兒童水痘病歷書寫模板范文基本信息患者姓名：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]出生日期：[出生日期]民族：[民族]籍貫：[籍貫]職業(yè)：[職業(yè)]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]主訴[主訴]：[具體癥狀，如“發(fā)熱3天，皮疹1天”]現(xiàn)病史1.發(fā)病經(jīng)過：-患者于[具體日期]出現(xiàn)[具體癥狀]，如發(fā)熱、皮疹等。-發(fā)熱程度：[最高體溫]，持續(xù)[持續(xù)時(shí)間]。-皮疹特點(diǎn)：[皮疹形態(tài)、分布、數(shù)量等]，主要集中在[部位]，如軀干、面部、四肢等。-伴隨癥狀：[如有咳嗽、咽痛、乏力等伴隨癥狀，需詳細(xì)描述]。2.既往史：-患者既往健康狀況良好，無特殊病史。-免疫接種史：[疫苗接種情況，如水痘疫苗、麻疹疫苗等]。3.個(gè)人史：-生活習(xí)慣：[飲食、睡眠、活動(dòng)等生活習(xí)慣]。-接觸史：[發(fā)病前是否接觸過水痘患者或其他傳染病患者]。4.家族史：-家族成員中是否有類似病史。體格檢查1.體溫：[具體數(shù)值]℃。2.脈搏：[具體數(shù)值]次/分。3.呼吸：[具體數(shù)值]次/分。4.血壓：[具體數(shù)值]mmHg。5.一般情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好。6.皮膚：軀干、面部、四肢可見散在分布的紅色斑丘疹，部分融合成片，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，部分已結(jié)痂。皮疹無瘙癢，無滲出。7.其他系統(tǒng)檢查：如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。輔助檢查1.血常規(guī)：[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類等]。2.血清學(xué)檢查：[如有條件，可進(jìn)行水痘病毒特異性抗體檢測]。3.其他相關(guān)檢查：[如有需要，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如胸部X光片等]。診斷1.確診診斷：水痘2.診斷依據(jù)：-臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹。-輔助檢查：血常規(guī)、血清學(xué)檢查等。治療經(jīng)過1.抗病毒治療：[具體藥物及用法用量]。2.對癥治療：[如有發(fā)熱，給予退熱藥物；如有瘙癢，給予抗組胺藥物等]。3.支持治療：[保持室內(nèi)空氣流通，適當(dāng)休息，補(bǔ)充水分等]。4.預(yù)防性治療：[如有條件，可給予抗病毒藥物預(yù)防并發(fā)癥]。療效評(píng)價(jià)1.患者癥狀：[發(fā)熱、皮疹等癥狀是否緩解]。2.體征：[皮疹消退情況，有無新發(fā)皮疹]。3.輔助檢查：[血常規(guī)、血清學(xué)檢查等指標(biāo)變化]。出院醫(yī)囑1.休息：適當(dāng)休息，避免勞累。2.飲食：保持營養(yǎng)均衡，多飲水。3.治療方案：繼續(xù)按照醫(yī)囑用藥。4.預(yù)防感染：避免接觸水痘患者，注意個(gè)人衛(wèi)生。5.復(fù)診時(shí)間：[具體日期]。隨訪1.隨訪時(shí)間：[具體日期]。2.隨訪內(nèi)容：[患者癥狀、體征、輔助檢查等]。3.隨訪結(jié)果：[患者病情變化及治療效果]。備注1.患者病情變化及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。2.注意觀察患者病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。3.加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，提高疾病防治意識(shí)。病歷書寫日期[具體日期]醫(yī)師簽名[