《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》考核試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金使用應當堅持的原則不包括（）A.合法、安全B.公開、便民C.高效、可持續(xù)D.盈利、增值答案：D解析：《條例》第三條規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用堅持合法、安全、公開、便民原則，未提及“盈利、增值”。2.醫(yī)療保障基金使用的直接責任主體是（）A.醫(yī)療保障行政部門B.定點醫(yī)藥機構C.參保人員D.財政部門答案：B解析：《條例》第十五條明確，定點醫(yī)藥機構是基金使用的直接責任主體，應當建立健全內部管理制度。3.參保人員使用醫(yī)療保障憑證時，以下行為允許的是（）A.將本人醫(yī)療保障憑證轉借他人使用B.持本人憑證在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥C.利用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)D.通過偽造票據套取基金答案：B解析：《條例》第十九條規(guī)定，參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥，禁止轉借、冒名使用或套取基金。4.醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構實施監(jiān)督檢查時，應當由（）以上執(zhí)法人員共同進行。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B解析：《條例》第二十六條規(guī)定，監(jiān)督檢查應當由2名以上執(zhí)法人員共同進行，出示執(zhí)法證件。5.定點醫(yī)藥機構通過虛記藥品費用套取基金的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，并處（）的罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下答案：B解析：《條例》第三十八條規(guī)定，此類行為處違法金額2倍以上5倍以下罰款。6.醫(yī)療保障基金的構成不包括（）A.基本醫(yī)療保險基金B(yǎng).生育保險基金C.醫(yī)療救助基金D.商業(yè)健康保險基金答案：D解析：《條例》第二條明確，基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）、醫(yī)療救助等專項基金，不包含商業(yè)保險。7.對舉報醫(yī)療保障基金使用違規(guī)行為的實名舉報人，醫(yī)療保障行政部門應當（）A.給予表彰但不獎勵B.視情況決定是否獎勵C.按照規(guī)定給予獎勵D.僅記錄舉報內容答案：C解析：《條例》第二十八條規(guī)定，對實名舉報人應當按照規(guī)定給予獎勵。8.定點醫(yī)藥機構未按照規(guī)定保管財務賬目、處方等資料的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，給予警告；拒不改正的，處（）罰款。A.1萬元以上2萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B解析：《條例》第四十一條規(guī)定，此類行為拒不改正的處2萬-5萬元罰款。9.醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查時，無權采取的措施是（）A.查閱、復制與基金使用相關的資料B.詢問與調查事項有關的單位和個人C.查封、扣押相關藥品、醫(yī)療器械D.凍結定點醫(yī)藥機構銀行賬戶答案：D解析：《條例》第二十七條規(guī)定，監(jiān)督檢查措施包括查閱資料、詢問相關人員、查封扣押涉案物品，但無權凍結銀行賬戶。10.參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，并處（）罰款。A.違法金額1倍以下B.違法金額2倍以下C.違法金額3倍以下D.違法金額5倍以下答案：A解析：《條例》第四十一條規(guī)定，此類行為處違法金額1倍以下罰款。二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應當遵循的原則包括（）A.保障基金安全B.促進基金有效使用C.維護公民醫(yī)療保障合法權益D.追求基金投資收益最大化答案：ABC解析：《條例》第一條明確立法目的包括保障基金安全、促進有效使用、維護公民權益，不涉及投資收益最大化。2.定點醫(yī)藥機構應當履行的義務包括（）A.建立健全內部管理制度B.對醫(yī)療保障基金使用實行內部監(jiān)控C.按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務D.向參保人員收取額外押金答案：ABC解析：《條例》第十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構需建立制度、內部監(jiān)控并按規(guī)定提供服務；額外收取押金屬于違規(guī)行為（第十六條）。3.醫(yī)療保障行政部門可以與（）建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好基金使用監(jiān)督管理工作。A.衛(wèi)生健康主管部門B.中醫(yī)藥主管部門C.市場監(jiān)督管理部門D.財政部門答案：ABCD解析：《條例》第二十五條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門需與衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門建立協(xié)作機制。4.以下屬于定點醫(yī)藥機構禁止行為的有（）A.分解住院套取基金B(yǎng).虛構醫(yī)藥服務項目C.過度檢查、過度治療D.按規(guī)定收取藥品合理差價答案：ABC解析：《條例》第十五條、第十七條明確禁止分解住院、虛構項目、過度診療等行為；合理差價屬于正常經營范疇。5.參保人員的權利包括（）A.要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據和相關資料B.對醫(yī)療保障基金使用提出意見建議C.要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務D.利用他人醫(yī)保卡獲取更優(yōu)醫(yī)療服務答案：ABC解析：《條例》第十九條、第二十二條規(guī)定參保人員有權獲取資料、提出建議、咨詢服務；冒用他人醫(yī)保卡屬于違規(guī)（第十九條）。6.醫(yī)療保障經辦機構違反規(guī)定的行為包括（）A.未及時支付醫(yī)保費用B.與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議C.克扣參保人員醫(yī)保待遇D.未建立健全業(yè)務、財務、安全管理制度答案：ACD解析：《條例》第十二條規(guī)定，經辦機構需及時支付費用、建立管理制度，不得克扣待遇；簽訂服務協(xié)議是其法定職責（第九條）。7.對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查內容包括（）A.醫(yī)?；鹗褂脙炔抗芾砬闆rB.醫(yī)藥服務行為真實性C.醫(yī)保費用結算規(guī)范性D.醫(yī)務人員職業(yè)資格答案：ABC解析：《條例》第二十六條規(guī)定，監(jiān)督檢查內容包括基金使用管理、服務行為真實性、費用結算規(guī)范性；醫(yī)務人員資格由衛(wèi)生健康部門監(jiān)管。8.以下情形中，醫(yī)療保障行政部門可以解除醫(yī)保服務協(xié)議的有（）A.定點醫(yī)藥機構因違規(guī)被暫停協(xié)議3次B.拒絕配合監(jiān)督檢查C.造成基金重大損失D.未按規(guī)定向參保人員提供服務答案：ABCD解析：《條例》第四十條規(guī)定，存在拒絕檢查、造成重大損失、多次違規(guī)等情形的，可解除協(xié)議。9.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主體包括（）A.醫(yī)療保障行政部門B.醫(yī)療保障經辦機構C.財政部門D.審計機關答案：ABCD解析：《條例》第四條、第二十五條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門、經辦機構、財政、審計等部門均為監(jiān)督管理主體。10.定點醫(yī)藥機構違反條例規(guī)定，除罰款外，可能面臨的其他處罰有（）A.暫停醫(yī)保結算3個月B.解除醫(yī)保服務協(xié)議C.吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證D.公開曝光答案：ABD解析：《條例》第三十八條、第四十條規(guī)定，可暫停結算、解除協(xié)議、公開曝光；吊銷執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生健康部門實施（第三十九條）。三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)療保障基金可以用于支付保健食品費用。（）答案：×解析：《條例》第十六條規(guī)定，基金不得用于支付非醫(yī)療保障目錄內的藥品、保健食品等費用。2.參保人員可以將本人醫(yī)療保障憑證出借給直系親屬使用。（）答案：×解析：《條例》第十九條明確禁止任何形式的轉借使用。3.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查對象可以拒絕提供相關資料。（）答案：×解析：《條例》第二十六條規(guī)定，被檢查對象應當配合，如實提供資料，不得拒絕。4.定點醫(yī)藥機構應當對其工作人員進行醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)培訓。（）答案：√解析：《條例》第十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構需加強對工作人員的教育和培訓。5.醫(yī)療保障經辦機構可以與定點醫(yī)藥機構協(xié)商調整醫(yī)保服務協(xié)議內容。（）答案：√解析：《條例》第九條規(guī)定，雙方可在協(xié)商一致后調整協(xié)議內容。6.參保人員通過偽造診斷證明套取基金的，僅需退回違法所得，無需承擔其他責任。（）答案：×解析：《條例》第四十一條規(guī)定，此類行為除退回外，還可處違法金額2倍以上5倍以下罰款。7.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果應當向社會公開。（）答案：√解析：《條例》第二十九條規(guī)定，監(jiān)督檢查結果應當向社會公開，接受社會監(jiān)督。8.定點醫(yī)藥機構因不可抗力導致的基金損失，需承擔賠償責任。（）答案：×解析：《條例》第三十八條規(guī)定，因不可抗力等非主觀因素造成的損失，不承擔賠償責任。9.任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的行為進行舉報。（）答案：√解析：《條例》第二十八條明確鼓勵社會監(jiān)督，任何組織和個人均可舉報。10.醫(yī)療保障行政部門可以委托第三方機構對基金使用情況進行審計。（）答案：√解析：《條例》第二十五條規(guī)定，可委托符合條件的第三方機構參與監(jiān)督檢查。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的基本要求。答案：定點醫(yī)藥機構使用基金需遵循以下要求：（1）建立健全內部管理制度，對基金使用實行內部監(jiān)控；（2）按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，合理使用基金；（3）執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等目錄；（4）向參保人員如實出具費用單據和相關資料；（5）不得分解住院、虛構項目、過度診療等套取基金；（6）保管好財務賬目、處方、病歷等資料（依據《條例》第十五條、第十六條）。2.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時可采取哪些措施？答案：可采取的措施包括：（1）進入現場檢查；（2）查閱、復制與基金使用相關的資料；（3）詢問與調查事項有關的單位和個人；（4）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（5）對相關藥品、醫(yī)療器械等予以扣押（依據《條例》第二十七條）。3.參保人員在醫(yī)療保障基金使用中的義務有哪些？答案：參保人員義務包括：（1）持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥；（2）妥善保管憑證，防止他人冒名使用；（3）不得利用享受醫(yī)保待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金等套取基金；（4）配合醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查；（5）如實提供相關資料和信息（依據《條例》第十九條、第二十一條）。4.定點醫(yī)藥機構被暫停醫(yī)保結算的情形有哪些？答案：暫停結算的情形包括：（1）未建立基金使用內部管理制度，或者內部管理混亂；（2）未按照規(guī)定保管財務賬目、處方、病歷等資料；（3）未按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務；（4）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查；（5）其他違反協(xié)議約定的行為（依據《條例》第四十條）。5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會監(jiān)督方式有哪些？答案：社會監(jiān)督方式包括：（1）任何組織和個人對違規(guī)行為進行舉報；（2）醫(yī)療保障行政部門對舉報屬實的給予獎勵；（3）公開監(jiān)督檢查結果接受社會評議；（4）鼓勵新聞媒體開展輿論監(jiān)督；（5）支持行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律（依據《條例》第二十八條、第二十九條）。五、案例分析題（共20分）案例1：某縣人民醫(yī)院為增加收入，在2023年1-6月期間，將本可在門診治療的糖尿病患者收治入院，虛構“二級護理”“血糖監(jiān)測”等項目，累計多報醫(yī)?；?8萬元。經醫(yī)保部門調查，上述行為屬實。問題：該醫(yī)院的行為違反了《條例》哪些規(guī)定？應如何處理？答案：（1）違規(guī)行為：①分解住院（將門診患者收治入院）；②虛構醫(yī)藥服務項目（虛記“二級護理”“血糖監(jiān)測”）；③套取醫(yī)療保障基金（依據《條例》第十五條、第十七條）。（2）處理措施：①責令退回違法所得58萬元；②處違法金額2倍以上5倍以下罰款（即116萬-290萬元）；③由醫(yī)療保障行政部門視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)保結算3個月至1年；④對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤公開曝光違規(guī)行為；⑥若構成犯罪，依法追究刑事責任（依據《條例》第三十八條、第四十條）。案例2：參保人張某因骨折住院，治療期間將本人醫(yī)?？ń唤o朋友李某，李某持該卡到定點藥店購買了治療高血壓的藥物（非張某病情所需），涉及費用1200元