護理文書書寫規(guī)范考核試題及答案單選題1.護理文書書寫應遵循的基本原則不包括以下哪項（）A.客觀B.真實C.準確D.隨意答案：D。護理文書書寫需遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，隨意書寫不符合要求。2.體溫單4042℃之間的相應時間欄內縱行填寫的內容是（）A.入院時間B.手術時間C.分娩時間D.以上都是答案：D。在體溫單4042℃之間的相應時間欄內縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間。3.下列關于護理記錄單的描述，錯誤的是（）A.眉欄項目應填寫齊全B.記錄應體現護理行為的動態(tài)過程C.可使用醫(yī)學術語簡寫，如“RBC”等D.記錄中可以使用模糊不清的詞語，如“大約”答案：D。護理記錄應準確，不能使用模糊不清的詞語，眉欄項目要填寫齊全，體現護理動態(tài)過程，可使用規(guī)范的醫(yī)學術語簡寫。4.醫(yī)囑處理后，在醫(yī)囑本上標記“√”表示（）A.已轉抄B.已執(zhí)行C.已停止D.已重整答案：A。醫(yī)囑處理后，在醫(yī)囑本上標記“√”表示已轉抄。5.護理文書中患者的過敏史應記錄（）A.過敏藥物名稱及過敏反應情況B.僅記錄過敏藥物名稱C.僅記錄過敏反應情況D.不需要記錄答案：A。護理文書中患者的過敏史應記錄過敏藥物名稱及過敏反應情況。6.住院患者首次護理記錄單的書寫時間應在患者入院后（）A.8小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內答案：C。住院患者首次護理記錄單應在患者入院后24小時內完成。7.下列哪種情況不需要在護理記錄中詳細記錄（）A.患者病情變化B.執(zhí)行的護理措施C.患者的飲食情況D.醫(yī)生的日常查房情況答案：D。護理記錄主要記錄患者病情變化、護理措施、患者飲食等與護理相關的內容，醫(yī)生日常查房情況一般不在護理記錄中詳細記錄。8.護理文書書寫中，日期的填寫格式正確的是（）A.2024年5月1日B.2024.5.1C.20240501D.以上都對答案：C。護理文書書寫中日期填寫格式為“年月日”，如20240501。9.體溫單上脈搏以（）表示A.紅點B.藍點C.紅圈D.藍圈答案：A。體溫單上脈搏以紅點表示。10.護理記錄單中記錄患者的出入量時，入量不包括（）A.飲水量B.輸液量C.食物含水量D.嘔吐物量答案：D。入量包括飲水量、輸液量、食物含水量等，嘔吐物量屬于出量。11.手術護理記錄單應在手術后（）內完成A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C。手術護理記錄單應在手術后6小時內完成。12.下列關于護理文書保管期限的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.以上都對D.以上都不對答案：C。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。13.護理文書中記錄患者的大便情況時，“0”表示（）A.未解大便B.大便正常C.腹瀉D.便秘答案：A。護理文書中記錄患者大便情況時，“0”表示未解大便。14.醫(yī)囑執(zhí)行單上護士簽名的要求是（）A.可以使用印章代替簽名B.必須由執(zhí)行護士本人簽名C.可以由他人代簽D.以上都不對答案：B。醫(yī)囑執(zhí)行單上必須由執(zhí)行護士本人簽名，不能使用印章代替，也不能由他人代簽。15.護理記錄中患者的臥位應記錄（）A.主動臥位、被動臥位或被迫臥位B.僅記錄臥位名稱，如“平臥位”C.不需要記錄D.只記錄特殊臥位答案：A。護理記錄中應記錄患者的主動臥位、被動臥位或被迫臥位等情況。16.體溫單上呼吸以（）表示A.紅點B.藍點C.紅圈D.藍圈答案：B。體溫單上呼吸以藍點表示。17.護理文書中患者的診斷應記錄（）A.醫(yī)生下達的所有診斷B.主要診斷C.次要診斷D.僅記錄護理診斷答案：A。護理文書中應記錄醫(yī)生下達的所有診斷。18.護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，做法錯誤的是（）A.必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行B.搶救結束后6小時內請醫(yī)生補寫醫(yī)囑C.直接執(zhí)行，不需要復誦D.保留用過的空安瓿，經兩人核對后再棄去答案：C。護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后6小時內請醫(yī)生補寫醫(yī)囑，保留用過的空安瓿，經兩人核對后再棄去。19.護理記錄單中記錄患者的病情變化時，應（）A.客觀描述癥狀和體征B.加入護士的主觀判斷C.簡單描述，不詳細記錄D.只記錄嚴重的病情變化答案：A。護理記錄單中記錄患者病情變化時，應客觀描述癥狀和體征，不能加入主觀判斷，要詳細記錄，包括輕微病情變化。20.護理文書書寫過程中出現錯字時，正確的處理方法是（）A.用涂改液涂改B.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.在錯字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字，并簽全名D.直接將錯字擦掉，重新書寫答案：C。護理文書書寫中出現錯字時，應在錯字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字，并簽全名，不能用涂改液、刮、粘、涂等方法。多選題1.護理文書包括以下哪些（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術護理記錄單答案：ABCD。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等。2.護理文書書寫的基本要求有（）A.內容客觀、真實、準確B.文字工整、字跡清晰C.表述準確、語句通順D.標點正確答案：ABCD。護理文書書寫要求內容客觀、真實、準確，文字工整、字跡清晰，表述準確、語句通順，標點正確。3.體溫單的繪制內容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD。體溫單繪制內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。4.護理記錄單的書寫應遵循的原則有（）A.及時B.準確C.完整D.動態(tài)答案：ABCD。護理記錄單書寫應遵循及時、準確、完整、動態(tài)的原則。5.醫(yī)囑的種類包括（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑答案：ABCD。醫(yī)囑種類包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。6.手術護理記錄單應記錄的內容有（）A.手術日期、時間B.手術名稱C.術中用藥、輸血情況D.患者的體位答案：ABCD。手術護理記錄單應記錄手術日期、時間、名稱、術中用藥、輸血情況、患者體位等。7.護理文書中記錄患者的病情觀察內容包括（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.癥狀和體征D.心理狀態(tài)答案：ABCD。護理文書中病情觀察內容包括生命體征、意識狀態(tài)、癥狀和體征、心理狀態(tài)等。8.下列關于護理文書書寫中簽名的說法，正確的有（）A.護士簽名應清晰可辨B.實習護士書寫的護理文書，由帶教護士審閱并簽名C.進修護士書寫的護理文書，由帶教護士或護士長審閱并簽名D.護士簽名可以使用筆名答案：ABC。護士簽名應清晰可辨，實習護士、進修護士書寫的護理文書需由帶教護士或護士長審閱并簽名，不能使用筆名。9.護理記錄單中記錄的護理措施包括（）A.執(zhí)行的治療措施B.病情觀察的方法C.健康指導的內容D.心理護理的情況答案：ABCD。護理記錄單中護理措施包括執(zhí)行的治療措施、病情觀察方法、健康指導內容、心理護理情況等。10.體溫單上需要記錄的項目有（）A.大便次數B.出入量C.體重D.血壓答案：ABCD。體溫單上需記錄大便次數、出入量、體重、血壓等項目。11.護理文書書寫過程中，應避免使用的詞語有（）A.大概B.也許C.可能D.估計答案：ABCD。護理文書書寫應準確，避免使用大概、也許、可能、估計等模糊詞語。12.醫(yī)囑處理的注意事項包括（）A.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效B.對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行C.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑D.醫(yī)囑執(zhí)行后應及時記錄答案：ABCD。醫(yī)囑處理時，醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名有效，對有疑問的醫(yī)囑要核對清楚，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行后要及時記錄。13.護理記錄單的作用有（）A.反映患者的病情變化和護理過程B.為醫(yī)療、護理教學和科研提供重要資料C.作為評價護理質量的重要依據D.在醫(yī)療糾紛中作為法律證據答案：ABCD。護理記錄單可反映患者病情變化和護理過程，為教學科研提供資料，是評價護理質量依據，在醫(yī)療糾紛中可作法律證據。14.手術護理記錄單的書寫要求有（）A.內容完整、準確B.字跡清晰、工整C.記錄及時D.可隨意涂改答案：ABC。手術護理記錄單書寫要求內容完整、準確，字跡清晰、工整，記錄及時，不可隨意涂改。15.護理文書中記錄患者的用藥情況應包括（）A.藥物名稱B.劑量C.用法D.用藥時間答案：ABCD。護理文書中記錄用藥情況應包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。填空題1.護理文書書寫應當使用中文和（規(guī)范漢字），通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.體溫單上物理降溫后測得的體溫，以（紅圈）表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。3.護理記錄單應根據（醫(yī)囑）和（病情）準確記錄患者的護理過程。4.醫(yī)囑處理后，在醫(yī)囑本上用紅筆標記“DC”表示（停止醫(yī)囑）。5.護理文書中記錄患者的出入量時，出量包括（尿液）、（糞便）、（嘔吐物）、（引流液）等。6.手術護理記錄單中應記錄手術中所用的（器械）、（敷料）等的清點數目。7.護理文書書寫過程中，每頁首次記錄時應記錄（日期）和（時間），以后記錄可只寫（時間）。8.護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守（三查七對）制度。9.護理記錄單中記錄患者的疼痛情況時，應記錄疼痛的（部位）、（性質）、（程度）、（持續(xù)時間）等。10.體溫單上血壓一般（每周）至少記錄一次，新入院患者應測量并記錄。簡答題1.簡述護理文書書寫的重要意義。答：護理文書書寫具有多方面重要意義。首先，它能反映患者的病情變化和護理過程，為醫(yī)護人員了解患者健康狀況提供依據，以便及時調整治療和護理方案。其次，是醫(yī)療、護理教學和科研的重要資料，可用于案例分析、經驗總結和研究。再者，作為評價護理質量的重要依據，能體現護理工作的規(guī)范性和有效性。最后，在醫(yī)療糾紛中，護理文書是具有法律效力的證據，能維護醫(yī)護人員和患者的合法權益。2.簡述體溫單的繪制要求。答：體溫單繪制要求包括：①內容準確，體溫、脈搏、呼吸、血壓等數據測量準確并正確記錄。②符號規(guī)范，體溫用藍叉、紅圈等表示不同情況，脈搏用紅點，呼吸用藍點等。③連線正確，體溫曲線用藍線連接，物理降溫后體溫用紅虛線與降溫前體溫相連。④填寫完整，除生命體征外，大便次數、出入量、體重等項目也應及時、準確填寫。3.簡述護理記錄單的書寫內容。答：護理記錄單書寫內容包括：①患者的基本信息，如姓名、年齡、診斷等。②病情觀察情況，包括生命體征、意識狀態(tài)、癥狀和體征等。③護理措施，如執(zhí)行的治療措施、病情觀察方法、健康指導內容、心理護理情況等。④病情變化及處理結果，記錄患者病情的動態(tài)變化以及針對變化所采取的措施和最終結果。⑤特殊檢查和治療的記錄，如手術、輸血等。4.簡述醫(yī)囑處理的流程。答：醫(yī)囑處理流程如下：①護士接到醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑的內容，包括醫(yī)囑的種類、藥物名稱、劑量、用法、時間等。②對有疑問的醫(yī)囑，及時與醫(yī)生溝通，核對清楚后方可執(zhí)行。③長期醫(yī)囑處理時，將醫(yī)囑轉抄至長期醫(yī)囑單和相應執(zhí)行單上，注明執(zhí)行時間并簽名。④臨時醫(yī)囑處理時，需立即執(zhí)行的應迅速安排執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間和簽名；需在指定時間執(zhí)行的，按時執(zhí)行并記錄。⑤備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑，長期備用醫(yī)囑按需要執(zhí)行，執(zhí)行后記錄；臨時備用醫(yī)囑在規(guī)定時間內執(zhí)行，未執(zhí)行則用紅筆注明“未用”。⑥醫(yī)囑停止時，在醫(yī)囑本和執(zhí)行單上標記“DC”，并注明停止時間和簽名。⑦醫(yī)囑執(zhí)行后，及時在醫(yī)囑本上標記相應符號，表示已執(zhí)行。5.簡述手術護理記錄單的書寫要點。答：手術護理記錄單書寫要點：①基本信息準確，記錄患者姓名、年齡、科別、手術日期、手術名稱等。②術中情況詳細，包括患者體位、麻醉方式、手術經過、術中用藥、輸血情況等。③物品清點清晰，記錄手術中所用器械、敷料等的清點數目，確保數目相符。④記錄及時，在手術過程中及時記錄各項信息，術后6小時內完成完整記錄。⑤內容完整、準確，不遺漏重要信息，數據準確無誤。6.簡述護理文書書寫中如何保證內容的真實性。答：要保證護理文書內容的真實性，需做到以下幾點：①護士應具備嚴謹的工作態(tài)度和高度的責任心，認真觀察患者病情，如實記錄各項數據和情況。②嚴格按照護理操作規(guī)范進行護理活動，確保所記錄的護理措施真實執(zhí)行。③對于患者的癥狀、體征等描述，應基于客觀觀察，不主觀臆斷或夸大縮小。④在記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時，嚴格按照醫(yī)囑內容執(zhí)行并準確記錄執(zhí)行時間、效果等。⑤若有多人參與護理工作，各護士之間應及時溝通，確保記錄內容一致且真實。⑥對記錄內容進行審核，上級護士或護士長應定期檢查護理文書，發(fā)現問題及時糾正。7.簡述護理文書保管的要求。答：護理文書保管要求如下：①門（急）診病歷檔案保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。②護理文書應存放在專門的檔案柜或檔案室，由專人負責保管，確保其安全、完整。