入院記錄

神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第次）

姓名：性別：年齡：民族：

婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：

身份證號(hào)：工作單位：

住址：

入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：

聯(lián)系電話(huà)：入院狀況：病史陳述者：

聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話(huà)：

現(xiàn)病史:

既往史:

個(gè)人史與社會(huì)史:

婚育史:

家族史:

職業(yè)史：

心理史：

體格檢查

T：℃P:次/分R:次/分Bp：/mmHg

一般狀況：體型（正力型上、無(wú)力型、超力型），發(fā)育（正常上、畸形），養(yǎng)分（良好、中等立、

不良），體重82Kg

神志（清楚上、模糊、昏迷）言語(yǔ)（流利上、不清、失語(yǔ)），體位（主動(dòng)土、被動(dòng)、

強(qiáng)迫），查體（合作上、不合作）

皮膚結(jié)膜：正常,異樣

淋巴結(jié)：正常,異樣

頭與器官：正常,異樣

頭顱：正常,異樣

眼：正常，異樣

耳：正常,異樣

鼻：正常,異樣

口腔：正常,異樣

頸：正常7,異樣

胸部：正常a,異樣

肺臟：正常",異樣

心臟：正常7,異樣

腹部：正常7,異樣

肛門(mén)，直腸：正常—,異樣未查

外生殖器：正?！?異樣未查

脊柱：正常M,異樣

骨盆：正常7,異樣

四肢：正常",異樣

神經(jīng)系統(tǒng)：正常7，異樣

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

序檢查內(nèi)容初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定

號(hào)年月日年月日年月

今年的年份？1.01.01.0

1現(xiàn)在是什么季節(jié)？101010

現(xiàn)在是幾月份？101010

今日是幾號(hào)？101010

今日是星期幾？101010

咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？101010

2

咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？101010

咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)地方？101010

現(xiàn)在我告知您三種東西，在

3我說(shuō)完后，請(qǐng)您重復(fù)一遍這3、2、1、3、2、1>3、2、1、

三種東西是什么。請(qǐng)記住這000

三種東西，過(guò)一會(huì)兒我還要

問(wèn)您：樹(shù)、鐘、汽車(chē)

4100-7=?連續(xù)五次5、4、3、2、1、5、4、3、2、1、5、4、3、2、1、

000

5現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出我剛才讓您3、2、1、03、2、1、03、2、1、0

記住的那三種東西

6（出示手表）這個(gè)東西叫什么1、01、01、0

（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么1、01、01、0

7請(qǐng)您跟我說(shuō)：四十四只石獅1、01、01、0

子

我給你一張紙，請(qǐng)你按我說(shuō)

8的去做，現(xiàn)在起先：用右手3、2、1、03、2、1、03>2、1、0

拿著這張紙（1分），用兩

只手把它對(duì)折起來(lái)（1分），

放在您的左腿上（1分）

出示寫(xiě)有“請(qǐng)閉上您的眼

9睛”的卡片。請(qǐng)您念一下這1、01、01、0

句話(huà)，并并根據(jù)上面的意思

做

請(qǐng)您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句

101、01、01、0

子（要有主語(yǔ)、謂語(yǔ)、而且

要有意義。）

出示圖案1、01、01、0

11CDO

請(qǐng)您照樣把它畫(huà)卜,來(lái)。

總分

評(píng)定者

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分；小學(xué)2。分；中學(xué)（包括中專(zhuān)）22分；高校

（包括大專(zhuān)）24分

神經(jīng)系統(tǒng)檢查表

一、利手

（右利手，左利手，混合利手）

二、顱神經(jīng)

I嗅神經(jīng)（嗅覺(jué)）（正常、低下、消逝、幻嗅）

n視神經(jīng)

視力

視野

眼底

in動(dòng)眼神經(jīng)N滑車(chē)神經(jīng)VI外展神經(jīng)

眼球位置（正常，斜視，同側(cè)注視）

眼球運(yùn)動(dòng)（正常，異樣）

軸輻（正常，減弱，不能）

眼瞼下垂(-),(+)

復(fù)視(-),(+)

眼球震顫(-),(+)

瞳孔大小(左mm,右mm)

形態(tài)（圓，不整）

干脆對(duì)光反射（正常，遲鈍，消逝）

間接對(duì)光反射（正常，遲鈍，消逝）

v三叉神經(jīng)

顏面感覺(jué)（正常，減退，消逝、過(guò)敏）

角膜反射（正常，遲鈍，消逝）

咀嚼運(yùn)動(dòng)（正常，減弱，不能）

皿面神經(jīng)

額紋（對(duì)稱(chēng)，一側(cè)變淺）

鼻唇溝（對(duì)稱(chēng)，一側(cè)變淺）

面肌痙攣（-）,（+）

舌前2/3味覺(jué)（正常，減弱）

皿聽(tīng)神經(jīng)

聽(tīng)力（正常，減弱）

氣導(dǎo)（＞,=,v）骨導(dǎo)

Weber試驗(yàn)（居中，偏左，偏右）

IX舌咽神經(jīng)X迷走神經(jīng)

舌后1/3味覺(jué)（正常、減弱）

軟腭活動(dòng)（對(duì)稱(chēng),一側(cè)變差，消逝）

發(fā)生（正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無(wú)聲）

吞咽（正常，嗆咳，不能）

咽反射（正常，遲鈍，消逝）

XI副神經(jīng)

聳肩（正常，減弱，不能）

轉(zhuǎn)頸（正常，減弱，不能）

刈舌下神經(jīng)

伸舌（居中，偏左，偏右，不能）

舌肌萎縮（-），（+）

舌肌纖顫（-），（+）

三、反射，病理反射，感覺(jué)，共濟(jì)失調(diào)

項(xiàng)目左右項(xiàng)左右

目

淺上腹壁++痛覺(jué)減退正常

反中腹壁++溫度覺(jué)減退正常

感

射下腹壁++位置覺(jué)減退正常

覺(jué)

肱二頭肌+++觸覺(jué)減退正常

深

肱三頭肌+++振動(dòng)覺(jué)減退正常

反

膝腱+4-+實(shí)體覺(jué)減退正常

射

跟腱+++二點(diǎn)辨別覺(jué)減退正

常

靛陣堂共指鼻試驗(yàn)不能準(zhǔn)

踝陣攣濟(jì)跟膝脛試驗(yàn)不能準(zhǔn)

Hoffman++運(yùn)Romberg征不能不能

動(dòng)

病

Babinski++溫度正常正常

理皮

Chaddoc++濕度正常正常

反植

膚

k

射物

Oppenhei++顏色正常正常

神

m

經(jīng)

Gordon十十排尿異樣無(wú)

下頜反射++排尿方式自行排出

吸吮反射++余尿量（ml）未測(cè)

掌頜反射+—排便狀況正常

檢查者:

檢查日期：年月日

肌痙攣評(píng)定（改良Ashworth法）

初期評(píng)中期評(píng)末期評(píng)

部位

定定定

年月日年月日年月日

左右左右左右

頸屈

伸

軀屈

干伸

上屈

肢伸

上肢

下屈

肢伸

手屈

伸

評(píng)定者

注：。級(jí)：無(wú)肌張力增加。

I級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的

卡住和放松。

1+級(jí)：肌張力稍增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5。％

之后均呈現(xiàn)最小阻力。

n級(jí)：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較簡(jiǎn)單的

被動(dòng)活動(dòng)。

ni級(jí)：肌張力嚴(yán)峻增高，被動(dòng)活動(dòng)困難。

N級(jí)：攣縮，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動(dòng)。

肌圍度評(píng)定

初期評(píng)中期評(píng)末期評(píng)定

部位

定定

年月日年月日年月日

左右左右左右

上臂鷹嘴屈

突上伸

(5cm)

前臂鷹嘴屈

突下伸

(5cm)

大腿旗上屈

(10cm)仲

小腿骸屈

下伸

(10cm)

評(píng)定者

簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法

項(xiàng)目?jī)?nèi)容初期評(píng)中期評(píng)末期評(píng)

定定定

0分1分2分年月年月年月

日日日

1.有⑴肱二不能反射活能引起反

無(wú)反頭肌動(dòng)射活動(dòng)

射活(2)肱三同上

同上

動(dòng)頭肌

2屈(3)肩上完全不能進(jìn)部分完成無(wú)停頓地

肌協(xié)提(4)肩行同上充分完成

同運(yùn)后縮(5)同上同上同上

動(dòng)肩外展》同上

同上同上

90°

C同上同上同上

(6)肩外

同上同上同上

旋⑺肘

同上同上

屈曲

(8)前臀

旋后

3.伸(9)肩內(nèi)同上同上同上

6肌協(xié)收、內(nèi)旋同上同上同上

同運(yùn)(10)肘

同上同上同上

J動(dòng)伸展

(11)前

臀旋前

4.伴(12)手沒(méi)有明顯活手僅可以后能順當(dāng)進(jìn)

有協(xié)觸腰椎動(dòng)越過(guò)骼前上行

同運(yùn)(13)肩棘

起先時(shí)手臂能順當(dāng)完

動(dòng)的關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定

馬上外展或成

活動(dòng)90°,肘位置時(shí)肩關(guān)

肘關(guān)節(jié)屈曲

J:關(guān)節(jié)伸直節(jié)外展或肘

(14)肩不能屈肘或關(guān)節(jié)屈曲能順當(dāng)完

0°肘屈前臀不能旋肩、肘位正成

用

90。，前前確，基本能

臀旋前、旋刖、旋后

旋后

/O

r

5.脫(15)肩起先時(shí)肘就可部分完成能順當(dāng)完

離協(xié)關(guān)節(jié)外展屈曲，前臀此動(dòng)作或在成

理

同運(yùn)90°,肘偏離方向，活動(dòng)時(shí)肘關(guān)

動(dòng)的伸直，前不能旋前節(jié)屈曲或稍

活動(dòng)臀旋后能旋前

能順當(dāng)完

(16)肩起先時(shí)肘關(guān)

6關(guān)節(jié)屈曲節(jié)屈曲或肩肩關(guān)節(jié)屈曲成

90°?關(guān)節(jié)發(fā)生外時(shí)肘關(guān)節(jié)屈

J180°展曲、肩關(guān)節(jié)

（前屈舉外展

能順當(dāng)完

臂過(guò)頭），

成

肘伸直，前臀旋前、

前臀中立旋后完全不肩、肘位置

位能進(jìn)行或肩正確，基本

(17)前肘位不止確上完成旋

屈曲前、旋后

30°?

90°,肘

伸直，前

臀旋前、

旋后

6.反(18)檢至少2-3反一個(gè)反射明活躍反射

射幾查肱二頭射明顯亢進(jìn)顯亢進(jìn)或至W1個(gè)，且

進(jìn)肌，肱三少兩個(gè)反射無(wú)反射亢

頭肌和指活躍進(jìn)

屈肌三種

反射

7.腕(19)肩不能背屈腕可以完成腕施加稍微

穩(wěn)定?！?肘屈關(guān)節(jié)達(dá)15°背屈，但不阻力，仍能

性90°時(shí)，能抗阻力保持腕背

腕背屈不能隨意屈屈

不能在全關(guān)

(20)肩伸

節(jié)活動(dòng)范圍能平滑地

?！阒馇?/p>

內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)你、不停頓

90°,腕

腕關(guān)節(jié)地進(jìn)行

屈伸

8.肘(21)腕不能背屈腕可完成腕背施加稍微

伸背屈關(guān)節(jié)達(dá)15°屈，但不能阻力，仍能

直，抗拒阻力保持腕背

肩前(22)腕不能隨意屈屈

不能在全關(guān)

屈30屈伸伸

節(jié)活動(dòng)范圍能平滑地

度時(shí)

內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)你、不停頓

(23)腕腕關(guān)節(jié)地進(jìn)行

不能進(jìn)行

環(huán)形運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)費(fèi)勁或

能正常完

不完全

成

9.手(24)集不能屈伸能屈伸但不能完全主

指團(tuán)屈曲充分動(dòng)屈曲

不能伸展

(25)集能放松主動(dòng)能完全主

團(tuán)伸展不能保持要屈曲的手指動(dòng)伸展

求的位置

(26)鉤握力微弱能夠反抗

狀抓握相當(dāng)大的

不能進(jìn)行

阻力

能用拇指捏

(27)側(cè)

住一張紙，

捏完全不能可牢牢捏

但不能反抗

住紙

拉力

(28)對(duì)不能保持要

捏力微弱

捏(拇食求的位置能夠反抗

指可捏住同上相當(dāng)大的

一支鉛握力微弱阻力

筆)

同上

(29)圓能夠反抗

柱狀抓握相當(dāng)大的

(30)球阻力

形抓握同上

10.(31)震明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫

協(xié)調(diào)

明顯的或不輕度或規(guī)則無(wú)辯距障

實(shí)力

(32)辨規(guī)則的辨距的辯距障礙礙

與速

距障礙障礙較

度：

手指較健側(cè)長(zhǎng)6s較健側(cè)長(zhǎng)兩者差距

(33)速

指鼻2-5s<2s

度

試驗(yàn)

(連

續(xù)五

次)

L反(1)跟腱無(wú)反射活動(dòng)有反射活

7射活反射同上動(dòng)

動(dòng)(2)膝腱同上

股反射

2.屈(3)齷關(guān)不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行

z-?

肌協(xié)節(jié)屈曲

同上同上同上

神同運(yùn)(4)膝關(guān)

動(dòng)節(jié)屈曲同上同上同上

回

(5)踝關(guān)

包節(jié)背曲

3.伸(6)齷關(guān)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)

肌協(xié)節(jié)伸展側(cè)相同

同上同上

同運(yùn)(7)畿關(guān)同上

動(dòng)節(jié)內(nèi)收同上同上

理同上

(8)膝關(guān)

同上同上

節(jié)伸展同上

J(9)踝關(guān)

節(jié)拓展

4?伴(10)膝無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從屈曲v

業(yè)

有協(xié)關(guān)節(jié)屈曲微伸位屈90°

伯不能主動(dòng)背

同運(yùn)(11)踝曲，但屈曲

J曲正常背屈

動(dòng)的關(guān)節(jié)背曲<90°主動(dòng)

z-活動(dòng)背屈不完全

理5,脫(12)膝在偏關(guān)節(jié)伸髓關(guān)節(jié)0。能自如運(yùn)

包離協(xié)關(guān)節(jié)屈曲展位時(shí)不能時(shí)膝關(guān)節(jié)能動(dòng)

J同運(yùn)(13)踝屈膝屈膝，但v

能充分背

動(dòng)的關(guān)節(jié)背曲不能主動(dòng)活90,或進(jìn)行

屈

活動(dòng)動(dòng)時(shí)髓關(guān)節(jié)屈

伸曲時(shí)能部分

61背屈

日6.反(14)查2-3個(gè)明顯1個(gè)反射亢活躍的反

J

射亢根腱、膝幾進(jìn)進(jìn)，或2個(gè)射W1

進(jìn)腱和膝屈反射活躍

肌三種反

射

7.協(xié)(15)震明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫

調(diào)實(shí)顫

明顯或不規(guī)輕度或規(guī)則無(wú)辯距障

力和

速度(16)辨則的辯距障的辯距障礙礙

(跟距障礙礙

膝脛?shì)^健側(cè)長(zhǎng)

兩者差距

試驗(yàn)(17)速較健側(cè)長(zhǎng)6s2-5s

<2s

快速度

連續(xù)

做5

次)

總分值

等級(jí)

結(jié)論(障礙程

度)

注：各項(xiàng)最高分2分：上肢33項(xiàng)，共66分；下肢17項(xiàng)，共34分。上下肢合

計(jì)10。分

Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定

年月年月年月

日日日

。分：不能保持坐位；

1.無(wú)支撐坐

1分：能坐，但少于5min;

位

2分：能坐5min以上；

2.健側(cè)伸展0分：肩部無(wú)外展或肘關(guān)節(jié)

防護(hù)反應(yīng)無(wú)伸展；

1分：反應(yīng)減弱；

2分：反應(yīng)正常；

3.患側(cè)伸展0分：肩部無(wú)外展或肘關(guān)節(jié)

防護(hù)反應(yīng)無(wú)伸展；

1分：反應(yīng)減弱；

2分：反應(yīng)正常；

。分：不能站立；

4.支撐站立

1分：在他人最大的支撐下

可以站立

2分：能平衡站立lmin以

上

。分：不能站立；

5.無(wú)支撐站

1分：不能站立lmin或身

令:

體搖擺；

2分：能平衡站立lmin以

上

6.健側(cè)單足0分:不能維護(hù)l-2s;

站立1分：平衡站穩(wěn)4-9s;

2分：平衡站穩(wěn)超10s以上

7.患側(cè)單足。分：不能維護(hù)l-2s;

站立1分：平衡站穩(wěn)4-9s;

2分：平衡站穩(wěn)超10s以上

總分

評(píng)定

者

結(jié)果分析：最高平衡評(píng)分14分，對(duì)訓(xùn)練前后平衡實(shí)力改變進(jìn)行比較。

注：1.無(wú)支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；

2.檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者耍從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，視察有無(wú)反應(yīng),

同理，檢杳患側(cè)，要從健側(cè)輕推。

腦損傷后并發(fā)癥以與手功能、下肢步行實(shí)力分級(jí)評(píng)定

項(xiàng)目初期評(píng)中期評(píng)末期評(píng)

定定定

年月日年月日年月

日

手的功能分級(jí)

步行實(shí)力分級(jí)

并

發(fā)

癥

評(píng)定者

注：手功能分級(jí)

五個(gè)動(dòng)作包括：（1）患手固定紙張，健手運(yùn)用剪刀；（2）患手拿錢(qián)包，健手運(yùn)用錢(qián)包；（3）

用患手懸空撐傘10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。

廢用手：五個(gè)動(dòng)作均不能完成，

協(xié)助手C:五個(gè)動(dòng)作能完成1個(gè)

協(xié)助手B：五個(gè)動(dòng)作能完成2個(gè)

協(xié)助手A：五個(gè)動(dòng)作能完成3個(gè)

運(yùn)用手B：五個(gè)動(dòng)作能完成4個(gè)

運(yùn)用手A:五個(gè)動(dòng)作均能完成

注：Holden功能步行分級(jí)（functionalamlulationclassification,FAC）

。級(jí)：病人不能行走或2人或更多的人幫助

1級(jí)：病人需1人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。

2級(jí)：病人持續(xù)或間斷須要1人幫助平衡和幫助

3級(jí)：病人須要1人口頭管理或伴行而無(wú)身體上的接觸

4級(jí)：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺(tái)階、斜面或不平的表面時(shí)須要幫助

5級(jí)：病人可獨(dú)立地去任何地方。

注：并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性

低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生探討院卒中量表

初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定

檢查評(píng)分

年月日年月年月日

口

。=醒悟，反應(yīng)敏銳

la1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、

意識(shí)回答問(wèn)題或有反應(yīng)

水平2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，須要?jiǎng)×曳磸?fù)刺激或

難受刺激才能有非固定模式的反應(yīng)

3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒(méi)有

反應(yīng)、軟癱、無(wú)反應(yīng)

lb（僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示）

意識(shí)詢(xún)問(wèn)月份，年齡。

水平0=都正確

提問(wèn)1=正確完成一個(gè)

2=兩個(gè)都不正確會(huì)不能說(shuō)

1c要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。

意識(shí)。=都正確

水平1=止確完成一個(gè)

指令2=都不正確

2注0=正常

視1=部分注視麻痹（單眼或雙眼注視異樣，

但無(wú)被動(dòng)注視或完全注視麻痹）

2=別動(dòng)注視或完全注視麻痹（不能被眼頭

動(dòng)作克服）

3視0=無(wú)視野缺失

野1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）

4面0=正常

癱1=最?。ū谴綔献兤健⑽⑿r(shí)不對(duì)稱(chēng)）

2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、

中樞性癱）

3=完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng),

四周性癱）

5上上肢伸展：坐位90°,臥位45°,堅(jiān)持

動(dòng)運(yùn)10秒。

動(dòng)0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無(wú)下落

1=上肢能抬起，但不能維持1。秒

2=能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維

持坐位90?；蚺P位45。，較快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=無(wú)運(yùn)動(dòng)

初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定

檢查評(píng)分

年月日年月年月日

日

6下下肢臥位抬高30,要求堅(jiān)持5秒

肢運(yùn)0=于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落

動(dòng)1=在5秒未下落，不撞床

2=5秒內(nèi)較快下落到床，但可抗重力

3=快速下落，不能抗重力

4=無(wú)運(yùn)動(dòng)

7共0=沒(méi)有共濟(jì)失調(diào)

濟(jì)失