【干貨】31個常見內(nèi)科學經(jīng)典病例分析二

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病例分析十一

病例摘要

男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時

入院?；颊?年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進食不當則隱痛，曾在當?shù)?/p>

以〃胃炎〃治療，時輕時重，有時見下肢輕度浮腫，休息后好轉(zhuǎn)。入

院前6小時胃部不適、惡心,排暗紅色血便約500g，便后頭暈、乏力

入院。既往無明確肝病史，無酗酒、服藥史。

體格檢查：次/分，次/分，

T368C,P82R16BP110/60mmHgo

神清，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴

結(jié)不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝肋下未觸

及，脾大肋下5cm,質(zhì)地硬，移動性濁音(+),腸鳴音3-4次/分。

雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查：血紅蛋白血小板

WBC3.2*109/Lz95g/L,68*109/L,

總膽紅素口兒直接膽紅素

ALT110U/LfAST98U/L,92.5mol

54.3pmol/L,A/G=28/34,AFP(-),HBSAg(+),HbeAg

(一),抗HBC(+)，抗HCV(-)超：肝。B

輪廓欠規(guī)整，表面不平,右肝輕度縮小，回聲粗糙，PV1.4cm,

脾厚5.4cm，肋4cm,腹部無回聲區(qū)6cm。

診斷

肝硬化(肝功能失代償期)

上消化道出血

診斷依據(jù)

1.青中年男性，32歲。

2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時。

3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁

靜脈曲張，脾大肋下5cm,移動性濁音(+),雙下肢輕度浮腫。

4.輔助檢查：實驗室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。

下一步需做的檢查

胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

黑便為上消化道出血特點，應(yīng)考慮：

1.食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水,

很可能存在食管靜脈曲張。

2.消化性潰瘍：有上腹不適，偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰

瘍，應(yīng)做胃鏡明確出血部位。

3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。

治療措施

1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必

要時輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。

2.腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應(yīng)用，自體腹

水濃縮回輸，放腹水等。

3.并發(fā)癥治療：參閱專章。

4.外科治療：主要針對門脈高壓。

病例分析十二

病例摘要

男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時入院。患者入院

前一月余開始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為

持續(xù)隱痛，伴腹脹、納差，體重一個月內(nèi)下降3mg,未曾診治。入院

5小時前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml,

伴頭暈、心慌，遂來就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜

爛性胃炎。

體格檢查：次/分，次/分，

T36.6℃,P92R18BP130/60mmHgo

神情清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹

壓痛（+）,無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁

音（-）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。

診斷

胃癌

診斷依據(jù)

1.老年男性。

.嘔血

2600mlo

3.上腹疼痛、納差，伴體重下降。

4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的檢查

1.CT、腹部B超檢查尋找有無轉(zhuǎn)移灶。

2.常規(guī)實驗室檢查，除外其他疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、

納差、曖氣、早飽等消化不良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。

胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢

示慢性炎癥改變。

治療措施

胃切除術(shù)。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時入院?；颊咂饺粘?/p>

有上腹部不適、食欲欠佳，入院前2小時出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔

吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、

嘔血、腹瀉或黑便。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。

體格檢查：次/分，次/分，

T36.2℃fP80R15BP140/90mmHgo

神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓

痛（+）,無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音

（一）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊

充血，黏液湖渾濁、咖啡色。

診斷

急性糜爛出血性胃炎

診斷依據(jù)

1.女性，45歲。

2.上腹痛、嘔吐2小時。

3.既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。

4.體格檢查：上腹壓痛（+）,無反跳痛。

5.輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。

下一步需做的檢查

住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、

誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，深達黏膜下層

以下，病程長、病情反復(fù)是其特點。

胃癌：中老年,上腹痛，嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病可能?；颊咭话?/p>

情況較差，消瘦，或見貧血。胃鏡下病檢確診。

治療措施

1.針對原發(fā)病及病因,停用NSAID類藥。

2.常規(guī)抑酸+黏膜保護，以PPI為主。

3.出血者常規(guī)靜脈用藥。

病例分析十四

病例摘要

男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院。患者入院前一周進食

餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時診治。次日自服樂得胃，疼

痛有所緩解，但腹脹不能進食。3天后勉強吃少許食物，，食后1小

時即惡心、嘔吐，

吐出為所進食物。此后美進食即吐，有時嘔出咖啡樣物。入院前

一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患〃急性胰腺

炎"，已治愈。

體格檢查：次/分，次/分，

T36.5℃zP85R14BP130/90mmHgo

神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓

痛（+）,無反跳痛，振水音（+）,全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸

及，移動性濁音（-）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞；血、尿便常規(guī)

正常，便0B（+）。

診斷

胃角潰瘍

診斷依據(jù)

1.老年男性。

2.發(fā)病較急進食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。

3.體檢上腹有壓痛，振水音（+）。

4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞。

下一步需做的檢查

常規(guī)實驗室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

急性胰腺炎：進食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍

無緩解，腹部體征及全身狀況會更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽

性提示。

急性心?；虿坏湫托慕g痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。

故做心電圖除外。

急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白

細胞升高，B超有相關(guān)提示，但胃鏡無明顯

器質(zhì)性改變。

治療措施

1.禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。

2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周。

3.病情緩解后適當加用黏膜保護劑。

4.定期復(fù)查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，

上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，

病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，

睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分，Bpl30/70mmHg,貧

血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不

大，心率96次/分，律齊，心尖部口/6級收縮期吹風樣雜音,肺無異

常，腹平軟，無壓痛，

肝脾未及，下肢不腫。

化驗:Hb75g/L,RBC3.08xl012/L,MCV76flrMCH24pg,

MCHC26%,網(wǎng)織紅細胞1.2%,WBC8.0xl09/L,分類中性分葉

69%，嗜酸3%,淋巴25%,單核3%。pit:136xlO9/Lz大便隱血

（十）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6pg/L,血清鐵50明31,總鐵結(jié)

合力450|jg/dlo

診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；

有關(guān)鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，

但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

進一步檢查

1.骨髓檢查和鐵染色

2肩鏡及全消化道造影、鋼灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

鑒別診斷

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細胞性貧血

治療原則

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。

2.補充鐵劑。

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無

誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙后出血，曾服20多

劑中藥，病情無好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，大、小便

正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重無變化。

既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。

查體:T36℃,P1OO次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,貧

血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌

乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝牌未觸及，下肢不腫。

化驗:Hb45g/L,RBC1.5xlO12/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC

3.0xl09/L,分類：中性分葉30%,淋巴65%,單核5%,pit

35X109/L,中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%,積分200

分,血清鐵蛋白血清鐵的川總鐵結(jié)合力

210pg/Lz1701,280pg/dlz

尿常規(guī)（-）,尿Rous試驗陰性。

診斷

全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大。

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比

例增高。

4.NAP陽性率天口積分均高于正常,血清鐵蛋白和血清鐵增高，而

總鐵結(jié)合力降低,尿Rous試驗陰性。

進一步檢查

1.骨髓穿刺或活檢。

2.骨髓干細胞培養(yǎng)。

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH。

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。

鑒別診斷

1.骨髓增牛異常綜合征（MDS）

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血

治療原則

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子。

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有

條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2,

一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋

咪監(jiān)

3.中醫(yī)中藥：辯證施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5P,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無痰,二便

正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來

病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變

化。既往體健，無藥物過敏史。

查體：T38℃,P96次/分,R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸

和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血

（+）,扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩

診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC:5.4xlO9/L,原幼

細胞20%,pit:29X109/L,尿糞常規(guī)（一）。

診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血

點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和pit減少，

外周血片見到20%的原幼細胞。

2.肺感染：咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。

進一步檢查

L骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。

2.進行MIC分型檢查。

3.胸片、痰細菌學檢查。

4.腹部B超、肝腎功能。

鑒別診斷

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

治療原則

1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨浮?/p>

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無明顯誘

因出現(xiàn)咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39。（：/半

鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血

Hb94g/L,WBC2.4xlO9/L,血小板38xlO9/L,診斷未明，故轉(zhuǎn)來

我院。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病

和結(jié)核病史。

查體：T378C,P88次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,皮

膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+）,

扁桃體I。大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心

率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕

羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8xlO9/L,分類：原始粒12%,早幼

粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%，單核4%,血小板

30X109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%，紅系1.5%,全

片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9",對照

153',纖維蛋白原1.5g/LzFDP180ug/ml（對照5ug/ml）,3P試

驗陽性。大便隱血（-）,尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。

診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

3.右肺感染。

診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②

查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減

少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持

急性早幼粒細胞白血病。

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血,

③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP

增高、3P試驗陽性。

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。

進一步檢查

1.骨髓細胞免疫學檢查。

2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查。

3.X線胸片+痰細菌學檢查。

鑒別診斷

1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治療原則

1.維甲酸或亞珅酸治療。

2.DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板。

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫

一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍

有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時

有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。

一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏

面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓

(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；

無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bpl60/96mmHg,神

清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)絹，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居

中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，

心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞m/6級收縮期吹風樣雜音；腹

軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動

濁音（?），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7xlO9/Lr尿蛋白（++）,

比重1.016,鏡檢（-）,BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝

功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.

診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病m期（2級，極高危險組）

3.肺部感染

診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全

（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸

靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向

兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率。

2.高血壓病m期（2級，極高危險組）二十余年血壓高

（170/100mmHg）現(xiàn)在Bpl60/100mmHg;心功能IV;級。

3.肺部感染：咳嗽,發(fā)燒,T則肺有細小濕羅音。

進一步檢查

L心電圖、超聲心動圖。

2.X線胸片,必要時胸部CTe

3.腹部B超。

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