成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護理Preventivecareofvenousthromboembolismforadultinpatients2023-01-31發(fā)布中華護理學(xué)會發(fā)布IT/CNAS28－2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護理學(xué)會提出并歸口。本文件起草單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會、四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心。本文件主要起草人：溫賢秀、應(yīng)燕萍、王華芬、茍莉、王榮、宋劍平、鄭一寧、蔣艷、蔣文春、劉梅、伍淑文、陳亞萍、唐紅英、蔡紅、藍梅、虞正紅、褚婕、周雁榮、張曉春、魯建麗、秦薇、高遠。T/CNAS28－20231成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護理本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理的基本要求、基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防及藥物預(yù)防。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T433—2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）。3.2基礎(chǔ)預(yù)防basicprevention進行健康宣教、指導(dǎo)活動、保護靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。3.3機械預(yù)防m(xù)echanicalprophylaxis采用各種器械和裝置，利用其機械原理促進下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法。3.4抗血栓襪anti-embolismstockings，AES通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。3.5間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression，IPC一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動收縮，促進靜脈血液回流，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的裝置。3.62T/CNAS28－2023足底加壓泵venousfootpump,VFP一種通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。3.7藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。4基本要求4.1應(yīng)根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防措施。4.2應(yīng)遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。4.3實施預(yù)防措施過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)及時告知醫(yī)師，并進行相應(yīng)處理。4.4應(yīng)對患者及照護者做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識宣教。5基礎(chǔ)預(yù)防5.1如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。5.2應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動（見附錄A）和股四頭肌功能鍛煉（見附錄B）。5.3應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動。5.4在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。5.5應(yīng)規(guī)范置入和維護各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管。5.6盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。5.7病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。5.8手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當體位，通過使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護。5.9應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。6機械預(yù)防6.1抗血栓襪6.1.1操作程序見附錄C。6.1.2應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進行皮膚、肢體的評估，識別并處理下列問題：——若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對癥處理；——若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓T/CNAS28－20233襪。6.1.3踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時，應(yīng)及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時，應(yīng)及時更換。6.1.4應(yīng)對患者做好下列健康教育：——如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員；——使用膝長型抗血栓襪時，不應(yīng)過度上拉至膝蓋以上；——宜白天、夜間均穿戴，直到活動量恢復(fù)到疾病前水平。6.2間歇充氣加壓裝置6.2.1操作程序見附錄D。6.2.2使用過程中做好下列觀察及處理：——應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面；——應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應(yīng)立即停用，并報告醫(yī)師進行相應(yīng)處理。6.2.3應(yīng)對患者做好下列健康教育：——不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置；——不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓；——若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。6.3足底加壓泵6.3.1操作程序見附錄E。6.3.2使用過程中的觀察要點及處理參照6.2.2。6.3.3健康教育要點參照6.2.3。7藥物預(yù)防7.1應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理。7.2應(yīng)觀察實驗室檢查結(jié)果，重點關(guān)注國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）等指標，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理。7.3應(yīng)對患者做好下列健康教育：——若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?！褂密浢浪⑺⒀?，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動。7.4使用口服抗凝藥時，應(yīng)對患者做好下列指導(dǎo)：——告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項（見附錄F）；——勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；T/CNAS28－20234——未按時服藥時，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補服。7.5皮下注射抗凝藥時，應(yīng)注意：——注射部位宜首選腹壁，注射點避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置；——應(yīng)規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點間距2cm以上；——注射時應(yīng)避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位；——腹壁注射時，宜取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時，宜取平臥位或坐位；——預(yù)灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方；——注射時左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚；——持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min；——注射后，注射部位忌熱敷、理療或用力按揉；——注射后若皮膚出現(xiàn)皮下青紫、瘀斑等，應(yīng)記錄范圍、大小及轉(zhuǎn)歸情況。7.6靜脈給予抗凝藥時，應(yīng)注意：——藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；——若置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部出現(xiàn)皮下出血點，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理；——遵醫(yī)囑嚴格控制靜脈給藥速度，并告知患者勿自行調(diào)節(jié)。T/CNAS28－20235（資料性）踝泵運動的方法方法頻次踝關(guān)節(jié)屈伸運動：在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3～5s，再最大限度向下繃腳尖，保持3～5s，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動每天3～4次，每次20～30組。環(huán)繞運動頻次和屈伸運動相同。運動頻次可根據(jù)患者的活動耐受能力適當調(diào)整踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運動：以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360。環(huán)繞T/CNAS28－20236（資料性）股四頭肌功能鍛煉的方法方法頻次繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s，再放松休息10s，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3～4次，每次20～30組。運動頻次可根據(jù)患者的活動耐受能力適當調(diào)整抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，維持5s，緩慢直腿放下，以上動作為一組。雙腿可交替或同時進行T/CNAS28－20237（資料性）抗血栓襪使用操作程序步驟流程方法和注意事項測量患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中點向下測量患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中點向下5cm部位大腿周徑，或按照說明書要求測量。測量時患者宜處于站立位，不能站立者可采取坐位或平臥位選擇AES根據(jù)測量尺寸和患者意愿選擇合適的AES。AES的壓力范圍宜選擇AES穿AES將襪子外翻至腳后跟部，兩手拇指撐開襪子，穿至腳后跟部位并做調(diào)整；向上翻轉(zhuǎn)襪筒，拇指在內(nèi)、四指朝外撐開襪筒，逐步以“Z”字型向上提拉。穿著后用手撫平并檢查襪身，保持平整性和完整性。AES使用松緊度以能伸進1穿AES用手指沿襪筒內(nèi)側(cè)向外撐開，自上而下緩慢脫下脫AEST/CNAS28－20238（資料性）間歇充氣加壓裝置使用操作程序步驟流程方法和注意事項選擇套筒型號根據(jù)患者意愿和醫(yī)院條件選擇IPC套筒型號，包括膝上型和膝下型開機連接主機，檢測氣囊，確定設(shè)備處于功能狀態(tài)后開機設(shè)置參數(shù)根據(jù)產(chǎn)品說明書要求設(shè)置足套、小腿套、大腿套的壓力參數(shù)穿套筒使患者處于臥位，從肢體遠端逐漸向上穿好一次性套筒內(nèi)襯和套筒啟動儀器確認接口連接緊密，氣囊緊貼皮膚后啟動儀器。IPC的使用時間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)整。臥床患者每天使用時間宜≥18h關(guān)閉儀器治療結(jié)束后，關(guān)閉儀器取套筒取下套筒和一次性套筒內(nèi)襯終末處理整理連接管路、電源線，對套筒進行清潔消毒處理T/CNAS28－20239（資料性）足底加壓泵使用操作程序步驟流程方法和注意事項連接主機，確定設(shè)備處于功能狀態(tài)后開機開機連接主機，確定設(shè)備處于功能狀態(tài)后開機設(shè)置參數(shù)使用壓力宜130mmHg，時間宜30～60min/次，2~設(shè)置參數(shù)3次/d，或根據(jù)產(chǎn)品說明書要求執(zhí)行穿足套穿好一次性足套內(nèi)襯，套好足套穿足套啟動儀器確定接口連接緊密，足套緊貼皮膚后啟動儀器。使用時間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)整啟動儀器關(guān)閉儀器治療結(jié)束后，關(guān)閉儀器關(guān)閉儀器取足套取下一次性足套內(nèi)襯和足套取足套終末處理整理連接管路、電源線，對足套進行清潔消毒處理終末處理T/CNAS28－2023（資料性）常用口服抗凝藥使用注意事項藥物種類常用藥物注意事項維生素K拮抗劑華法林1.指導(dǎo)患者在服用華法林期間應(yīng)保持飲食種類穩(wěn)定，避免食用過多增強或減少華法林藥效的食物；2.增強華法林藥效的食物包括銀杏、大蒜、生姜、花椒、胡蘿