神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性腦梗死診療要點(diǎn)演講人：日期:06預(yù)后與隨訪管理目錄01疾病概述與分類(lèi)02病因與危險(xiǎn)因素03臨床表現(xiàn)特征04影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)05綜合治療方案01疾病概述與分類(lèi)多發(fā)性腦梗死定義多發(fā)性腦梗死是指顱內(nèi)多個(gè)血管病變導(dǎo)致的多個(gè)腦區(qū)域的缺血性壞死。1通常由于腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或血栓形成等原因引起。2臨床表現(xiàn)多樣，如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。3病灶分布類(lèi)型主要影響大腦皮質(zhì)下白質(zhì)，常見(jiàn)于小動(dòng)脈病變。皮質(zhì)下梗死累及腦干，可致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。腦干梗死常見(jiàn)癥狀為共濟(jì)失調(diào)、眩暈等。小腦梗死微小梗死灶，常位于大腦深部白質(zhì)或腦干。腔隙性腦梗死發(fā)病后2周內(nèi)，病情迅速變化，可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦水腫等癥狀。急性期發(fā)病后2周至6個(gè)月，病情趨于穩(wěn)定，但神經(jīng)功能缺損癥狀可能持續(xù)存在。亞急性期0102急性與亞急性分期02病因與危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制01動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，引起腦組織缺血、缺氧和壞死。02動(dòng)脈炎炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和動(dòng)脈壁損傷，引起血管狹窄和閉塞。心源性栓塞關(guān)聯(lián)心房顫動(dòng)時(shí)，左心房收縮功能下降，血流緩慢，容易形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞。心房顫動(dòng)心臟瓣膜病心肌病瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，造成血流異常，易形成血栓并脫落導(dǎo)致腦栓塞。如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等，導(dǎo)致心臟內(nèi)血流異常，易形成血栓。小血管病相關(guān)性長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化和玻璃樣變，引起血管壁損傷和狹窄。高血壓長(zhǎng)期糖尿病可導(dǎo)致微血管病變，使血管壁通透性增加，易引起腦組織缺血和壞死。糖尿病03臨床表現(xiàn)特征偏癱常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力或活動(dòng)不靈活。01感覺(jué)障礙可能出現(xiàn)觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)異?；蛉笔?。02偏盲視野缺損，常表現(xiàn)為雙眼視野中同一側(cè)缺失。03失語(yǔ)語(yǔ)言功能受損，可能表現(xiàn)為說(shuō)話不清、理解能力下降等。04神經(jīng)功能缺損模式記憶力減退注意力不集中智力減退反應(yīng)遲鈍記憶力明顯下降，可能表現(xiàn)為近期記憶力減退尤為明顯。對(duì)刺激反應(yīng)變慢，思維變得遲緩。注意力難以集中，容易分心或走神。認(rèn)知能力下降，可能出現(xiàn)計(jì)算、判斷等能力下降。認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)非特異性癥狀識(shí)別頭痛腦梗死時(shí)可能出現(xiàn)頭痛，但并非所有頭痛都是腦梗死。01頭暈常表現(xiàn)為眩暈或平衡感喪失，可能與腦干或小腦受損有關(guān)。02癲癇發(fā)作部分腦梗死患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為抽搐或意識(shí)喪失。03精神癥狀可能出現(xiàn)情緒異常、焦慮、抑郁等精神癥狀，需與精神病區(qū)分。0404影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)CT與MRI判讀要點(diǎn)腦梗死早期，CT掃描可能無(wú)法直接顯示梗死灶，但可通過(guò)觀察腦組織的密度變化、腦溝腦池的變化及中線結(jié)構(gòu)移位等間接征象進(jìn)行推斷。早期CT表現(xiàn)MRI的Flair序列梗死灶的影像學(xué)特征在腦梗死的早期，MRI的Flair序列對(duì)腦缺血的顯示較為敏感，可檢出CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期腦梗死病灶。在CT和MRI上，腦梗死灶通常呈楔形、扇形或不規(guī)則形，邊界不清，密度（信號(hào)）減低，與供血?jiǎng)用}的供血范圍相符。DWI序列病灶識(shí)別DWI的敏感性DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）序列對(duì)腦梗死病灶的顯示具有高度敏感性，能夠在早期（發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶。病灶的ADC值變化病灶的演變規(guī)律在DWI上，腦梗死病灶的ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）值會(huì)降低，這一變化有助于與腦水腫等其他疾病進(jìn)行鑒別。隨著腦梗死的進(jìn)展，DWI上的病灶范圍會(huì)逐漸擴(kuò)大，ADC值也會(huì)逐漸降低，這一演變規(guī)律有助于判斷腦梗死的病程和預(yù)后。123血管評(píng)估技術(shù)應(yīng)用MRA技術(shù)DSA技術(shù)CTA技術(shù)MRA（磁共振血管成像）技術(shù)可以清晰地顯示腦血管的形態(tài)和走行，對(duì)于判斷腦梗死病灶的供血?jiǎng)用}及側(cè)支循環(huán)情況具有重要意義。CTA（CT血管成像）技術(shù)可以快速獲取腦血管的影像，對(duì)于急性腦梗死患者的血管狀況評(píng)估具有重要價(jià)值，但圖像質(zhì)量易受顱底骨質(zhì)的干擾。DSA（數(shù)字減影血管造影）是腦血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠清晰地顯示腦血管的形態(tài)、走行及狹窄程度，但為有創(chuàng)檢查，操作較為復(fù)雜且有一定風(fēng)險(xiǎn)。05綜合治療方案急性期溶栓選擇存在神經(jīng)功能缺損且排除禁忌癥的患者，如發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi)。溶栓適應(yīng)癥常用的溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶。溶栓藥物溶栓后需觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況、影像學(xué)變化以及不良反應(yīng)。溶栓效果評(píng)估二級(jí)預(yù)防藥物策略抗血小板藥物對(duì)于非心源性栓塞性患者，長(zhǎng)期使用阿司匹林等抗血小板藥物。01抗凝治療對(duì)于心源性栓塞患者，根據(jù)CHADS?評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇華法林等抗凝藥物。02血脂管理應(yīng)用他汀類(lèi)藥物控制血脂，降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。03康復(fù)干預(yù)時(shí)間窗患者病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)康復(fù)周期康復(fù)方法康復(fù)治療需持續(xù)數(shù)月至一年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，以改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等多種手段，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化的康復(fù)方案。06預(yù)后與隨訪管理復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層管理高危患者加強(qiáng)隨訪，及時(shí)干預(yù)，降低再次梗死風(fēng)險(xiǎn)。03采用ABCD2評(píng)分、CHADS2評(píng)分等。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具高危因素高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、卒中史等。01采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等進(jìn)行定期評(píng)估。認(rèn)知功能評(píng)估關(guān)注患者注意力、記憶力、定向力、語(yǔ)言能力等方面的變化。認(rèn)知功能變化監(jiān)測(cè)根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果，評(píng)估患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)治療策略。癡呆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估長(zhǎng)期認(rèn)知功能