醫(yī)療公司電子病歷管理辦法?

一、總則1.目的為加強(qiáng)本醫(yī)療公司電子病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，特制定本辦法。2.指導(dǎo)思想秉持公司“關(guān)愛生命、精準(zhǔn)醫(yī)療、創(chuàng)新服務(wù)、追求卓越”的企業(yè)文化和經(jīng)營(yíng)理念，以患者為中心，通過科學(xué)有效的電子病歷管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。在管理過程中，遵循扁平化管理原則，減少層級(jí)障礙，確保信息傳遞的高效性與準(zhǔn)確性。3.遵循原則電子病歷的管理遵循真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、保密性和安全性原則。確保電子病歷能夠真實(shí)反映患者的診療過程，完整記錄各項(xiàng)醫(yī)療信息，準(zhǔn)確存儲(chǔ)和使用數(shù)據(jù)，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。二、適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療公司全體員工以及在本公司接受診療服務(wù)的患者。全體員工包括臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、管理人員等，均需嚴(yán)格遵守本辦法規(guī)定，參與電子病歷的創(chuàng)建、使用、管理等相關(guān)工作?；颊呦碛袑?duì)自身電子病歷的知情權(quán)等相關(guān)合法權(quán)益，并應(yīng)配合公司按照規(guī)定進(jìn)行電子病歷管理。三、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司總經(jīng)理為組長(zhǎng)，醫(yī)療總監(jiān)、信息管理部門負(fù)責(zé)人等為成員的電子病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定電子病歷管理的總體方針和政策，協(xié)調(diào)各部門之間在電子病歷管理工作中的關(guān)系，對(duì)重大問題進(jìn)行決策。2.醫(yī)療部門-臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)電子病歷的實(shí)時(shí)書寫、錄入和修改。確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者的真實(shí)病情和診療過程。-科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督和審核，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改意見。3.信息管理部門-負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和升級(jí)。保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失等安全事故的發(fā)生。-對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份管理，制定合理的數(shù)據(jù)備份策略，確保數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性。-協(xié)助醫(yī)療部門解決電子病歷系統(tǒng)使用過程中的技術(shù)問題，提供相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)。4.質(zhì)量管理部門-制定電子病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。-將電子病歷質(zhì)量納入績(jī)效考核體系，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的部門和個(gè)人進(jìn)行督促整改。5.病案管理部門-負(fù)責(zé)電子病歷的歸檔、存儲(chǔ)和調(diào)閱管理。按照規(guī)定的流程和期限對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的有序存放。-對(duì)歸檔后的電子病歷進(jìn)行質(zhì)量抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)部門進(jìn)行處理。-為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供電子病歷的調(diào)閱服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)閱審批制度。四、管理內(nèi)容與流程1.電子病歷的創(chuàng)建與錄入-患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)為其創(chuàng)建電子病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、癥狀體征、診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。-錄入電子病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和代碼，確保信息的準(zhǔn)確性和一致性。嚴(yán)禁使用不規(guī)范的縮寫、符號(hào)等。-對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如6小時(shí)）完成電子病歷的補(bǔ)記和錄入，注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人。2.電子病歷的修改與審核-電子病歷錄入完成后，錄入人員應(yīng)進(jìn)行自查，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。在病歷未提交審核前，錄入人員可自行修改。-病歷提交審核后，如需要修改，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科室主任審批同意，并在修改處注明修改原因和修改時(shí)間，修改人簽字確認(rèn)。-審核人員應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)電子病歷進(jìn)行審核，審核通過后方可歸檔。對(duì)于審核不通過的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋給錄入人員進(jìn)行修改。3.電子病歷的存儲(chǔ)與備份-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行集中存儲(chǔ)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備冗余備份功能，防止數(shù)據(jù)丟失。-信息管理部門應(yīng)制定數(shù)據(jù)備份計(jì)劃，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在異地，以防止因自然災(zāi)害等原因?qū)е卤镜財(cái)?shù)據(jù)丟失。-對(duì)備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行定期檢查和恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可用性。4.電子病歷的調(diào)閱與使用-醫(yī)療人員因醫(yī)療工作需要調(diào)閱電子病歷，應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)授權(quán)人員審批后，方可調(diào)閱。-教學(xué)、科研等活動(dòng)需要使用電子病歷，應(yīng)填寫申請(qǐng)表，說明使用目的、范圍、期限等，經(jīng)公司主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，由病案管理部門提供相應(yīng)的電子病歷資料。-嚴(yán)禁將電子病歷信息泄露給無關(guān)人員，未經(jīng)患者授權(quán)，不得將患者電子病歷用于商業(yè)目的。5.電子病歷的安全管理-信息管理部門應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)體系，包括防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、加密技術(shù)等，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。-對(duì)電子病歷系統(tǒng)的用戶進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，根據(jù)員工的工作職責(zé)和崗位需求，分配不同的操作權(quán)限。用戶應(yīng)妥善保管自己的賬號(hào)和密碼，定期更換密碼。-定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。五、權(quán)利與義務(wù)1.員工權(quán)利-員工有權(quán)獲得電子病歷系統(tǒng)使用的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以確保能夠熟練、正確地使用系統(tǒng)進(jìn)行電子病歷的管理工作。-對(duì)于電子病歷管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和改進(jìn)建議，員工有權(quán)向上級(jí)部門提出，公司應(yīng)給予認(rèn)真對(duì)待和反饋。2.員工義務(wù)-全體員工有義務(wù)嚴(yán)格遵守本辦法規(guī)定，認(rèn)真履行電子病歷管理的職責(zé)，確保電子病歷的質(zhì)量和安全。-員工應(yīng)保守患者電子病歷信息的秘密，不得泄露患者隱私。如因工作需要使用患者電子病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的流程和權(quán)限進(jìn)行操作。3.患者權(quán)利-患者有權(quán)了解自己電子病歷的內(nèi)容，可按照規(guī)定的程序向公司申請(qǐng)查閱和復(fù)制電子病歷。-患者對(duì)電子病歷的準(zhǔn)確性和完整性有疑問時(shí)，有權(quán)向公司提出異議，公司應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和處理。4.患者義務(wù)-患者應(yīng)如實(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供個(gè)人信息和病情資料，以便準(zhǔn)確書寫電子病歷。-在接受診療過程中，患者應(yīng)配合公司進(jìn)行電子病歷的管理工作，如按照要求簽字確認(rèn)等。六、監(jiān)督與考核機(jī)制1.監(jiān)督機(jī)制-質(zhì)量管理部門定期對(duì)電子病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括電子病歷的書寫質(zhì)量、錄入及時(shí)性、存儲(chǔ)安全性等。-信息管理部門對(duì)電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，并向相關(guān)部門報(bào)告。-設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者和員工對(duì)電子病歷管理問題的投訴和舉報(bào)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。2.考核機(jī)制-將電子病歷管理工作納入績(jī)效考核體系，對(duì)各部門和員工的電子病歷管理工作進(jìn)行量化考核?？己酥笜?biāo)包括病歷書寫合格率、審核通過率、數(shù)據(jù)備份及時(shí)率等。-對(duì)電子病歷管理工作表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。如評(píng)選優(yōu)秀病歷書寫人員、電子病歷管理先進(jìn)科室等，并給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。-對(duì)違反本辦法規(guī)定的部門和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、績(jī)效扣分、崗位調(diào)整等。如因違規(guī)行為導(dǎo)致患者權(quán)益受損或公司利益受到損失的，依法追