一、總則（一）方案目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。（二）制定依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第351號(hào)）3.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）4.《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）5.《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）（三）適用范圍本方案適用于我院所有臨床科室（包括門(mén)診、住院、急診、手術(shù)、醫(yī)技等）、醫(yī)務(wù)人員及各類(lèi)病歷（含電子病歷、紙質(zhì)病歷）的質(zhì)量控制與管理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工建立“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系，明確各層級(jí)職責(zé)，確保質(zhì)控工作全覆蓋、可追溯。（一）病歷質(zhì)量控制委員會(huì)（院級(jí)）組成：由院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科主任、各臨床科室主任、護(hù)理部主任、病案室主任及法律事務(wù)專(zhuān)家（外聘）。職責(zé)：1.制定醫(yī)院病歷質(zhì)量控制政策、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案；2.審議重大病歷質(zhì)量問(wèn)題（如醫(yī)療糾紛涉及的病歷爭(zhēng)議）；3.監(jiān)督、指導(dǎo)科室病歷質(zhì)控工作，評(píng)估方案實(shí)施效果；4.協(xié)調(diào)解決病歷管理中的跨部門(mén)問(wèn)題。（二）醫(yī)務(wù)科（日常管理部門(mén)）職責(zé)：1.負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制的日常組織、協(xié)調(diào)與落實(shí)；2.制定《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等配套制度；3.組織病歷質(zhì)量檢查（每月抽查運(yùn)行病歷、每季度評(píng)審終末病歷）；4.匯總、分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，發(fā)布病歷質(zhì)量通報(bào)；5.組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與考核（每年至少1次全員培訓(xùn)）；6.對(duì)接上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的病歷質(zhì)量檢查工作。（三）科室病歷質(zhì)量控制小組（科級(jí)）組成：由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，selected2-3名資深醫(yī)師/護(hù)士任質(zhì)控員（其中1名負(fù)責(zé)電子病歷質(zhì)控）。職責(zé)：1.落實(shí)醫(yī)院病歷質(zhì)控要求，制定本科室病歷管理細(xì)則；2.每周檢查本科室運(yùn)行病歷（覆蓋所有醫(yī)生，每醫(yī)生每周至少1份），填寫(xiě)《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查記錄表》；3.及時(shí)反饋問(wèn)題至當(dāng)事人，督促24小時(shí)內(nèi)整改；4.每月向醫(yī)務(wù)科提交本科室病歷質(zhì)量分析報(bào)告；5.組織科室內(nèi)部病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)（每季度至少1次）。（四）醫(yī)務(wù)人員（個(gè)人責(zé)任）職責(zé)：1.嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)制度，確保病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、規(guī)范性、完整性；2.及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成、手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成）；3.接收科室/醫(yī)務(wù)科的質(zhì)控反饋后，立即整改問(wèn)題；4.主動(dòng)參加病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提升專(zhuān)業(yè)能力。三、病歷質(zhì)量控制內(nèi)容病歷質(zhì)量控制涵蓋規(guī)范性、真實(shí)性、邏輯性、完整性、隱私保護(hù)五大核心維度，具體要求如下：（一）規(guī)范性控制1.格式規(guī)范：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的格式書(shū)寫(xiě)，如住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告、診斷證明、出院記錄等模塊，電子病歷需使用醫(yī)院統(tǒng)一模板。2.時(shí)限規(guī)范：入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急診患者6小時(shí)內(nèi)完成）；首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)）；出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄：患者死亡后48小時(shí)內(nèi)完成。3.簽名規(guī)范：病歷中所有記錄均需由本人簽名（電子病歷需使用合法電子簽名），不得代簽；上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有上級(jí)醫(yī)師簽名。4.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表述（如“發(fā)燒”應(yīng)寫(xiě)“發(fā)熱”）；縮寫(xiě)需符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如“BP”代表血壓）。（二）真實(shí)性控制1.患者信息真實(shí)：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等信息需與患者有效證件一致，不得偽造。2.病史真實(shí)：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過(guò)敏史等需由患者或家屬提供，醫(yī)生不得編造或隱瞞。3.檢查結(jié)果真實(shí)：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果需如實(shí)記錄，不得修改或偽造數(shù)據(jù)。4.診斷真實(shí)：診斷需符合患者實(shí)際病情，不得隨意擴(kuò)大或縮小診斷范圍（如無(wú)病理依據(jù)不得診斷惡性腫瘤）。（三）邏輯性控制1.主訴與現(xiàn)病史一致：主訴應(yīng)概括患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)病史需詳細(xì)描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)，與主訴相互印證。2.現(xiàn)病史與體征一致：現(xiàn)病史中描述的癥狀需與體格檢查結(jié)果一致（如主訴“咳嗽、咳痰”，體征應(yīng)記錄“雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”）。3.診斷依據(jù)充分：診斷需有明確的病史、體征、檢查結(jié)果支持（如診斷“2型糖尿病”，需有空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)）。4.治療方案符合規(guī)范：治療措施需符合《臨床診療指南》要求（如高血壓患者的降壓治療需遵循個(gè)體化原則，選擇合適的降壓藥物）。（四）完整性控制1.病歷內(nèi)容完整：住院病歷需包含入院記錄、病程記錄（首次、日常、上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、手術(shù)、搶救、出院等）、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、檢查報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理等）、診斷證明、出院記錄、知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉、特殊檢查/治療、輸血等）等模塊，不得缺失。2.病程記錄完整：日常病程記錄需記錄患者的病情變化、治療效果、醫(yī)囑調(diào)整理由等；手術(shù)相關(guān)記錄需包括術(shù)前討論、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄、術(shù)后護(hù)理記錄等。3.知情同意書(shū)完整：所有特殊診療操作（如手術(shù)、麻醉、介入治療、輸血等）均需簽署知情同意書(shū)，告知內(nèi)容需包括操作目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等，患者或家屬簽名需真實(shí)。（五）隱私保護(hù)控制1.隱私信息保密：病歷中患者的身份證號(hào)、住址、電話、婚姻狀況、家族病史等隱私信息需嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。2.訪問(wèn)權(quán)限控制：電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置分級(jí)訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)生只能查看本人分管患者的病歷，護(hù)士只能查看本科室患者的病歷），防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)。3.病歷復(fù)制/借閱規(guī)范：患者或家屬?gòu)?fù)制病歷需提供有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后辦理；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)借閱病歷需符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求，不得隨意提供。四、病歷質(zhì)量控制流程采用事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后改進(jìn)的全流程質(zhì)控模式，確保病歷質(zhì)量持續(xù)提升。（一）事前預(yù)防：培訓(xùn)與制度建設(shè)1.新員工培訓(xùn)：所有新入職醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員）需參加病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.全員繼續(xù)教育：每年組織1次全員病歷質(zhì)量培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新的法律法規(guī)（如《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》修訂內(nèi)容）、典型案例分析（如因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛）、電子病歷操作技巧等。3.制度完善：根據(jù)國(guó)家政策及醫(yī)院實(shí)際情況，定期修訂《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等制度，確保制度的適用性。（二）事中監(jiān)控：環(huán)節(jié)質(zhì)控與實(shí)時(shí)預(yù)警1.科室日常檢查：科室質(zhì)控小組每周檢查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查時(shí)限（如入院記錄是否在24小時(shí)內(nèi)完成）、完整性（如病程記錄是否遺漏上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容）、準(zhǔn)確性（如診斷依據(jù)是否充分），填寫(xiě)《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查記錄表》，并將問(wèn)題反饋給當(dāng)事人，要求24小時(shí)內(nèi)整改。2.醫(yī)務(wù)科月度抽查：醫(yī)務(wù)科每月抽查各科室運(yùn)行病歷（每科室5-10份），使用《運(yùn)行病歷質(zhì)量考核表》評(píng)分，匯總問(wèn)題后發(fā)布《病歷質(zhì)量月度通報(bào)》，通報(bào)內(nèi)容包括各科室的質(zhì)控得分、存在的共性問(wèn)題（如某科室手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量）、典型問(wèn)題案例。3.電子病歷實(shí)時(shí)預(yù)警：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置時(shí)限預(yù)警功能（如入院記錄超過(guò)24小時(shí)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)生發(fā)送提醒短信；超過(guò)48小時(shí)未完成，系統(tǒng)向科主任發(fā)送提醒短信）；設(shè)置邏輯校驗(yàn)功能（如主訴為“腹痛”，現(xiàn)病史未描述腹痛的部位、性質(zhì)，系統(tǒng)提示“現(xiàn)病史與主訴不一致，請(qǐng)補(bǔ)充”）。（三）事后改進(jìn)：終末評(píng)審與持續(xù)優(yōu)化1.終末病歷檢查：病案室在接收終末病歷前，需檢查病歷的完整性（如是否缺失出院記錄、知情同意書(shū)）、簽名（如手術(shù)記錄是否有手術(shù)者簽名）、格式（如是否使用統(tǒng)一模板），填寫(xiě)《終末病歷質(zhì)量檢查記錄表》，不符合要求的退回科室整改，整改合格后再接收。2.季度病歷評(píng)審：每季度組織病歷質(zhì)量控制委員會(huì)成員及專(zhuān)家?guī)斐蓡T（臨床、護(hù)理、法律專(zhuān)家）對(duì)終末病歷進(jìn)行評(píng)審，采用《終末病歷質(zhì)量考核表》評(píng)分，評(píng)選“優(yōu)秀病歷”（占比10%）和“不合格病歷”（占比≤5%），發(fā)布《病歷質(zhì)量季度通報(bào)》，并將評(píng)審結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。3.問(wèn)題分析與改進(jìn)：每季度召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，由醫(yī)務(wù)科匯報(bào)季度病歷質(zhì)量情況（如各科室的平均得分、不合格病歷的主要問(wèn)題），各科室匯報(bào)整改情況（如針對(duì)“手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量”的問(wèn)題，科室制定了《手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)模板》，要求必須記錄術(shù)中出血量），專(zhuān)家?guī)斐蓡T分析問(wèn)題原因（如制度不完善、培訓(xùn)不到位、個(gè)人責(zé)任心不強(qiáng)），并提出改進(jìn)措施（如完善電子病歷系統(tǒng)的手術(shù)記錄模板、加強(qiáng)手術(shù)記錄的培訓(xùn)）。五、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用百分制評(píng)分法，將病歷質(zhì)量分為優(yōu)秀（≥90分）、合格（70-89分）、不合格（＜70分）三個(gè)等級(jí)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：維度分值評(píng)分細(xì)則規(guī)范性30格式正確（5分）、時(shí)限符合要求（10分）、簽名齊全（5分）、術(shù)語(yǔ)規(guī)范（5分）、字跡清晰（5分）真實(shí)性20患者信息真實(shí)（5分）、病史真實(shí)（5分）、檢查結(jié)果真實(shí)（5分）、診斷真實(shí)（5分）邏輯性20主訴與現(xiàn)病史一致（5分）、現(xiàn)病史與體征一致（5分）、診斷依據(jù)充分（5分）、治療方案符合規(guī)范（5分）完整性20病歷內(nèi)容完整（10分）、知情同意書(shū)齊全（5分）、輔助檢查報(bào)告齊全（5分）隱私保護(hù)10隱私信息保密（5分）、訪問(wèn)權(quán)限符合要求（5分）扣分說(shuō)明：時(shí)限不符合要求：每延遲1天扣2分，最多扣10分；簽名缺失：每處扣1分，最多扣5分；偽造病歷：直接判定為不合格；隱私信息泄露：扣10分，情節(jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。六、改進(jìn)與激勵(lì)機(jī)制（一）反饋機(jī)制1.科室質(zhì)控小組發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，需立即反饋給當(dāng)事人（如醫(yī)生未完成入院記錄，質(zhì)控員需當(dāng)面提醒）；2.醫(yī)務(wù)科月度通報(bào)需在檢查后5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)布，通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)、科室微信群等渠道告知所有醫(yī)務(wù)人員；3.季度病歷評(píng)審結(jié)果需在評(píng)審后10個(gè)工作日內(nèi)發(fā)布，同時(shí)將優(yōu)秀病歷與不合格病歷的案例整理成冊(cè)，發(fā)放給各科室學(xué)習(xí)。（二）整改機(jī)制1.當(dāng)事人接到反饋后，需在24小時(shí)內(nèi)整改問(wèn)題（如補(bǔ)充缺失的病程記錄、修改錯(cuò)誤的診斷）；2.科室需在3個(gè)工作日內(nèi)制定整改措施（如針對(duì)“醫(yī)囑與執(zhí)行記錄不一致”的問(wèn)題，科室規(guī)定護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后需立即記錄，醫(yī)生每天下班前核對(duì)醫(yī)囑與執(zhí)行記錄）；3.醫(yī)務(wù)科需在1個(gè)月內(nèi)檢查整改效果（如檢查該科室的醫(yī)囑與執(zhí)行記錄是否一致），整改不到位的科室，扣減科室績(jī)效考核得分。（三）激勵(lì)機(jī)制1.正向激勵(lì)：優(yōu)秀病歷：對(duì)書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀病歷的醫(yī)生給予一定金額的獎(jiǎng)金（如500元/份），并在醫(yī)院公眾號(hào)、宣傳欄上宣傳；年度優(yōu)秀：對(duì)年度病歷質(zhì)量排名前10%的醫(yī)生，評(píng)優(yōu)評(píng)先優(yōu)先考慮，晉升職稱時(shí)給予加分；科室獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)季度病歷質(zhì)量平均得分前3名的科室，給予科室獎(jiǎng)金（如2000元/科室）。2.負(fù)向激勵(lì)：不合格病歷：對(duì)書(shū)寫(xiě)不合格病歷的醫(yī)生，扣減績(jī)效（如200元/份）；連續(xù)不合格：連續(xù)2次書(shū)寫(xiě)不合格病歷的醫(yī)生，暫停處方權(quán)1周，重新參加病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間不少于8小時(shí)），培訓(xùn)合格后恢復(fù)處方權(quán)；科室處罰：對(duì)季度病歷質(zhì)量平均得分后3名的科室，扣減科室績(jī)效考核得分（如扣5分/科室），并由科主任向病歷質(zhì)量控制委員會(huì)提交書(shū)面檢討。（四）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.每年年底，醫(yī)務(wù)科需對(duì)全年病歷質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問(wèn)題（如電子病歷系統(tǒng)的預(yù)警功能不完善、培訓(xùn)效果不佳），提出改進(jìn)計(jì)劃（如升級(jí)電子病歷系統(tǒng)、增加培訓(xùn)次數(shù)）；2.每?jī)赡晷抻喴淮巍恫v質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)國(guó)家政策的變化（如《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》修訂）、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展（如新增的診療技術(shù)）調(diào)整評(píng)分細(xì)則；3.建立病歷質(zhì)量控制檔案，記錄每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量情況（如年度得分、優(yōu)秀病歷數(shù)量、不合格病歷數(shù)量），作為醫(yī)務(wù)人員晉升、評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。七、電子病歷特殊管理要求1.合法性要求：電子病歷系統(tǒng)需經(jīng)過(guò)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的認(rèn)證，電子簽名需符合《電子簽名法》的要求（如使用第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的數(shù)字證書(shū)）；2.數(shù)據(jù)安全性要求：電子病歷數(shù)據(jù)需定期備份（每天備份一次），備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全的地方（如異地服務(wù)器），防止數(shù)據(jù)丟失；3.修改痕跡保留：電子病歷的修改需留有痕跡（如顯示修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容），不得刪除或修改原始記錄；4.訪問(wèn)日志管理：電子病歷系統(tǒng)需記錄所有訪問(wèn)日志（如訪問(wèn)人、訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)