工傷自動(dòng)放棄協(xié)議書(shū)鑒于甲方因工作原因在履行工作職責(zé)過(guò)程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)乙方（用人單位）及時(shí)救治后，甲方自愿放棄追究乙方相關(guān)工傷責(zé)任，特訂立本協(xié)議。甲方（受傷員工）：_________身份證號(hào)碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________乙方（用人單位）：_________法定代表人：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________甲乙雙方于_________年_________月_________日簽訂勞動(dòng)合同，甲方在乙方處擔(dān)任_________崗位。_________年_________月_________日，甲方在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)發(fā)生工傷事故，經(jīng)乙方及相關(guān)部門(mén)救治，甲方身體遭受一定傷害。后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方自愿作出如下決定：一、甲方確認(rèn)，其因工傷事故所受傷害已得到乙方及時(shí)救治，目前身體狀況良好，能夠正常履行工作職責(zé)。二、甲方自愿放棄向乙方追究工傷事故相關(guān)責(zé)任，包括但不限于工傷保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等一切與工傷事故相關(guān)的經(jīng)濟(jì)賠償及非經(jīng)濟(jì)賠償。三、甲方承諾，在本協(xié)議簽訂后，不再以任何理由就此次工傷事故向乙方提出任何形式的索賠或訴訟，包括但不限于勞動(dòng)仲裁、民事訴訟等。四、乙方承諾，在甲方自愿放棄工傷索賠的前提下，將不再為此次工傷事故承擔(dān)任何法律責(zé)任，并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，確保甲方能夠順利回歸工作崗位。五、本協(xié)議的簽訂是甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商后達(dá)成的，不存在任何欺詐、脅迫等情形。甲乙雙方均清楚本協(xié)議的法律后果，并愿意嚴(yán)格遵守。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（蓋章）：_________日期：_________年_________月_________日手寫(xiě)部分：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________