一、疾病介紹（一）基本概念顱內(nèi)壓增高是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）的體積增加或顱腔容積縮小，導致顱內(nèi)壓力持續(xù)超過正常范圍（成人正常顱內(nèi)壓為70-200mmH?O，兒童為50-100mmH?O）所引起的一系列臨床綜合征。它不是一種獨立的疾病，而是多種顱內(nèi)疾病共有的病理過程。（二）常見病因顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫等，占據(jù)顱腔內(nèi)一定空間，使顱內(nèi)壓升高。顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等可導致腦組織水腫和出血，引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)感染：如腦膜炎、腦炎等，炎癥可使腦組織充血、水腫，導致顱內(nèi)壓升高。腦血管疾?。耗X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可因血液積聚或腦組織缺血缺氧水腫而引起顱內(nèi)壓增高。腦缺氧：各種原因引起的腦缺氧，如窒息、呼吸衰竭等，可導致腦組織水腫，使顱內(nèi)壓升高。腦脊液循環(huán)障礙：如腦積水，腦脊液生成過多、吸收障礙或循環(huán)通路受阻，可導致顱內(nèi)壓增高。其他：如中毒、代謝性疾病、內(nèi)分泌紊亂等，也可能引起顱內(nèi)壓增高。（三）病理生理顱內(nèi)壓增高時，機體首先通過減少顱內(nèi)血容量和腦脊液量來代償。當顱內(nèi)壓增高超過代償限度時，可引起腦血流量減少，導致腦組織缺血缺氧，進一步加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。同時，顱內(nèi)壓增高可使腦移位、腦疝形成，壓迫腦干等重要結(jié)構(gòu)，嚴重時可危及生命。（四）臨床表現(xiàn)頭痛：是最常見的癥狀，多為持續(xù)性脹痛或搏動性疼痛，清晨或夜間加重，咳嗽、打噴嚏、用力排便等可使頭痛加劇。嘔吐：多為噴射性嘔吐，與進食無關(guān)，常發(fā)生在頭痛劇烈時。視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、水腫，邊緣模糊，嚴重時可出現(xiàn)視力減退、失明。意識障礙：早期可表現(xiàn)為嗜睡、淡漠，隨著病情進展，可出現(xiàn)昏迷。生命體征變化：可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢等，稱為庫欣反應，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。其他：還可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、復視、頭暈等癥狀。二、病史簡介（一）入院基本信息患者張某，男性，56歲，于2025年6月15日因“頭痛、嘔吐伴意識模糊2天”入院?；颊呷朐簳r神志嗜睡，呼之能應，回答問題欠準確。（二）主訴頭痛、嘔吐伴意識模糊2天。（三）現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，程度較劇烈，伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。同時出現(xiàn)意識模糊，反應遲鈍，家屬發(fā)現(xiàn)后將其送至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“右側(cè)額顳葉腦出血，量約30ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm”，給予甘露醇脫水等對癥治療后，癥狀未見明顯緩解，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，未進食，大小便失禁。（四）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物、食物過敏史。（五）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（六）家族史父母已故，死因不詳，否認家族性遺傳病史。（七）入院查體T：37.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：165/100mmHg。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍。頸抵抗（+），雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力檢查不合作，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。（八）輔助檢查頭顱CT：右側(cè)額顳葉可見高密度血腫影，量約30ml，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5cm。血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞65%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）為10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），患者處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應，但反應遲鈍。生命體征：T：37.0℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：160/95mmHg。血壓仍偏高，脈搏、呼吸基本正常。神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射較入院時稍有改善，但仍遲鈍。頸抵抗（+），四肢肌力檢查不合作，肌張力較前無明顯變化，雙側(cè)巴氏征（+）。顱內(nèi)壓監(jiān)測：入院后行顱內(nèi)壓監(jiān)測，目前顱內(nèi)壓為250mmH?O，高于正常范圍。疼痛：患者仍有頭痛，疼痛評分（VAS）為6分，呈持續(xù)性脹痛。嘔吐：入院后給予對癥治療，嘔吐次數(shù)較前減少，今日未出現(xiàn)嘔吐。營養(yǎng)狀況：患者自發(fā)病以來未進食，營養(yǎng)狀況較差，體重較入院前無明顯變化。皮膚黏膜：皮膚完整，無壓瘡、皮疹等?？谇火つ駶櫍瑹o潰瘍。排泄功能：大小便失禁，給予留置導尿管，尿液顏色淡黃，尿量約1500ml/24h。大便未解，腹部平軟。（二）心理評估患者處于嗜睡狀態(tài)，無法有效表達自己的心理感受。家屬因患者病情較重，表現(xiàn)出焦慮、擔憂情緒，對治療和預后存在疑問。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均在本地工作，能輪流前來照顧患者。家屬對患者的治療較為配合，但對護理知識了解較少。（四）治療效果評估患者入院后給予甘露醇脫水、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，目前顱內(nèi)壓較入院時（300mmH?O）有所下降，意識狀態(tài)稍有改善，頭痛、嘔吐癥狀有所緩解，但仍需繼續(xù)治療和觀察。四、護理問題（一）急性疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)患者仍有明顯頭痛，VAS評分6分，影響患者的休息和舒適度。（二）意識障礙：嗜睡與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)患者GCS評分為10分，處于嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍。（三）有受傷的風險與意識障礙、肌張力增高有關(guān)患者意識模糊，四肢肌張力增高，可能出現(xiàn)墜床、撞傷等意外。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓持續(xù)增高有關(guān)目前患者顱內(nèi)壓為250mmH?O，高于正常，存在腦疝發(fā)生的風險。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、未進食有關(guān)患者自發(fā)病以來未進食，營養(yǎng)攝入不足，可能影響機體恢復。（六）有皮膚完整性受損的風險與大小便失禁、長期臥床有關(guān)患者大小便失禁，長期臥床，易導致皮膚受壓、潮濕，增加壓瘡發(fā)生的風險。（七）焦慮（家屬）與患者病情重、預后不確定有關(guān)家屬因患者病情嚴重，對治療和預后擔憂，產(chǎn)生焦慮情緒。（八）知識缺乏（家屬）與對疾病相關(guān)知識、護理知識不了解有關(guān)家屬對顱內(nèi)壓增高的病因、治療、護理等知識缺乏了解，影響對患者的護理配合。五、護理措施（一）緩解疼痛保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。協(xié)助患者取頭高腳低位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。遵醫(yī)囑按時給予甘露醇等脫水藥物，觀察藥物療效及不良反應，如有無電解質(zhì)紊亂等。密切觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等，若頭痛加劇，及時報告醫(yī)生處理。指導患者避免用力咳嗽、打噴嚏、排便等增加顱內(nèi)壓的動作，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，防止便秘。（二）促進意識恢復密切觀察患者意識狀態(tài)的變化，每小時進行GCS評分，并記錄。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，促進痰液排出，防止肺部感染。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善腦組織缺氧，促進意識恢復。加強與患者的溝通，呼喚患者姓名，講解病情及治療進展，刺激患者的聽覺和思維。（三）預防受傷加床檔，防止患者墜床。必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免過緊損傷皮膚，同時注意觀察約束部位的血液循環(huán)。移去床旁危險物品，如熱水瓶、銳器等，防止患者撞傷、燙傷。協(xié)助患者進行肢體活動，降低肌張力，防止關(guān)節(jié)攣縮?；顒訒r動作輕柔，避免過度牽拉。專人守護，密切觀察患者的行為舉止，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的危險。（四）預防腦疝嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，每小時記錄一次，若顱內(nèi)壓持續(xù)升高或出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔變化等腦疝先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。嚴格控制輸液速度和輸液量，避免快速大量輸液導致顱內(nèi)壓進一步增高。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如高熱、躁動、呼吸道梗阻等。體溫超過38.5℃時，給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；躁動患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。備好搶救物品，如甘露醇、呋塞米、呼吸機、氣管插管等，以便在腦疝發(fā)生時能及時進行搶救。（五）改善營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保證患者的能量和營養(yǎng)供應。待患者嘔吐停止、意識狀態(tài)改善后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，少量多餐，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血紅蛋白、血清白蛋白等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預防口腔感染，促進食欲。（六）預防皮膚完整性受損每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被褥。對于大小便失禁患者，及時清理排泄物，用溫水擦洗會陰部及肛周皮膚，保持皮膚清潔干燥。觀察皮膚情況，每日檢查患者的受壓部位、骨隆突處等，有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（七）緩解家屬焦慮主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案、護理措施及預后情況，讓家屬了解病情進展，減輕其不確定感。鼓勵家屬參與患者的護理，如協(xié)助翻身、喂食等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，增強其信心。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，方便家屬照顧患者。（八）健康教育（針對家屬）向家屬講解顱內(nèi)壓增高的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等。指導家屬如何觀察患者的病情變化，如意識、瞳孔、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。告知家屬患者的飲食注意事項，如初期給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，避免辛辣、刺激性食物等。講解患者臥床期間的護理要點，如翻身、拍背、肢體活動等，預防并發(fā)癥的發(fā)生。指導家屬正確對待患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通交流，給予患者關(guān)心和鼓勵。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對患者張某的顱內(nèi)壓增高情況進行了全面評估，明確了存在的護理問題，制定了相應的護理措施。目前患者顱內(nèi)壓較入院時有所下降，意識狀態(tài)稍有改善，頭痛、嘔吐癥狀有所緩解，但仍處于嗜睡狀態(tài)，存在多種潛在風險。護理人員需密切觀察患者病情變化，落實各項護理措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好家屬的心理護理和健康教育，促進患者早日康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予甘露醇125ml靜脈滴注，每6小時一次，降低顱內(nèi)壓；硝苯地平緩釋片20mg口服，每日兩次，控制血壓，密切監(jiān)測血壓變化，維持血壓在140-150/80-90mmHg。給予神經(jīng)節(jié)苷脂40mg靜脈滴注，每日一次，營養(yǎng)神經(jīng)。靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)制劑，保證患者營養(yǎng)供應，待患者病情穩(wěn)定后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。每小時監(jiān)測顱內(nèi)壓、意識狀