年份-表號-流水號。

例子：2023年聯(lián)營體XX報送的進廠交通洞專項施工方案文件編號如下：

EPC[SD14]-2023-B.0.2-001

其中：EPC[SD14]為聯(lián)營體中二級項目部XX單位標識，2023為年份標識，B.0.1為

典型表式表號，-001為流水號。

（3）監(jiān)理部表式（監(jiān)理單位用表）只對建設單位發(fā)文不涉及總總承包項目部的，格

式如下：

監(jiān)理單位/建設單位標識-年份-表號-流水號。

例子：2023年工程監(jiān)理進場人員申批表文件編號如下:

ETT/YZ-2023-A.0.3-001

監(jiān)理部表式（監(jiān)埋單位用表》對總總承包項目部發(fā)文不涉及建設單位的，單位標識后

則需要加建設單位標識。格式如下：

監(jiān)理單位/總總承包項0部標識-年份-表號-流水號。

例子：2023年發(fā)總總承包項目部單位工程開工令文件編號如下:

ETT/EPC-2023-A.0.4-001

監(jiān)理典型表格樣式目錄表

序號名稱文件編號表式編號備注

1總監(jiān)理工程師任命書ETI/YZ-年份-A.0.1-XXXA.0.1

主要（總）監(jiān)理工程師

2ETI/YZ-年份-A.0.2-XXXA.0.2

變更報審表

工程監(jiān)理進場人員申批

3ETI/YZ-年份-A.0.3-XXXA.0.3

表

4工程開工令ETI/EPC-年份-A.0.4-XXXA.0.4

5工程開工申請會簽單ETI/EPC-年份-A.0.5-XXXA.0.5

安全環(huán)保部發(fā)出的通知球

ETI（監(jiān)理部門）/EPC-年份

6監(jiān)理通知單A.0.6在ETI后加“安”字如：

-A.0.6-XXX

ETI（5）/EPC-2023-A.0.6-XXX

7違約處罰通知ETI/EPC-年份-A.0.7-XXXA.0.7

8工程暫停指令單ETI/EPC-年份年.0.8-XXXA.0.8

9工程紀工指令單ETI/EPC-年份年.0.9-XXXA.0.9

10監(jiān)理報告ETI/YZ-2023-A.0.10-XXXA.0.10

11報審表ETI/EPC-年份-A.0.11-XXXA.0.11

12批安表ETI/EPC-年份-A.0.12-XXXA.0.12

13工程款支付證書ETI/EPC-年份-A.0.13-XXXA.0.13

14質量缺陷通知ET1/EPC-年份-A.0.14-XXXA.0.14

工程變更會簽單（監(jiān)理

15ET1/EPC-年份-A.0.15-XXXA.0.15

單位）

單位工程性條文執(zhí)行匯

16ETI/YZ-年份-A.0.16-XXXA.0.16

總表

EPC［二級項目部］-年份

17施工組織設計報審表B.0.1

-B.0.1-XXX

EPC［二級項目部］-年份

18專項施工方案報審報表B.0.2

-B.0.2-XXX

EPC［二級項目部卜年份

19T程開丁申詰表R.03

-B.0.3-XXX

EPC［二級項目部卜年份

20單位工程開工報審表B.0.4

-B.0.4-XXX

分部/分項工程開工報市EPC［二級項目部］-年份

21B.0.5

表-B.0.5-XXX

EPC［二級項目部］-年份

22工程紀工報審表B.0.6

-B.0.6-XXX

EPC［二級項目部］-年份

23分包單位資格報審表B.0.7

-B.0.7-XXX

EPC［二級項目部］-年份

24分包單位進場報審表B.0.8

-B.0.8-XXX

EPC［二級項目部］-年份

25交樁記錄表B.0.9

-B.0.9-XXX

施工控制測量成果報驗EPC［二級項目部卜年份

26B.0.10

表-3.0.10-XXX

EPC［二級項目部］一年份

27施工測量成果報驗表B.0.11

T.0.11-XXX

工程設備/材料/構配件EPC［二級項目部］-年份

28B.0.12

報審表-3.0.12-XXX

EPC［二級項目部］一年份

29報審/報驗表B.0.13

3.0.13XXX

EPC［二級項目部］-年份

30分部/單位工程報驗表B.0.14

-3.0.14-XXX

EPC［二級項目部］-年份

31監(jiān)理跑位回更不B.0.15

-3.0.15-XXX

EPC［二級項目部］-年份

32施工進度計劃報審表B.0.16

-3.0.16-XXX

EPC［二級項目部］-年份

33工程吊動收收報雅表B.O.17

-3.0.17-XXX

EPC［二級項目部］■年份

34費用索賠報審表B.0.18

-3.0.18-XXX

工程臨時/最終延期報審EPC［二級項目部］-年份

35B.0.19

表-3.0.19-XXX

試驗/供貨單位資質報審EPC［二級項目部］一年份

36B.0.20

表-3.0.20-XXX

EPC［二級項目部］-年份

37人員資格報審表B.0.21

-3.0.21-XXX

EPC匚級項目部］-年份

38人員退場申請表B.0.22

-3.0.22-XXX

主要機械/工器具/安全EPC［二級項目部卜年份

39B.0.23

用具報審表-3.0.23-XXX

施工機具（自制施工機EPC［二級項目部］一年份

40B.0.24

械設備）進場報驗單-3.0.24-XXX

主要測量記量涔具試驗EPC［一級項目部］-年份

41B.0.25

設備檢驗報審表-3.0.25-XXX

施工主要設備退場申請EPC［二級項目部］-年份

42B.0.26

表-3.0.26-XXX

施工質量驗收及評定項EPC［二級項H部卜年份

43B.0.27

目劃分報審表-3.0.27-XXX

年度安全文明措施費使EPC［二級項目部］-年份

44B.0.28

用申請表-3.0.28-XXX

安全設施項目及贄用分EPC［二級項目部］-年份

45B.0.29

解表-3.0.29-XXX

單項安全文明施工措施EPC［二級項目部］-年份

46B.0.30

費使用申請表-3.0.30-XXX

服項安全文明施工措施EPC［二級項目部］-年份

47B.0.31

驗收單-3.0.31-XXX

EPC［二級項目部卜年份

48見證取樣送檢記錄表B.0.32

-3.0.32-XXX

EPC［二級項目部］一年份

49試驗檢測委托總B.0.33

-3.0.33-XXX

試品/試件試驗報告報審EPC［二級項目部］-年份

50B.0.34

表-3.0.34-XXX

EPC［二級項目部］一年份

51施工生產性試驗評審表B.0.35

3.0.35XXX

施工作業(yè)面移交驗收簽EPC［二級項目部］-年份

52B.0.36

證單-3.0.36-XXX

調試/交接武驗報告報驗EPC［二級項目部］-年份

53B.0.37

表-3.0.37-XXX

工程質員驗評記錄匯總EPC［二級項目部］-年份

54B.0.38

報審表-3.0.38-XXX

工程變更會簽常（總總EPC［二級項目部］-年份

55B.0.39

承包項目部）-3.0.39-XXX

EPC［二級項目部］■年份

56工程呈現(xiàn)場簽證單B.0.40

-3.0.40-XXX

工程地質超挖聯(lián)合鑒定EPC［二級項目部］-年份

57B.0.11

表-3.0.41-XXX

工程地痂超挖工程員簽EPC［二級項目部］一年份

58B.0.42

證單-3.0.42-XXX

EPC［二級項目部］-年份

59質量缺陷整改回復單B.0.43

-3.0.43-XXX

EPC匚級項目部］-年份

60工程材料核銷報審表B.0.44

-3.0.44-XXX

“五新”應用申報審批EPC［二級項目部卜年份

61B.0.45

表-3.0.45-XXX

“五新”應用（新材料、EPC［二級項目部］一年份

62B.0.46

新設備）申報審批表-3.0.46-XXX

EPC［一級項目部］-年份

63施工腳手架腕收筌證表B.0.47

-3.0.47-XXX

EPC［二級項目部］-年份

64施工腳手架拆除申請表B.0.48

-3.0.48-XXX

EPC［二級項H部卜年份

65施工電源引接申請表B.0.49

-3.0.49-XXX

施工強制性條文執(zhí)行計EPC［二級項目部］-年份

66B.0.50

劃報審表-3.0.50-XXX

施工強制性條文執(zhí)行記EPC［二級項目部］-年份

67B.0.51

錄表-3.0.51-XXX

EPC［二級項目部］-年份

68工作聯(lián)系單C.0.1

-C.0.1-XXX

EPC［二級項目部］-年份

69索賠（意向）通知書C.0.2

-C.0.2-XXX

EPC［二級項目部卜年份

70_____交底記錄表C.0.2

-C.0.3-XXX

（4）各單位在使用過程中不允許更改監(jiān)理典表的表頭和表號。表式中的流水號，統(tǒng)

?月三位數(shù)字填寫，并按形成的先后順序編號。

（5）表式的名稱為宋體、三號字、加粗：工程名稱、表號、編號均采用宋體、五號

字、加粗：表式內均采用宋體、五號字：行距選固定值：18磅。

（6）套表表格頁邊距要求：左側（裝訂口）不小于25nlm,右側不小于15mm,上部不

小于15mm,下部不小于20mm。

5.3.2監(jiān)理典表填寫要求

（1）工程名稱：以與建設單位簽訂的合同名稱為準。

（2）項目部（業(yè)主、監(jiān)理、總總承包項目部）名稱以項目部印章為準。除按填寫說

明及要求蓋公司章外，所有需要蓋章的，一律蓋項目部印章。

（3）監(jiān)理典表的發(fā)起單位填寫內容宜采用打印方式，各相關單位的審杳意見宜采用

手工填寫。所有姓名、口期均應采用手寫方式。

（4）填寫內容或審查意見較長的可采用附頁方式填寫，并表格內注明“具體意見附

后”字樣。附頁內容宜采用打印方式，并手工簽署姓名、日期，加蓋印章.

（5）使用單位根據(jù)實際需要對表格內的進行打“J”選擇。對表格內用

分隔的字樣表示需要填寫單位選擇，不選擇的字樣可以刪除或用“一一”標注。

（6）對于總承包項目，總承包項目部統(tǒng)一填寫總總承包項目部名稱。

5.3.3一式多份的文件應全部為原件歸檔，文件的份數(shù)根據(jù)參與審核的單位數(shù)量和檔案部

門對監(jiān)理典表的歸檔要求確定。監(jiān)理典表在移交前應由表格的發(fā)起單位負貢保管。

6流程步驟及說明

6.1監(jiān)理典表現(xiàn)場應用流程

6.1.1在項目開工前，監(jiān)理部應結合項目開展實際情況，在第一次工地會議進行交底；在

實施過程中，監(jiān)理單位應對各單位的應用情況進行檢查及指導，確保表格應用的準確性。

6.1.2在項目實施過程中各參建單位根據(jù)工程需要，由提單位發(fā)起填寫，相關單位按要

求簽署意見,嚴格按監(jiān)理地表的格式及使用說明進行埴寫,并按照檔案部門的要求及時

檔。

6.1.3在項目竣工后，各責任單位應按照檔案部門的要求移交監(jiān)理典表。

7麗錄

附錄AXX工程監(jiān)理工作典型表式目錄

附錄BXX工程監(jiān)理工作典型表式樣表

附錄A

XX工程監(jiān)理工作典型表式目錄

1抽水蓄能工程監(jiān)理工作典型表式目錄（共70個表式）

A類表：監(jiān)理部用表（共16個表式）

1)表A.0.1總監(jiān)理工程師任命書10

2)表A.0.2總監(jiān)理工程師變更報年表12

3)表A.0.3工程監(jiān)理進場人員申批表14

4)表A.0.4工程開工令16

5)表A.0.5_______工程開工申請會簽單18

6)表A.0.6監(jiān)理通知單20

7)表A.0.7違約處罰通知單22

8)表A.0.8工程暫停指令單24

9)表A.0.9工程復工指令單26

10)表A.0.10監(jiān)理報告28

11)表A.O.11_______報中表30

12)表A.0.12批復表32

13)表A.O.13工程款支付證書34

14)表A.0.14質量缺陷通知單36

15)表A.0.15工程變更會簽單（監(jiān)理單位）38

16)表A.0.16_______單位工程性條文執(zhí)行匯總表40

B類表：總承包項目部用表（共51個表式）

)表

B.0.1施工組織設計報審表42

)表

B.0.2專項施工方案報審報表44

)表

B.0.3______工程開工申請表46

)表

B.0.4單位工程開工報審表48

)表

B.0.5分部/分項工程開工報審表50

)表

)B.0.6工程復工報審表52

表

)B.0.7分包單位資格報審表54

表

)B.0.8分包單位進場報審表56

表

oB.0.9交樁記錄表58

表

B.0.10施工控制測量成果報驗表60

表

1、

—

，B.0.11施工測量成果報驗表62

21表

/B.0.12工程設備/材料/構配件報審表64

表

3、

—

，B.0.13______報審/報驗表66

4i\表

/B.0.14分部/單位工程報驗表68

5\表

/i監(jiān)理單位回復單

表B.0.1570

6\

?|工程啟動驗收報驗表

表B.0.1672

7IV

ZB.0.17施工進度計劃報審表74

8V表

/I

表B.0.18費用索賠報審表76

9

,

表B.0.19工程臨時/最終延期報審表78

o

表B.0.20試驗/供貨單位資質報審表80

1

B.0.21人員資格報審表82

22)表

B.0.22人員退場申請表84

23)表

B.0.23主要機械/工器具/安全用具報審表86

24)表

B.0.24施工機具（自制施工機械設備）進場報驗單88

25)表90

B.0.25主要測量記量器具試驗設備檢驗報審表92

26)表

B.0.26施工主要設備退場申請表

27)表

B.0.27施工質量驗收及評定項目劃分報審表94

28)表

B.0.28安全設施項目及費用分解表96

29)表

B.0.29年度安全文明措施費使用申請表98

30)表O

B.0.30單項安全文明施工措施費使用申請表10

31)表1

B.0.31單項安全文明施工措施驗收單02

32)表

見證取樣送檢記錄表10

表B.0.32

33)6

試驗檢測委托單10

)表B.0.33

341

35)表B.0.34試品/試件試驗報告報審表08

110

)表B.0.35施工生產性試驗評審表

3612

)表B.0.36施工作業(yè)面移交驗收簽證單

371

)表B.037調試/交接試驗報告報驗表

38114

16

39)表B.0.38工程質量驗評記錄匯總報審表

118B.0.39工程變更會簽單（總總承包項目部）

40

)衣1

41B.0.40工程量現(xiàn)場簽證單20

)表122

42B.0.41工程地質超挖聯(lián)合鑒定表

)表124

43B.0.42工程地質超挖工程量簽證單

)表126

44B.0.43質量缺陷整改回復單

)表128

45B.0.44工程材料核銷報審表1

)表30

46“五新”應用申報審批表

表B.0.45

)132

“五新”應用（新材料、新設備）申報審批表

47)表B.0.46

施工腳手架驗收簽證表

48)表B.0.4734

施工腳手架拆除中清表

49表B.0.48

)138

50表B.0.49施工電源引接申請表

)140

51)表B.0.50施工強制性條文執(zhí)行計劃報審表

142

B.0.51施工強制性條文執(zhí)行記錄表

C類表：通用表（共3個表式）

1表144

C.0.1工作聯(lián)系單

2表146

索賠（意向）通知書

表C.0.2

38

C.0.3交底記錄表14

附錄B

（資料性附錄）

基建工程監(jiān)理工作典型表式示例

A類表監(jiān)理單位（監(jiān)理部）用表

表A.0.1總監(jiān)理工程師任命書

工程名稱:編號:

致：（建設單位）

茲任命（注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單位

項目總監(jiān)理工程師。負責履行建設工程監(jiān)理合同、主持監(jiān)理部

工作。具體授權范圍如下：..

監(jiān)理單位（蓋公司章）：

法定代表人（簽字）：

0期：_________________

木表一式份，監(jiān)理部、建設單位、總總承包項目部各份。

填寫說明及要求

1、開工前由監(jiān)理雅位填寫并由法定代表人簽字。

2、任命的總監(jiān)與投標文件中申報的總監(jiān)小一致時需陽經建設單位審批同意的表A.0.28總監(jiān)理工程師

變更報審表譏

3、總監(jiān)理工程師授權范圍根據(jù)委托監(jiān)理合同約定填寫。

表A.0.2主要監(jiān)理工程師變更報審表

工程名稱:編號:

原項目主要監(jiān)工程師擬變更項目主要監(jiān)工程師

姓名姓名

變更原因

附件：擬變更項目主要監(jiān)理工程師相關資質證件及業(yè)績材料

監(jiān)理堆位（蓋項目部章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：_________________

日期：__________________

建

設

單歸口部門（簽字：________________

位日期：__________________

審

批

意

見

建設單位（蓋章）：

分管領導（簽字）：________________

日期：__________________

本表一式份，監(jiān)理部、建設單位各份。

填寫說明及要求

1,監(jiān)理單位需要變更項目主要監(jiān)理工程師時使用該表格向建設單位（業(yè)主項目部）報審。

2.雙變更的主要監(jiān)理工程師需符合招標文件對主要監(jiān)理工程師的資格要求.

3、監(jiān)理單位需要變更項目總監(jiān)理工程珅時也使用該表格向建設單位（業(yè)主項目部）報審。用于?總監(jiān)理

工程師變更申請時，表內的“主要監(jiān)理一1：程師”對應修改為“總監(jiān)理工程師”，由監(jiān)理單位法定代表人

簽署，蠱監(jiān)理單位公章。

4、演變更的總監(jiān)理工程師需符合招標文件疝總監(jiān)理工程師的資格要求。

表A.0.3工程監(jiān)理進場人員申批表

工程名稱：編號:

姓a身汾證號碼

性別民族出生年月日

被任項目崗位歷學專業(yè)技術職稱

監(jiān)理資格證書編號注冊證書編號

文化程度畢業(yè)院校

計劃上崗、離崗時間：XXXX年XX月XXR?XXXX年XX月XX日

主要

工作

簡歷

水電

站監(jiān)

理工

作筒

歷

監(jiān)理部（蓋章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

日期；_________________

建

設

歸口部門（簽字）：_________________

單

B期：

位

審

批

意

見

建設單位（蓋章）：

分管領導（簽字）：__________________

0期：

本表一式份，監(jiān)理部、建設單位各份。

填寫說明及要求

1、本表來源于?《中電建水電開發(fā)集團新源控股有限公司工程建設監(jiān)理管理