醫(yī)療文書考試試題及答案單選題1.下列哪種文書是患者入院后首次由經(jīng)治醫(yī)師書寫的記錄？A.病程記錄B.首次病程記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.會診記錄答案：B。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄；會診記錄是患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。2.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以下可以使用外文的是？A.CTB.腹痛C.發(fā)熱D.咳嗽答案：A。CT是通用的外文縮寫，在病歷書寫中可以使用；腹痛、發(fā)熱、咳嗽都有正式的中文表述，應(yīng)使用中文書寫。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。5.手術(shù)同意書應(yīng)由誰簽署？A.患者本人B.患者家屬C.患者授權(quán)的人員D.以上均可答案：D。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書?；颊弑救司邆渫耆袷滦袨槟芰Φ?，由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。6.下列不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是？A.護(hù)理級別B.飲食C.藥物名稱D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括護(hù)理級別、飲食、藥物名稱、用法、用量等，患者家屬聯(lián)系方式不屬于醫(yī)囑內(nèi)容。7.病程記錄的書寫要求不包括以下哪項？A.及時B.準(zhǔn)確C.詳細(xì)D.可以隨意修改答案：D。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄患者病情變化及診療措施等，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，不可以隨意修改。8.首次病程記錄中，診斷依據(jù)不包括以下哪項？A.癥狀B.體征C.實驗室檢查結(jié)果D.患者的職業(yè)答案：D。首次病程記錄中的診斷依據(jù)包括患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等與疾病診斷相關(guān)的信息，患者的職業(yè)一般不作為診斷依據(jù)。9.出院記錄應(yīng)在患者出院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。10.會診申請單應(yīng)填寫的內(nèi)容不包括？A.患者基本信息B.簡要病史C.會診目的D.會診醫(yī)師的個人喜好答案：D。會診申請單應(yīng)填寫患者基本信息、簡要病史、目前診斷、會診目的等內(nèi)容，會診醫(yī)師的個人喜好與會診無關(guān)，不需要填寫。11.以下哪種文書是記錄患者診療過程中用藥情況的？A.醫(yī)囑單B.護(hù)理記錄單C.手術(shù)記錄D.出院記錄答案：A。醫(yī)囑單是醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的載體，記錄了患者診療過程中的用藥情況、治療措施等；護(hù)理記錄單主要記錄患者的護(hù)理相關(guān)情況；手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄；出院記錄是對患者住院期間診療情況的總結(jié)。12.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。13.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯誤的是？A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.患者可以隨意查閱自己的病歷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存病歷答案：C。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存病歷?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，但需按照一定的程序進(jìn)行申請，并非可以隨意查閱。14.病歷書寫中，日期和時間的記錄要求是？A.年、月、日、時、分B.年、月、日C.月、日、時、分D.日、時、分答案：A。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄日期和時間，記錄格式為年、月、日、時、分。15.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.既往患過的疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等；既往患過的疾病屬于既往史的內(nèi)容。16.手術(shù)記錄應(yīng)由誰書寫？A.手術(shù)者B.第一助手C.手術(shù)者或第一助手D.麻醉師答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。17.下列關(guān)于護(hù)理記錄單的說法，正確的是？A.只記錄患者的生命體征B.只記錄患者的護(hù)理措施C.應(yīng)記錄患者的病情變化和護(hù)理措施D.不需要記錄患者的出入量答案：C。護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的病情變化、生命體征、護(hù)理措施、出入量等內(nèi)容，全面反映患者的護(hù)理情況。18.下列哪種情況不需要書寫知情同意書？A.輸血治療B.普通的肌肉注射C.特殊檢查D.手術(shù)治療答案：B。在醫(yī)療活動中，進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血治療等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。普通的肌肉注射一般不需要簽署知情同意書。19.以下哪項不屬于病歷的重要性？A.醫(yī)療教學(xué)的重要資料B.醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)C.患者隱私的隨意泄露途徑D.醫(yī)療質(zhì)量評價的重要內(nèi)容答案：C。病歷是醫(yī)療教學(xué)的重要資料，通過對病歷的分析和學(xué)習(xí)，可以提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平；病歷也是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，在醫(yī)療糾紛中，病歷可以反映醫(yī)療過程的真實情況；同時，病歷也是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要內(nèi)容，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。病歷包含患者的隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。20.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的是？A.可以隨意涂改B.錯字可以用修正液修改C.用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.直接將錯字擦掉重寫答案：C。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，更不可以隨意涂改。多選題1.病歷書寫的基本要求包括以下哪些？A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求。2.以下屬于入院記錄內(nèi)容的有？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史答案：ABCDE。入院記錄的內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。3.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCDE。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術(shù)同意書應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.以下哪些屬于醫(yī)囑的類型？A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑E.電子醫(yī)囑答案：ABCDE。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等類型，在現(xiàn)代醫(yī)療中，還有電子醫(yī)囑的形式，在緊急情況下還可能存在口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時補(bǔ)記。6.病歷中需要患者或其家屬簽字確認(rèn)的文書有？A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE。手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書等文書都涉及到患者的重大醫(yī)療決策和醫(yī)療風(fēng)險告知，需要患者或其家屬簽字確認(rèn)。7.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.診療經(jīng)過答案：ABCDE?，F(xiàn)病史的內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括？A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.死亡原因D.死亡診斷E.對診療過程的分析答案：ABCDE。死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡原因、死亡診斷、對診療過程的分析等。9.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有？A.門（急）診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度D.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷E.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的全部病歷資料答案：ABCD。門（急）診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，方便患者和相關(guān)人員查閱和復(fù)制病歷；嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，但并非全部病歷資料。10.以下哪些屬于護(hù)理記錄單的內(nèi)容？A.患者的生命體征B.病情觀察情況C.護(hù)理措施D.出入量E.患者的心理狀態(tài)答案：ABCDE。護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的生命體征、病情觀察情況、護(hù)理措施、出入量、患者的心理狀態(tài)等內(nèi)容，全面反映患者的護(hù)理情況。11.首次病程記錄的內(nèi)容包括？A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見答案：ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。上級醫(yī)師查房意見和會診意見一般在后續(xù)的病程記錄中體現(xiàn)。12.病歷書寫中，正確使用標(biāo)點符號的要求有？A.句子末尾應(yīng)使用句號B.并列詞語之間應(yīng)使用頓號C.引用他人話語時應(yīng)使用引號D.疑問句應(yīng)使用問號E.感嘆句應(yīng)使用感嘆號答案：ABCDE。在病歷書寫中，句子末尾應(yīng)使用句號；并列詞語之間應(yīng)使用頓號；引用他人話語時應(yīng)使用引號；疑問句應(yīng)使用問號；感嘆句應(yīng)使用感嘆號，正確使用標(biāo)點符號可以使病歷表達(dá)更加準(zhǔn)確、清晰。13.以下哪些情況需要書寫搶救記錄？A.心跳驟停B.呼吸衰竭C.嚴(yán)重創(chuàng)傷D.休克E.大咯血答案：ABCDE。當(dāng)患者出現(xiàn)心跳驟停、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大咯血等病情危重，需要采取搶救措施時，應(yīng)書寫搶救記錄。14.會診記錄的內(nèi)容包括？A.申請會診記錄B.會診意見記錄C.會診醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.會診時間E.會診醫(yī)師簽名答案：ABCDE。會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，應(yīng)注明會診醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診時間，并有會診醫(yī)師簽名。15.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說法，正確的有？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度B.病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查C.對病歷書寫質(zhì)量差的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育D.病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績效考核掛鉤E.病歷質(zhì)量控制可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量答案：ABCDE。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改；對病歷書寫質(zhì)量差的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高其病歷書寫水平；病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績效考核掛鉤，可以激勵醫(yī)師重視病歷書寫；通過病歷質(zhì)量控制可以提高病歷的準(zhǔn)確性和完整性，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。填空題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用______墨水。答案：藍(lán)或黑色油水。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、______、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。答案：診斷。3.會診意見記錄應(yīng)另起一行______書寫。答案：居中。4.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用______標(biāo)記并注明取消時間，醫(yī)師簽名。答案：紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡______內(nèi)完成。答案：一周。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后______小時內(nèi)完成。答案：24。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后______小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。答案：6。8.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后______小時內(nèi)完成。答案：24。9.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后______小時內(nèi)完成。答案：24。10.病歷書寫中，各項記錄均應(yīng)注明______和______。答案：日期；時間。簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^是指如實反映患者的病情和診療過程，不主觀臆斷；真實要求記錄的內(nèi)容是實際發(fā)生的，杜絕虛假信息；準(zhǔn)確即表達(dá)清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免模糊和歧義；及時強(qiáng)調(diào)在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項記錄，保證信息的時效性；完整是涵蓋患者的基本信息、病情表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診療措施等各方面內(nèi)容，無遺漏；規(guī)范則要求按照統(tǒng)一的格式、字體、術(shù)語等進(jìn)行書寫。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）和診療計劃。病例特點需提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息；擬診討論部分要闡述診斷依據(jù)，即支持當(dāng)前診斷的臨床證據(jù)，同時列出需要鑒別的疾病并說明鑒別要點；診療計劃則應(yīng)明確下一步的檢查項目、治療措施等。3.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容。答：手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。術(shù)前診斷明確患者當(dāng)前所患疾病；手術(shù)名稱具體說明要進(jìn)行的手術(shù)項目；并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險告知患者手術(shù)過程中及術(shù)后可能面臨的各種不良情況；患者簽署意見并簽名表示其對手術(shù)相關(guān)情況知情并同意手術(shù)；經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名則表明其對手術(shù)的負(fù)責(zé)。4.簡述病程記錄的內(nèi)容。答：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況，如癥狀的改善或加重、新癥狀的出現(xiàn)等；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析和解讀；上級醫(yī)師查房意見，記錄上級醫(yī)師對病情的判斷和進(jìn)一步的診療建議；會診意見，即其他科室醫(yī)師的會診結(jié)論和建議；醫(yī)師分析討論意見，反映經(jīng)治醫(yī)師對病情的思考和判斷；所采取的診療措施及