內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力輔導(dǎo)呼吸內(nèi)科章節(jié)練習(xí)及答案一、案例分析題（共12題，每題8分）（一）患者男，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天入院。吸煙史30年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心率102次/分，律齊，無(wú)雜音。血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N89%。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg。肺功能：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值55%。1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.目前患者是否存在呼吸衰竭？類型及依據(jù)是什么？3.急性期治療的關(guān)鍵措施包括哪些？（二）女性，32歲，間斷喘息發(fā)作10年，再發(fā)伴胸悶2天。2天前接觸花粉后出現(xiàn)喘息，夜間不能平臥，無(wú)發(fā)熱、咳痰。查體：R28次/分，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率110次/分，律齊。既往有過敏性鼻炎史。血常規(guī)：EOS0.8×10?/L。肺功能：FEV?占預(yù)計(jì)值60%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV?改善22%）。4.該患者哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分級(jí)是什么？判斷依據(jù)？5.首選的緩解癥狀藥物是什么？作用機(jī)制及使用方法？6.若患者經(jīng)治療后癥狀無(wú)緩解，出現(xiàn)意識(shí)模糊、奇脈，應(yīng)警惕何種并發(fā)癥？需立即采取的措施？（三）男性，45歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。T39.2℃，右下肺觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N92%。胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。7.最可能的病原體是什么？診斷依據(jù)？8.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選藥物及療程？9.若患者治療3天后體溫未下降，需考慮哪些可能？（四）女性，28歲，低熱、盜汗、乏力1月，咳嗽、痰中帶血5天。T37.8℃，右上肺可聞及細(xì)濕啰音。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)22mm×25mm）。痰涂片抗酸桿菌（+）。胸部CT：右上肺尖后段斑片狀高密度影，內(nèi)見小空洞。10.該患者肺結(jié)核的臨床類型是什么？診斷金標(biāo)準(zhǔn)？11.初治方案的具體藥物組合及療程？12.若患者治療2個(gè)月后痰菌仍陽(yáng)性，可能的原因有哪些？二、簡(jiǎn)答題（共8題，每題5分）1.簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期的綜合管理措施。2.支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點(diǎn)。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年中國(guó)指南）。4.肺結(jié)核化學(xué)治療的原則及常用一線藥物的主要不良反應(yīng)。5.肺癌按組織學(xué)分類的主要類型及各自臨床特點(diǎn)。6.特發(fā)性肺纖維化（IPF）的典型胸部HRCT表現(xiàn)及肺功能特征。7.肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分）主要指標(biāo)。8.大咯血的緊急處理原則（出血量>500ml/24h或>100ml/次）。三、多選題（共10題，每題2分，多選、錯(cuò)選、少選均不得分）1.符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺功能指標(biāo)包括（）A.FEV?/FVC<0.70B.FEV?占預(yù)計(jì)值百分比<80%C.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV?改善率<12%D.殘氣量/肺總量（RV/TLC）>40%2.支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療藥物包括（）A.短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）B.長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）C.全身性糖皮質(zhì)激素D.白三烯調(diào)節(jié)劑3.關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎，正確的描述是（）A.多見于青壯年，起病急驟B.典型痰液為磚紅色膠凍樣C.胸部X線呈段、葉分布的實(shí)變影D.治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素4.肺結(jié)核的傳播途徑包括（）A.呼吸道飛沫傳播B.消化道傳播C.母嬰垂直傳播D.皮膚接觸傳播5.中央型肺癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)有（）A.肺門腫塊影B.段或葉的局限性肺氣腫C.阻塞性肺炎D.胸膜凹陷征6.間質(zhì)性肺疾病的肺功能特征包括（）A.限制性通氣功能障礙B.彌散功能降低C.殘氣量增加D.FEV?/FVC正?；蛏?.肺血栓栓塞癥的溶栓治療禁忌證包括（）A.2周內(nèi)的大手術(shù)史B.未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110mmHg）C.1年內(nèi)的缺血性腦卒中D.血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L8.大咯血患者需緊急氣管插管的情況包括（）A.意識(shí)障礙伴窒息風(fēng)險(xiǎn)B.咯血速度>200ml/hC.雙肺廣泛濕啰音D.動(dòng)脈血氧飽和度持續(xù)<90%9.關(guān)于胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查，提示滲出液的指標(biāo)是（）A.胸水蛋白/血清蛋白>0.5B.胸水LDH>200U/LC.胸水LDH/血清LDH>0.6D.胸水細(xì)胞數(shù)<100×10?/L10.符合II型呼吸衰竭的血?dú)夥治鼋Y(jié)果是（）A.PaO?<60mmHg，PaCO?正常B.PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHgC.pH<7.35D.HCO??>24mmol/L（代償期）答案及解析一、案例分析題（一）1.診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭。需鑒別：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、肺結(jié)核。解析：長(zhǎng)期吸煙史+慢性咳嗽咳痰+活動(dòng)后氣促+桶狀胸+FEV?/FVC<70%（58%）符合COPD診斷；發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高提示急性加重；血?dú)夥治鯬aO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg為II型呼衰。2.存在II型呼吸衰竭。依據(jù)：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰㏄aO?58mmHg（<60mmHg），PaCO?52mmHg（>50mmHg），符合低氧血癥伴高碳酸血癥。3.急性期關(guān)鍵措施：①控制感染（根據(jù)痰培養(yǎng)/當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選抗生素，如β內(nèi)酰胺類/喹諾酮類）；②氧療（低流量，12L/min，目標(biāo)SpO?8892%）；③支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物霧化）；④全身糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/d，710天）；⑤祛痰（氨溴索）；⑥必要時(shí)機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)首選，如意識(shí)障礙/嚴(yán)重酸中毒考慮有創(chuàng)）。（二）4.嚴(yán)重程度分級(jí)：重度急性發(fā)作。依據(jù)：休息時(shí)喘息、不能平臥，呼吸頻率28次/分（>25次/分），心率110次/分（>110次/分），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值60%（2560%為重度）。5.首選藥物：短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。機(jī)制：激活氣道平滑肌β?受體，松弛支氣管平滑肌，緩解痙攣。使用方法：定量氣霧劑（MDI）每次2噴（100μg/噴），每20分鐘重復(fù)1次，共3次（首小時(shí)），后根據(jù)需要調(diào)整；或霧化吸入（5mg/次，每20分鐘1次，共3次）。6.警惕并發(fā)癥：哮喘持續(xù)狀態(tài)（急性呼吸衰竭、氣胸）。立即措施：①高流量吸氧（維持SpO?9395%）；②靜脈注射糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍80160mg/d）；③靜脈氨茶堿（負(fù)荷量46mg/kg，維持0.30.9mg/kg/h）；④準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣；⑤排除氣胸（床邊胸片）。（三）7.病原體：肺炎鏈球菌。依據(jù)：青壯年+高熱+鐵銹色痰+肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）+WBC及中性粒細(xì)胞顯著升高+X線大片致密影（段葉分布）。8.首選藥物：青霉素G（240萬(wàn)Uq8hivgtt）或阿莫西林克拉維酸鉀。療程：熱退3天且主要癥狀改善后停藥，總療程通常57天。9.可能原因：①抗生素不敏感（耐藥菌，如PRSP）；②并發(fā)癥（膿胸、肺膿腫）；③非感染性疾?。ǚ伟┳枞苑窝祝?；④混合感染（合并支原體/病毒）；⑤診斷錯(cuò)誤（如肺結(jié)核、肺梗死）。（四）10.臨床類型：繼發(fā)性肺結(jié)核（上葉尖后段為好發(fā)部位，有空洞）。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌。11.初治方案：2HRZE/4HR（異煙肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z+乙胺丁醇E強(qiáng)化期2個(gè)月，后H+R鞏固期4個(gè)月）。劑量：H0.3g/d，R0.45g/d（<50kg）或0.6g/d（≥50kg），Z1.5g/d（<50kg）或2.0g/d（≥50kg），E0.75g/d（<50kg）或1.0g/d（≥50kg）。12.可能原因：①治療不規(guī)律（未按時(shí)服藥）；②耐藥結(jié)核（初始耐藥或獲得性耐藥）；③藥物吸收不良（如胃腸疾?。?；④合并其他疾?。ㄌ悄虿?、HIV感染）；⑤空洞型肺結(jié)核排菌時(shí)間長(zhǎng)（需延長(zhǎng)療程）。二、簡(jiǎn)答題1.COPD穩(wěn)定期管理：①戒煙（首要措施）；②藥物治療（支氣管擴(kuò)張劑：SABA/LABA、SAMA/LAMA；吸入激素：適用于頻繁急性加重者；祛痰藥）；③長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT，指征：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或PaO?5560mmHg伴肺心病/紅細(xì)胞增多）；④康復(fù)治療（呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉）；⑤疫苗接種（流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌疫苗）；⑥定期隨訪（肺功能、急性加重次數(shù)評(píng)估）。2.鑒別要點(diǎn)：①病史：哮喘多有過敏史、青少年起?。恍脑葱韵懈哐獕?冠心病/風(fēng)心病史，中老年多見。②癥狀：哮喘以發(fā)作性喘息為主，無(wú)粉紅色泡沫痰；心源性哮喘咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸。③體征：哮喘雙肺滿布哮鳴音，心率快但無(wú)奔馬律；心源性哮喘雙肺底濕啰音，可聞及奔馬律。④輔助檢查：BNP（心源性升高）、心電圖（心源性有心肌缺血表現(xiàn)）、對(duì)β?受體激動(dòng)劑反應(yīng)（哮喘有效，心源性無(wú)效）。3.CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；④WBC>10×10?/L或<4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①+⑤或②④中任意1項(xiàng)+⑤可診斷。4.化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。一線藥物不良反應(yīng)：異煙肼（周圍神經(jīng)炎、肝損）；利福平（肝損、流感樣綜合征、橘紅色尿）；吡嗪酰胺（高尿酸血癥、肝損、關(guān)節(jié)痛）；乙胺丁醇（視神經(jīng)炎）；鏈霉素（耳毒性、腎損、前庭功能障礙）。5.組織學(xué)類型及特點(diǎn)：①鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：中央型多見，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚，常伴空洞；②腺癌：周圍型多見，女性、不吸煙者高發(fā)，易血行轉(zhuǎn)移；③小細(xì)胞肺癌（SCLC）：惡性度高，中央型，早期淋巴/血行轉(zhuǎn)移，對(duì)放化療敏感；④大細(xì)胞肺癌：周圍型，分化差，轉(zhuǎn)移早。6.IPF典型HRCT：雙下肺基底部、胸膜下為主的網(wǎng)格影，伴蜂窩肺，無(wú)磨玻璃影或僅少量。肺功能：限制性通氣障礙（VC↓，TLC↓），彌散功能（DLCO）顯著降低，F(xiàn)EV?/FVC正?；蛏撸?gt;70%）。7.Wells評(píng)分主要指標(biāo)：①臨床癥狀（咯血1分）；②深靜脈血栓（DVT）的臨床證據(jù)（3分）；③心率>100次/分（1.5分）；④4周內(nèi)制動(dòng)/手術(shù)史（1.5分）；⑤既往DVT/PTE史（1.5分）；⑥惡性腫瘤活動(dòng)期（1分）；⑦其他診斷（如肺炎）可能性低于PTE（3分）?？偡帧?分為高度可能，≤4分為低度可能。8.大咯血處理原則：①保持氣道通暢（患側(cè)臥位，避免血液阻塞健側(cè)肺）；②緊急止血（垂體后葉素510U+5%GS2040ml緩慢靜推，后1020U+5%GS500ml靜滴；或氨甲環(huán)酸、酚妥拉明）；③補(bǔ)充血容量（輸紅細(xì)胞懸液）；④介入治療（支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）；⑤外科手術(shù)（反復(fù)大咯血、病變局限者）；⑥防治窒息（備好吸引器，必要時(shí)氣管插管）。三、多選題1.ACD（COPD診斷核心是持續(xù)氣流受限，F(xiàn)EV?/FVC<0.70，RV/TLC>40%提示肺氣腫；FEV?占預(yù)計(jì)值百分比用于嚴(yán)重度分級(jí)，非診斷必需；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)主要用于鑒別哮喘，COPD改善率通常<12%）2.AC（急性發(fā)作期首選SABA緩解癥狀，全身激素控制炎癥；LAMA用于穩(wěn)定期，白三烯調(diào)節(jié)劑為長(zhǎng)期控制藥物）3.AC（肺炎鏈球菌典型痰為鐵銹色，治療首選青霉素類；磚紅色膠凍樣痰見于克雷伯桿菌肺炎，大環(huán)內(nèi)酯類用于非典型病原體）4.AB（肺結(jié)核主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，消化道傳播（如飲用帶菌牛奶）少見，無(wú)明確母嬰垂直或皮膚接觸傳播證據(jù)）5.ABC（胸膜凹陷征為周圍型肺癌表現(xiàn)；中央型肺癌因阻塞支氣管可引起局限性肺氣腫、阻塞性肺炎及肺門腫塊）6.ABD（間質(zhì)性肺疾病為限制性通氣障礙，TLC↓，RV↓，DLCO↓，F(xiàn)EV?/FVC正常