基層醫(yī)療心臟病急救知識(shí)手冊(cè)一、引言基層醫(yī)療是心臟病急救的"第一戰(zhàn)場(chǎng)"，約70%的心臟病急癥（如急性心肌梗死、惡性心律失常）首先在社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)。由于基層醫(yī)療資源有限，及時(shí)、規(guī)范的初步處理直接影響患者預(yù)后——早期識(shí)別、正確干預(yù)能將急性心梗的死亡率降低30%以上。本手冊(cè)結(jié)合基層實(shí)際，聚焦常見(jiàn)心臟病急癥的識(shí)別、急救流程及轉(zhuǎn)院管理，旨在為基層醫(yī)護(hù)人員提供可操作的指導(dǎo)。二、常見(jiàn)心臟病急癥的識(shí)別與急救（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）核心特征：心肌細(xì)胞因冠狀動(dòng)脈阻塞而壞死，是基層最危險(xiǎn)的心臟病急癥。1.識(shí)別要點(diǎn)胸痛：突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓榨性、瀕死感疼痛（如"胸口被石頭壓著"），可放射至左臂、頸部或下頜；伴隨癥狀：大汗淋漓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈乏力；誘因：多無(wú)明顯誘因（如休息時(shí)發(fā)作），持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘（心絞痛通常<15分鐘）；心電圖提示：ST段弓背向上抬高（如V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高提示前壁心梗）、病理性Q波。2.急救措施立即休息：讓患者平臥或半坐臥位，避免任何體力活動(dòng)（如自行走到醫(yī)院），減少心肌耗氧；吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（流量2-4L/min），改善心肌缺氧；藥物干預(yù)：舌下含服硝酸甘油：每次1片（0.5mg），每5分鐘重復(fù)1次，最多3次（若含服后胸痛無(wú)緩解，提示心?？赡埽?；嚼服阿司匹林：____mg（無(wú)禁忌證時(shí)，如活動(dòng)性出血、過(guò)敏），抑制血小板聚集，延緩血栓擴(kuò)大；呼叫急救：立即撥打120，告知"急性心梗"，請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；監(jiān)測(cè)生命體征：每10-15分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸，若出現(xiàn)血壓下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分），警惕休克。3.注意事項(xiàng)禁止搬動(dòng)：避免強(qiáng)迫患者起身或行走，防止加重心肌缺血；避免進(jìn)食：若患者無(wú)惡心嘔吐，可少量飲水，但禁止吃食物（防止嘔吐誤吸）；禁用藥物：若患者有低血壓（<90/60mmHg）或心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分），禁用β受體阻滯劑（如美托洛爾）；安撫情緒：告知患者"已聯(lián)系醫(yī)院，會(huì)盡快處理"，減少焦慮（情緒激動(dòng)會(huì)增加心肌耗氧）。（二）惡性心律失常（室顫/持續(xù)性室速）核心特征：心臟電活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致心臟無(wú)法有效泵血，若不及時(shí)處理，4-6分鐘內(nèi)可導(dǎo)致腦死亡。1.識(shí)別要點(diǎn)室顫：突然意識(shí)喪失、四肢抽搐（阿斯綜合征）、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈摸不到）、呼吸停止；持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間>30秒，或伴頭暈、黑矇、血壓下降（<90/60mmHg）。2.急救措施立即啟動(dòng)CPR（心肺復(fù)蘇）：步驟：判斷意識(shí)（拍肩喊"你還好嗎？"）→檢查呼吸（看胸廓起伏，5-10秒）→若無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸，立即胸外按壓（部位：兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)，深度5-6cm，頻率____次/分）→人工呼吸（每30次按壓后吹2口氣，用面罩或口對(duì)口）；使用AED（自動(dòng)體外除顫儀）：若基層有AED，立即開(kāi)機(jī)，按照語(yǔ)音提示操作：①貼電極片：一片貼于胸骨右側(cè)鎖骨下（右胸上部），另一片貼于左側(cè)乳頭外側(cè)（左腋中線(xiàn)第5肋間）；②分析心律：讓所有人遠(yuǎn)離患者，AED自動(dòng)判斷是否需要除顫；③除顫：若提示"建議除顫"，按下電擊按鈕，之后繼續(xù)CPR（除顫后5秒內(nèi)恢復(fù)按壓）；藥物輔助：若CPR和除顫后仍未恢復(fù)自主心律，可靜脈注射腎上腺素（1mg，每3-5分鐘重復(fù)1次）。3.注意事項(xiàng)CPR是關(guān)鍵：若沒(méi)有AED，持續(xù)CPR直至急救人員到達(dá)（中斷按壓時(shí)間不超過(guò)10秒）；避免誤判：若患者有脈搏但意識(shí)喪失（如暈厥），不要進(jìn)行CPR，需進(jìn)一步判斷原因（如低血糖）。（三）急性左心衰竭核心特征：心臟泵血功能急劇下降，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血（"肺里有水"），常見(jiàn)于心梗、高血壓急癥或瓣膜病患者。1.識(shí)別要點(diǎn)呼吸困難：突發(fā)端坐呼吸（無(wú)法平臥，需坐起才能呼吸）、咳嗽伴粉紅色泡沫痰（肺淤血的典型表現(xiàn)）；體征：口唇發(fā)紺、雙肺滿(mǎn)布濕啰音（如"水泡音"）、心率加快（>110次/分）、血壓升高（早期）或降低（晚期休克）。2.急救措施體位調(diào)整：讓患者取半坐臥位（上半身抬高45°-60°），減輕膈肌壓迫，改善呼吸；高流量吸氧：用面罩吸氧（流量6-8L/min），并在濕化瓶中加入20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，緩解肺水腫）；藥物干預(yù)：利尿劑：靜脈注射呋塞米（20-40mg），快速減輕心臟前負(fù)荷（注意監(jiān)測(cè)血鉀，避免低血鉀）；血管擴(kuò)張劑：舌下含服硝酸甘油（0.5mg，每5分鐘重復(fù)1次），降低心臟后負(fù)荷（收縮壓需維持在100mmHg以上）；嗎啡：靜脈注射2-4mg（無(wú)禁忌證時(shí)，如COPD、呼吸抑制），緩解焦慮并減輕膈肌痙攣；呼叫急救：立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)院途中持續(xù)吸氧、監(jiān)測(cè)血壓。3.注意事項(xiàng)避免輸液過(guò)快：基層輸液時(shí)，若患者出現(xiàn)呼吸困難，需立即減慢輸液速度（防止加重心衰）；禁用β受體阻滯劑：如美托洛爾，會(huì)抑制心肌收縮，加重心衰。（四）心絞痛急性發(fā)作核心特征：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血，是心梗的"預(yù)警信號(hào)"。1.識(shí)別要點(diǎn)胸痛：胸骨后壓榨性或緊縮感，可放射至左臂或頸部；誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食或寒冷刺激；持續(xù)時(shí)間：3-15分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解；心電圖提示：ST段壓低（>0.1mV）或T波倒置（缺血表現(xiàn)）。2.急救措施立即休息：停止所有活動(dòng)，坐下或躺下；含服硝酸甘油：1片（0.5mg）舌下含服，1-2分鐘起效（若5分鐘未緩解，可再含1片，最多3次）；觀察癥狀：若含服3次后胸痛仍未緩解，或持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘，需警惕心梗，立即呼叫120；后續(xù)處理：緩解后，建議患者盡快到上級(jí)醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影（明確血管狹窄程度）。3.注意事項(xiàng)區(qū)分心絞痛與心梗：心絞痛誘因明確、持續(xù)時(shí)間短、含服硝酸甘油有效；心梗無(wú)誘因、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、含服無(wú)效；避免誘發(fā)因素：告知患者"避免勞累、情緒激動(dòng)、飽食"，減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。三、心臟病急救通用流程與原則1.環(huán)境安全：確?，F(xiàn)場(chǎng)無(wú)危險(xiǎn)（如交通事故中的車(chē)輛、觸電風(fēng)險(xiǎn)），再接近患者；2.快速評(píng)估：10秒內(nèi)判斷意識(shí)（拍肩喊）、呼吸（看胸廓起伏）、脈搏（頸動(dòng)脈，僅限專(zhuān)業(yè)人員）；3.呼叫救援：若患者無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸，立即讓周?chē)藫艽?20，取AED（若有）；4.啟動(dòng)CPR：對(duì)于心跳驟?；颊撸掷m(xù)胸外按壓+人工呼吸（比例30:2），直至AED到達(dá)或急救人員接手；5.監(jiān)測(cè)與記錄：記錄患者的癥狀、用藥時(shí)間、生命體征變化（如"14:00患者突發(fā)胸痛，含服硝酸甘油1片，14:05胸痛未緩解"），為上級(jí)醫(yī)院提供參考。四、基層急救注意事項(xiàng)與誤區(qū)規(guī)避1.誤區(qū)1："胸痛忍一忍就過(guò)去了"糾正：任何持續(xù)超過(guò)15分鐘的胸痛都需立即就醫(yī)，心梗的黃金救治時(shí)間是"發(fā)病12小時(shí)內(nèi)"，越早開(kāi)通血管，心肌壞死越少；2.誤區(qū)2："速效救心丸比硝酸甘油好"糾正：硝酸甘油是心絞痛/心梗的首選藥物（起效時(shí)間1-2分鐘），速效救心丸（含川芎、冰片）可作為輔助，但不能替代硝酸甘油；3.誤區(qū)3："搬動(dòng)患者去上級(jí)醫(yī)院更快"糾正：急性心?；颊呓棺孕邪釀?dòng)，需等待120專(zhuān)業(yè)救援（救護(hù)車(chē)配備除顫儀、急救藥物，能在途中監(jiān)測(cè)生命體征）；4.誤區(qū)4："阿司匹林副作用大，不敢用"糾正：心?；颊呓婪⑺酒チ郑╛___mg）的收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)（降低死亡率20%-30%），除非有活動(dòng)性出血（如胃潰瘍出血）或過(guò)敏史。五、轉(zhuǎn)院指征與途中管理（一）轉(zhuǎn)院指征1.急性心梗：所有STEMI患者（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)），若無(wú)禁忌證（如嚴(yán)重休克、腦卒中超2周），需盡快轉(zhuǎn)院行PCI（最佳時(shí)間是"發(fā)病90分鐘內(nèi)"，即"門(mén)-球囊時(shí)間"）；2.惡性心律失常：室顫/持續(xù)性室速經(jīng)CPR和除顫后恢復(fù)自主心律，但仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；3.急性左心衰竭：經(jīng)基層處理后呼吸困難無(wú)緩解，或出現(xiàn)休克（血壓<90/60mmHg）；4.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛發(fā)作頻繁（如每天發(fā)作3次以上）、含服硝酸甘油效果差。（二）途中管理1.人員配備：至少1名醫(yī)護(hù)人員陪同，攜帶急救包（硝酸甘油、阿司匹林、腎上腺素、除顫儀、氧氣袋）；2.生命體征監(jiān)測(cè)：每10分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸，若出現(xiàn)血壓下降，可靜脈滴注多巴胺（提升血壓）；3.溝通銜接：轉(zhuǎn)院前聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，告知患者病情（如"STEMI患者，發(fā)病2小時(shí)，已嚼服阿司匹林300mg"），讓上級(jí)醫(yī)院提前準(zhǔn)備介入手術(shù)；4.患者安撫：告知患者"已經(jīng)在去醫(yī)院的路上，很快就能接受治療"，減少焦慮。六、附錄：基層急救物資清單與聯(lián)系方式（一）必備藥物硝酸甘油片（0.5mg/片）：心絞痛/心梗首選；阿司匹林腸溶片（100mg/片）：心梗早期抗血小板；呋塞米注射液（20mg/支）：急性心衰利尿劑；腎上腺素注射液（1mg/支）：心跳驟停復(fù)蘇；胺碘酮注射液（150mg/支）：惡性心律失常（室速）。（二）必備設(shè)備心電圖機(jī)（可聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)，方便上級(jí)醫(yī)院會(huì)診）；AED（自動(dòng)體外除顫儀）：建議每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備1臺(tái)；氧氣袋/氧氣瓶（確保氧氣充足）；血壓計(jì)（電子或水銀柱，定期校準(zhǔn)）；聽(tīng)診器（判斷心率、呼吸音）。（三）聯(lián)系方式當(dāng)