職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表一、勞動(dòng)者個(gè)人信息1.姓名：[具體姓名]2.性別：[填寫(xiě)“男”或“女”]3.出生日期：[具體年月日]4.身份證號(hào)碼：[18位身份證號(hào)]5.聯(lián)系電話：[手機(jī)號(hào)碼]6.電子郵箱：[有效的郵箱地址]7.家庭住址：[詳細(xì)家庭住址，包括省、市、區(qū)、街道、門(mén)牌號(hào)等]8.郵政編碼：[對(duì)應(yīng)家庭住址的郵編]9.工作單位：[全稱(chēng)]10.單位地址：[工作單位的詳細(xì)地址，包括省、市、區(qū)、街道、門(mén)牌號(hào)等]11.單位聯(lián)系電話：[工作單位的辦公電話]12.工種：[具體從事的工作種類(lèi)，如煤礦開(kāi)采工、噴漆工等]13.參加工作時(shí)間：[具體年月日]14.接觸職業(yè)病危害因素時(shí)間：[起始年月日-結(jié)束年月日，如果仍在接觸則寫(xiě)起始年月日-至今]15.接觸職業(yè)病危害因素名稱(chēng)：[如粉塵、噪聲、化學(xué)毒物等，需具體說(shuō)明毒物名稱(chēng)，如苯、鉛等]二、申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)1.申請(qǐng)鑒定的職業(yè)病名稱(chēng)：[具體職業(yè)病名稱(chēng)，依據(jù)《職業(yè)病分類(lèi)和目錄》填寫(xiě)，如塵肺病、職業(yè)性噪聲聾等]2.申請(qǐng)鑒定的原因：我于[參加工作時(shí)間]開(kāi)始在[工作單位]從事[工種]工作，在工作過(guò)程中，長(zhǎng)期接觸[職業(yè)病危害因素名稱(chēng)]。自[大概時(shí)間]起，我逐漸出現(xiàn)[具體癥狀，如咳嗽、呼吸困難、頭暈等]等身體不適癥狀。此前已在[診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行了職業(yè)病診斷，診斷結(jié)果為[具體診斷結(jié)果]，但我對(duì)該診斷結(jié)果存在異議，認(rèn)為[闡述認(rèn)為診斷結(jié)果不準(zhǔn)確的理由，如診斷依據(jù)不充分、檢查項(xiàng)目不全等]，故申請(qǐng)進(jìn)行職業(yè)病診斷鑒定。三、職業(yè)病診斷情況1.首次診斷時(shí)間：[具體年月日]2.首次診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：[全稱(chēng)]3.首次診斷結(jié)論：[詳細(xì)結(jié)論內(nèi)容]4.診斷過(guò)程簡(jiǎn)述：在[首次診斷時(shí)間]，我前往[首次診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行職業(yè)病診斷。診斷過(guò)程中，我向醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明了我的工作經(jīng)歷、接觸職業(yè)病危害因素的情況以及身體出現(xiàn)的癥狀。醫(yī)生為我安排了一系列檢查，包括[列舉檢查項(xiàng)目，如胸部X線、肺功能測(cè)試、血常規(guī)等]。經(jīng)過(guò)檢查和綜合分析，醫(yī)生得出了[首次診斷結(jié)論]。然而，在診斷過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)[指出診斷過(guò)程中存在的問(wèn)題，如檢查不細(xì)致、對(duì)接觸史詢(xún)問(wèn)不深入等]，這使得我對(duì)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了懷疑。四、職業(yè)史情況1.工作經(jīng)歷：|工作時(shí)間段|工作單位|工種|接觸職業(yè)病危害因素|防護(hù)措施||----|----|----|----|----||[起始年月日-結(jié)束年月日]|[單位名稱(chēng)1]|[工種1]|[具體危害因素1]|[描述采取的防護(hù)措施，如佩戴口罩、防護(hù)手套、使用通風(fēng)設(shè)備等]||[起始年月日-結(jié)束年月日]|[單位名稱(chēng)2]|[工種2]|[具體危害因素2]|[防護(hù)措施情況]||……|……|……|……|……|2.職業(yè)變動(dòng)情況說(shuō)明：我在職業(yè)生涯中經(jīng)歷了[X]次工作變動(dòng)。第一次變動(dòng)是在[具體時(shí)間]，從[原單位名稱(chēng)1]調(diào)到[現(xiàn)單位名稱(chēng)1]，原因是[說(shuō)明調(diào)動(dòng)原因，如工作需求、個(gè)人發(fā)展等]。在原單位主要接觸[原危害因素1]，到新單位后接觸的職業(yè)病危害因素變?yōu)閇新危害因素1]。第二次變動(dòng)是在[具體時(shí)間]，從[原單位名稱(chēng)2]調(diào)到[現(xiàn)單位名稱(chēng)2]，此次變動(dòng)是由于[調(diào)動(dòng)原因]，接觸的危害因素也相應(yīng)發(fā)生了變化，從[原危害因素2]變?yōu)閇新危害因素2]。每次工作變動(dòng)后，我都及時(shí)了解新崗位的職業(yè)病危害情況，并按照單位要求采取相應(yīng)的防護(hù)措施。五、既往史情況1.既往疾病史：在進(jìn)行職業(yè)病診斷之前，我曾患有[列舉既往疾病名稱(chēng)，如感冒、肺炎、胃炎等]等疾病。[具體疾病1]于[患病時(shí)間]發(fā)病，經(jīng)過(guò)[治療方式，如藥物治療、住院治療等]治療后痊愈。[具體疾病2]在[患病時(shí)間]發(fā)作，癥狀表現(xiàn)為[描述癥狀]，經(jīng)過(guò)[治療過(guò)程]治療，病情得到了控制。這些疾病的治療情況和恢復(fù)狀況都有相關(guān)的病歷記錄，可作為參考。2.家族遺傳病史：我的家族中存在[列舉家族遺傳疾病名稱(chēng)，如高血壓、糖尿病、遺傳性哮喘等]等遺傳病史。我的[親屬關(guān)系，如父親、母親等]患有[具體遺傳疾病]，其發(fā)病時(shí)間為[大概時(shí)間]，目前的病情狀況為[描述病情現(xiàn)狀，如病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥等]。了解家族遺傳病史對(duì)于準(zhǔn)確判斷我的健康狀況和職業(yè)病診斷具有重要意義。六、個(gè)人健康情況1.目前身體癥狀：目前，我仍存在[詳細(xì)描述目前身體存在的癥狀，如咳嗽、咳痰、氣短、乏力等]等癥狀。這些癥狀對(duì)我的日常生活和工作造成了一定的影響。例如，咳嗽癥狀在夜間尤為明顯，嚴(yán)重影響了我的睡眠質(zhì)量；氣短癥狀使得我在進(jìn)行稍微劇烈的活動(dòng)，如爬樓梯、快走時(shí)，就會(huì)感到呼吸困難，無(wú)法正常完成日常工作任務(wù)。2.健康狀況變化過(guò)程：在接觸職業(yè)病危害因素初期，我并未感覺(jué)到明顯的身體不適。隨著工作時(shí)間的延長(zhǎng)，大約在接觸[危害因素名稱(chēng)][大概時(shí)長(zhǎng)]后，我開(kāi)始出現(xiàn)[最早出現(xiàn)的癥狀]，但當(dāng)時(shí)癥狀較輕，我并未在意。此后，癥狀逐漸加重，[描述癥狀加重的過(guò)程，如咳嗽從偶爾發(fā)作變?yōu)轭l繁發(fā)作，氣短從輕微活動(dòng)后出現(xiàn)變?yōu)榘察o狀態(tài)下也有感覺(jué)等]。到目前為止，我的身體狀況已經(jīng)明顯不如從前，生活質(zhì)量受到了較大影響。七、相關(guān)材料清單1.個(gè)人身份證明材料：身份證復(fù)印件1份。2.職業(yè)病診斷證明書(shū)原件及復(fù)印件：原件1份，復(fù)印件2份。3.職業(yè)史證明材料：-工作單位出具的職業(yè)史證明信，詳細(xì)說(shuō)明工作時(shí)間段、工種、接觸職業(yè)病危害因素等情況，加蓋單位公章，原件1份。-勞動(dòng)合同復(fù)印件1份（如有）。-工資發(fā)放記錄復(fù)印件（可證明工作時(shí)間段），加蓋單位財(cái)務(wù)章，1份。4.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件：包括歷次職業(yè)健康檢查報(bào)告，加蓋檔案保管單位公章，1份。5.相關(guān)檢查報(bào)告：-胸部X線、CT等影像學(xué)檢查報(bào)告原件及復(fù)印件，原件1份，復(fù)印件2份。-肺功能測(cè)試報(bào)告原件及復(fù)印件，原件1份，復(fù)印件2份。-其他相關(guān)檢查報(bào)告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查報(bào)告原件及復(fù)印件，原件1份，復(fù)印件2份。6.其他材料：-與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的病歷資料，原件及復(fù)印件，原件1份，復(fù)印件2份。-證人證言（如有），需證人簽字并按手印，同時(shí)提供證人身份證復(fù)印件，原件1份。八、聲明與承諾我在此聲明，以上所填寫(xiě)的內(nèi)容均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，所提供的材料均為真實(shí)有效的原始材料。如有虛假信息或