護(hù)理壓瘡案例分析與處理流程引言壓瘡（PressureInjury,PI）是臨床常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥，多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便或感知障礙的患者。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，住院患者壓瘡發(fā)生率約為1%~10%，重癥患者可達(dá)15%以上。壓瘡不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，早期識(shí)別、規(guī)范處理及有效預(yù)防是壓瘡護(hù)理的核心目標(biāo)。本文通過(guò)典型案例分析，結(jié)合最新指南，梳理壓瘡護(hù)理的關(guān)鍵流程與實(shí)用策略，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。一、典型案例分析（一）患者基本情況患者男性，72歲，因“腦出血后遺癥”長(zhǎng)期臥床1年，生活完全不能自理。既往有高血壓、2型糖尿病病史，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。近期因“肺部感染”入院，入院時(shí)體重52kg（身高170cm，BMI17.9，屬于消瘦），血清白蛋白32g/L（正常40-55g/L，提示低蛋白血癥）。（二）壓瘡發(fā)現(xiàn)與評(píng)估發(fā)現(xiàn)過(guò)程：入院第3天晨間護(hù)理時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚出現(xiàn)2cm×3cm的紅腫區(qū)域，邊界清晰，觸之發(fā)硬，患者主訴“有點(diǎn)疼”，但皮膚完整無(wú)破損（Ⅰ期壓瘡）。24小時(shí)后復(fù)查，紅腫未消退，且中心出現(xiàn)1cm×1cm的水皰（Ⅱ期壓瘡），水皰未破，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至4cm×5cm。評(píng)估內(nèi)容：1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden評(píng)分量表評(píng)估，結(jié)果為12分（感覺(jué)：2分，潮濕：2分，活動(dòng)：1分，移動(dòng)：1分，營(yíng)養(yǎng)：2分，摩擦力/剪切力：4分），屬于高風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)）。2.壓瘡分期：根據(jù)2020年NPUAP/EPUAP壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，判定為Ⅱ期壓瘡（表皮或真皮部分破損，表現(xiàn)為水皰或淺表潰瘍，基底紅潤(rùn)）。3.創(chuàng)面細(xì)節(jié)：水皰直徑1cm，未破裂，周圍皮膚紅腫、硬結(jié)，無(wú)滲出物；骶尾部骨突處明顯受壓痕跡。（三）壓瘡發(fā)生原因分析1.力學(xué)因素：長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骶尾部持續(xù)受壓（壓力＞32mmHg，超過(guò)毛細(xì)血管灌注壓），加之翻身不及時(shí)（家屬自行照顧，每4-6小時(shí)翻身一次），壓力無(wú)法有效緩解；側(cè)臥位時(shí)身體與床面成90度角，增加了剪切力（皮膚與皮下組織相對(duì)移動(dòng)，導(dǎo)致血管扭曲、缺血）。2.患者自身因素：營(yíng)養(yǎng)不良：血清白蛋白32g/L，消瘦（BMI17.9），導(dǎo)致皮膚彈性下降、修復(fù)能力減弱；感覺(jué)障礙：腦出血后遺癥導(dǎo)致下肢感覺(jué)減退，無(wú)法感知受壓部位的疼痛；高血糖：糖尿病患者血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L），影響創(chuàng)面愈合（高血糖會(huì)抑制免疫細(xì)胞功能，減少膠原蛋白合成）。3.護(hù)理因素：家屬缺乏壓瘡預(yù)防知識(shí)，未使用減壓設(shè)備（如氣墊床、泡沫墊）；護(hù)士入院時(shí)未及時(shí)完成Braden評(píng)分（入院第2天才評(píng)估），導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)患者未得到重點(diǎn)關(guān)注。二、壓瘡處理流程壓瘡處理需遵循“局部干預(yù)+全身支持+持續(xù)評(píng)估”的原則，根據(jù)分期制定針對(duì)性方案。以下以案例中的Ⅱ期壓瘡為例，介紹具體流程：（一）立即干預(yù)：停止受壓與局部減壓1.解除壓力：立即調(diào)整患者體位，避免骶尾部繼續(xù)受壓。采用“30度側(cè)臥位”（身體與床面成30度角），背部用枕頭支撐，雙腿之間放置泡沫墊，減少骨突部位的壓力；每2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間與體位（如左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位循環(huán)）。2.使用減壓設(shè)備：更換為交替式氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至“中等”檔，確保氣墊與皮膚均勻接觸）；骶尾部放置泡沫減壓墊（厚度5cm，密度適中），分散局部壓力。3.避免刺激：禁止用酒精、碘酒等刺激性消毒劑擦拭創(chuàng)面，避免摩擦（如拖、拉患者），保持床單平整、干燥。（二）創(chuàng)面處理：分期針對(duì)性干預(yù)Ⅱ期壓瘡（水皰未破）：步驟1：清潔創(chuàng)面：用溫水（38-40℃）輕輕清洗骶尾部皮膚，去除汗液、分泌物，避免用力擦拭。步驟2：保護(hù)水皰：對(duì)于直徑＜2cm的未破水皰，保留皰皮（皰皮是天然的屏障，可防止感染），用透明貼（如3M透明敷料）覆蓋，減少摩擦，促進(jìn)水皰自行吸收；若水皰直徑＞2cm，用無(wú)菌注射器（1ml）在水皰低位穿刺，抽出皰液（保留皰皮），然后用泡沫敷料（如康惠爾泡沫敷料）覆蓋，吸收滲出物，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。步驟3：觀察進(jìn)展：每天檢查創(chuàng)面，若皰皮破裂，及時(shí)更換敷料（用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除壞死皰皮，然后用水膠體敷料（如安爾碘水膠體）覆蓋，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)）。（三）全身支持：糾正基礎(chǔ)狀態(tài)1.營(yíng)養(yǎng)支持：飲食調(diào)整：給予高蛋白（每天1.2-1.5g/kg體重）、高熱量（每天30-35kcal/kg體重）、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜、水果）；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力），必要時(shí)靜脈輸注白蛋白（如血清白蛋白＜30g/L，給予10g白蛋白靜滴，每天1次）；控制血糖：調(diào)整糖尿病飲食（如減少碳水化合物攝入，增加膳食纖維），遵醫(yī)囑使用胰島素（如門冬胰島素），將空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8-10mmol/L（高血糖會(huì)抑制創(chuàng)面愈合，需定期監(jiān)測(cè)血糖）。2.控制感染：患者有肺部感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)感染（若創(chuàng)面出現(xiàn)膿性滲出、紅腫加重，需取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素）。（四）護(hù)理干預(yù)：長(zhǎng)期管理策略1.持續(xù)評(píng)估：壓瘡評(píng)估：每天用壓瘡評(píng)估量表（如NPUAP量表）記錄創(chuàng)面大小（長(zhǎng)×寬×深）、滲出物量（無(wú)、少、中、多）、周圍皮膚情況（紅腫、硬結(jié)、溫度）；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每天進(jìn)行Braden評(píng)分，若評(píng)分≤12分，加強(qiáng)干預(yù)（如每1小時(shí)翻身一次，增加減壓設(shè)備）。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦浴1-2次，避免尿液、汗液刺激（如患者有尿失禁，使用透氣紙尿褲，及時(shí)更換）；對(duì)于易受壓部位（如骶尾部、髖部、足跟），每天用潤(rùn)膚乳（如維生素E乳）涂抹，保持皮膚彈性。3.患者與家屬教育：講解壓瘡的原因（壓力、營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖）、預(yù)防方法（翻身、減壓設(shè)備、皮膚護(hù)理）；示范翻身技巧（如30度側(cè)臥位、使用枕頭支撐）、敷料更換方法（如透明貼的粘貼方法：從中心向四周撫平，避免氣泡）；強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的重要性（如每天吃1個(gè)雞蛋、1杯牛奶、1兩魚(yú)肉）、血糖控制的必要性（如按時(shí)吃藥、監(jiān)測(cè)血糖）。三、壓瘡預(yù)防關(guān)鍵措施壓瘡的預(yù)防比治療更重要，需貫穿患者護(hù)理的全過(guò)程。以下是預(yù)防的核心措施：（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：早期識(shí)別高危人群評(píng)估工具：首選Braden評(píng)分量表（包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個(gè)維度，總分6-23分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)）；評(píng)估頻率：入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；Braden評(píng)分≤12分，每天評(píng)估；13-14分，每周評(píng)估2次；15-18分，每周評(píng)估1次；病情變化（如手術(shù)、昏迷）時(shí)及時(shí)評(píng)估。（二）減壓護(hù)理：減少壓力與剪切力體位擺放：避免骨突部位（骶尾部、髖部、足跟、肘部）持續(xù)受壓，采用“30度側(cè)臥位”“半坐臥位”（角度≤30度，避免剪切力）；減壓設(shè)備：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替式氣墊床（可周期性改變壓力分布）、泡沫減壓墊（放置在骨突部位）、足跟保護(hù)套（預(yù)防足跟壓瘡）；翻身頻次：高風(fēng)險(xiǎn)患者每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次（如昏迷、惡病質(zhì)患者）；翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚摩擦。（三）皮膚管理：保持皮膚完整性清潔：每天用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂；干燥：及時(shí)更換潮濕的床單、衣物（如尿失禁患者，每2-3小時(shí)更換一次紙尿褲）；保護(hù)：對(duì)于易受壓部位，用潤(rùn)膚乳涂抹，保持皮膚彈性；避免使用熱水袋、冰袋直接接觸皮膚（防止?fàn)C傷或凍傷）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持：改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)飲食指導(dǎo)：給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉）、高熱量（如米飯、面條、堅(jiān)果）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）飲食；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼營(yíng)養(yǎng)液）或腸外營(yíng)養(yǎng)（如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定期檢查血清白蛋白（≥35g/L）、血紅蛋白（≥110g/L）、體重（BMI≥18.5），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（五）健康教育：提高患者與家屬參與度知識(shí)普及：講解壓瘡的危害、預(yù)防方法（如翻身、減壓設(shè)備）、早期癥狀（如皮膚紅腫、疼痛）；技能培訓(xùn)：示范翻身技巧、敷料更換方法、皮膚護(hù)理方法；行為干預(yù)：鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、觀察皮膚），定期反饋?zhàn)o(hù)理效果（如每周向護(hù)士匯報(bào)患者皮膚情況）。四、總結(jié)壓瘡護(hù)理是一項(xiàng)綜合性、持續(xù)性的工作，需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、局部干預(yù)、全身支持、健康教育四大環(huán)節(jié)。案例中的患者通過(guò)及時(shí)調(diào)整體位、使用減壓設(shè)備、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持及家屬教育，Ⅱ期壓瘡在1周后水皰吸收