摔傷治療協(xié)議書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________患者住址：_________________________聯(lián)系方式：_________治療醫(yī)院：_________________________住院號(hào)：_________摔傷時(shí)間：_________年_________月_________日_________時(shí)摔傷地點(diǎn)：_________________________摔傷原因：_________________________患者因摔傷導(dǎo)致_________（具體受傷部位）受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷，診斷為_________（具體診斷結(jié)果），需要進(jìn)行住院治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本治療協(xié)議書。一、治療費(fèi)用1.患者同意在醫(yī)院進(jìn)行治療，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的所有治療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.治療費(fèi)用結(jié)算方式：患者可以選擇現(xiàn)金支付、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)支付等方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.如患者選擇醫(yī)保支付，需自行前往醫(yī)保局辦理相關(guān)手續(xù)，并將醫(yī)保結(jié)算單據(jù)提交給醫(yī)院。4.如患者選擇商業(yè)保險(xiǎn)支付，需自行前往保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)手續(xù)，并將保險(xiǎn)結(jié)算單據(jù)提交給醫(yī)院。二、治療期間注意事項(xiàng)1.患者在治療期間應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合醫(yī)生的治療方案。2.患者在治療期間應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣，避免吸煙、飲酒等不良行為。3.患者在治療期間應(yīng)按時(shí)服藥，不得自行停藥或更改藥物劑量。4.患者在治療期間應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)過大。三、出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院將出具出院證明。2.出院標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：癥狀明顯緩解、體征明顯改善、各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常等。四、違約責(zé)任1.如患者未按時(shí)支付治療費(fèi)用，醫(yī)院有權(quán)暫停治療或終止治療，并追究患者的違約責(zé)任。2.如患者在治療期間違反醫(yī)院規(guī)章制度，醫(yī)院有權(quán)暫停治療或終止治療，并追究患者的違約責(zé)任。3.如醫(yī)院在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致患者病情加重或產(chǎn)生新的傷害，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。六、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)院各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效?；颊撸ê炞郑篲________日期：_________醫(yī)院（蓋章）：_________日期：_________手寫內(nèi)容區(qū)域：患者聲明：本人已仔細(xì)閱讀本治療協(xié)議書，了解并同意協(xié)議書中的各項(xiàng)條款，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)。手寫內(nèi)容區(qū)域：醫(yī)院聲明：本人已向患者說明本治療協(xié)議書的內(nèi)容，并確?；颊咭殉浞掷斫鈪f(xié)議