肘關節(jié)損傷三聯(lián)征演示文稿第一頁，共五十五頁。優(yōu)選肘關節(jié)損傷三聯(lián)征第二頁，共五十五頁。定 義肘關節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折稱為“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。這是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷,由施加于上肢縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起,墜落和車禍是常見原因。除了三聯(lián)損傷外,還常伴有肘內、外側副韌帶和前臂骨間膜的撕裂,橈骨和(或)尺骨的骨折,下尺橈關節(jié)分離等。因此整個肘部和前臂顯得十分不穩(wěn)定。治療上只有重建肘部結構的穩(wěn)定性并早期活動,才能獲得較好的功能效果。第三頁，共五十五頁。第四頁，共五十五頁。歷 史肘關節(jié)骨折脫位三聯(lián)征并不常見。2002年由Pugh等將其列出進行單獨論述。因此,以前對這一損傷的認識并不深,治療效果多不滿意。1989年Josefsson等報道了23例肘關節(jié)脫位伴有橈骨頭骨折的長期隨訪效果。4例發(fā)生再脫位,均是同時伴有尺骨冠突骨折(三聯(lián)征)且切除了橈骨頭的患者。23例中共有19例在早期手術時切除了橈骨頭,隨訪發(fā)現(xiàn)12例發(fā)生了關節(jié)病變。1989年Regan和Morrey報道Mayo醫(yī)院對尺骨冠突骨折的X線片分型和臨床治療經驗,結果發(fā)現(xiàn),伴有橈骨頭骨折和肘關節(jié)不穩(wěn)的冠突骨折(即三聯(lián)征),治療效果最差。1998年Heim總結了25例為尺骨冠壯突和橈骨頭骨折。25例中11例作了早期橈骨頭切除,隨訪結果發(fā)現(xiàn)8例有早期關節(jié)病變,8例有肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定。認為對這類損傷,應盡一切努力進行內固定保留橈骨頭,如粉碎嚴重且尺側副韌帶損傷肘關節(jié)不穩(wěn)定,則應行橈骨頭假體置換2002年Ring等詳細描述了11例“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征”的治療。11例中有7例治療效果不佳,4例效果滿意的都是保留了橈骨頭的患者,且2例進一步進行了外側副韌帶修復。第五頁，共五十五頁。損傷機制肘關節(jié)嚴重損傷三聯(lián)征的發(fā)生機制是肘關節(jié)在伸直位,遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力。臨床多見于墜落和車禍。2004年Wake等

研究發(fā)現(xiàn),損傷類型與受傷時肘關節(jié)所處的位置有明確關系。當肘關節(jié)在屈曲90°位受力時,引起后方的尺骨鷹嘴骨折和肘關節(jié)前脫位;當肘關節(jié)在屈曲60°位受力時,引起中部的尺骨滑車溝骨折和肘關節(jié)前脫位;當肘關節(jié)在屈曲30°～過伸15°位受力時,引起前方的尺骨冠突骨折和肘關節(jié)后脫位。而且,冠突骨折塊的大小與肘關節(jié)的伸直程度有明確關系。伸直角度越大,冠突的骨折塊越小。另外,冠突骨折的發(fā)生均同時伴有橈骨頭或橈骨頸骨折。橈骨頭具體的骨折部位與受力時前臂的旋轉位置有一定關系。因為肱骨頭相對于肱骨干向前傾斜45°,橈骨頭的擠壓塌陷均發(fā)生于與肱骨頭接觸擠壓的前方。此外還可同時伴有內外側副韌帶、關節(jié)囊及骨間膜的損傷。第六頁，共五十五頁。診 斷病史、體征有賴于高質量的X線片。急診對患者進行初步X線攝片后,如發(fā)現(xiàn)伴有尺骨冠突骨折,則無論患者有無肘關節(jié)后脫位的表現(xiàn),都應想到肘關節(jié)不穩(wěn)定的可能性。Pugh等特別強調冠突骨折對診斷肘關節(jié)不穩(wěn)定的特異性價值。復位應在肘關節(jié)血腫麻醉或臂叢麻醉下進行,并立即對肘關節(jié)進行標準的正側位攝片和應力位攝片,了解側副韌帶損傷的情況。外側副韌帶損傷常與尺骨冠突骨折伴發(fā),而內側副韌帶損傷常與橈骨頭骨折伴發(fā)。進行肘關節(jié)的屈伸活動,了解關節(jié)復位后的穩(wěn)定性。依據暴力的大小,肘關節(jié)三聯(lián)征有時尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨間膜撕裂、橈骨遠端骨折和下尺橈關節(jié)分離等。損傷部位的CT掃描和三維重建,對深入了解損傷和移位的情況具有較大價值。第七頁，共五十五頁。第八頁，共五十五頁。相關解剖第九頁，共五十五頁。肘關節(jié)的穩(wěn)定因素肱尺關節(jié)：不單純是前后方穩(wěn)定，而且也是內外翻、旋轉穩(wěn)定的重要因素；切除鷹嘴的1/4導致肘關節(jié)抗外翻阻力下降50%；肘關節(jié)完全伸直時，肱尺關節(jié)提供55%的抗內翻力量；屈曲90度時，提供75%的抗內翻力量。橈骨小頭：60%的力量經肱橈關節(jié)傳遞到上臂；切除橈骨小頭導致肘關節(jié)抗外翻力量下降30%；如果同時伴有內側副韌帶前束損傷，則導致肘關節(jié)不穩(wěn)定；是抵抗肘關節(jié)外翻應力的第二穩(wěn)定因素第十頁，共五十五頁。內側副韌帶：由前、后束和中間束組成。前束起自肱骨內上髁下緣，向前下附著于尺骨冠狀突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨滑車切跡的后內側緣；橫束自鷹嘴尖至冠狀突，與關節(jié)囊結合緊密。前束在肘關節(jié)的整個屈伸活動中均處于緊張狀態(tài)，而后束今再屈曲超過90度時起作用。前束在肘關節(jié)屈曲30°-120°時是對抗外翻應力的主要穩(wěn)定因素；前束在維持肘關節(jié)前后向穩(wěn)定中也有重要作用。第十一頁，共五十五頁。外側副韌帶復合體：由橈側副韌帶、環(huán)狀韌帶、副側副韌帶和外側尺副韌帶組成。橈側副韌帶自肱骨外上髁扇狀走行附著于環(huán)狀韌帶；外側尺副韌帶起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副側副韌帶連接橈側副韌帶和外側尺副韌帶下方的止點部。外側副韌帶在對抗肘后外側移位中起顯著作用，是對抗后外側旋轉不穩(wěn)定的主要因素。第十二頁，共五十五頁。骨間膜、關節(jié)囊、肌肉（尤其是旋前、旋后?。┰谥怅P節(jié)穩(wěn)定中也發(fā)揮重要作用。第十三頁，共五十五頁。肘關節(jié)穩(wěn)定的四柱理論第十四頁，共五十五頁。肘關節(jié)功能的評價標準

MayoElbow-PerformanceScore第十五頁，共五十五頁。手術治療規(guī)范

2004年Pugh等提出了治療肘關節(jié)三聯(lián)征的手術規(guī)范。2005年McKee等詳細介紹了手術技巧。方法是采用肘外側入路,由深至淺依次修復下列結構:冠突骨折→前關節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點。第十六頁，共五十五頁。手術入路應根據每個患者的術前診斷,針對需要修復的結構選擇手術入路。(1)肘關節(jié)外側入路:

最為常用。沿肱骨外上髁向下在肱三頭肌與肱橈肌之間切開,再在后側的肘肌與尺側腕伸肌之間切開,即可顯露肘外側副韌帶和關節(jié)囊。該部分結構多己撕裂損傷。應盡量從原始裂口進入肘關節(jié),避免進一步損傷軟組織結構。該入路可處理冠突骨折、橈骨頭骨折和外側副韌帶損傷;(2)肘關節(jié)前內側入路:如外側入路顯露冠突骨折困難,或經外側入路固定之后,發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)仍有外翻不穩(wěn)定,或術前有尺神經損傷癥狀,則可從內側入路顯露。切口起自內上髁,向前斜行跨過肘前橫紋。前臂屈肌在肱骨內上髁的起點和深層的肘內側副韌帶常有撕裂。將屈肌起點向下牽開,見到肱動靜脈和正中神經及深面的肱肌,將肱肌向外側拉開或劈開肱肌,即可顯露尺骨冠突,該入路可處理冠突骨折、內側副韌帶損傷和尺神經損傷;(3)肘后入路,切口較長,向兩側擴大剝離,分別從內外側顯露肘關節(jié)。該入路對同時伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一個切口完成多個固定。第十七頁，共五十五頁。尺骨冠狀突骨折第十八頁，共五十五頁。冠狀突骨折分類ReganandMorreyclassificationTypeIsmallfragmentofthetipType<50%(mostcommoninTT)TypeIII>50%unstable第十九頁，共五十五頁。尺骨冠狀突高度第二十頁，共五十五頁。冠狀突及骨折塊的高度Totalhighoftheprocess:19mm(12-25mm)Highoffracturefragment:7mm(3-12mm)=35%ofthetotalhigh(19%-59%)2casestypeI;10casestype

II;1casetype第二十一頁，共五十五頁。冠突骨折的處理冠突是阻擋尺骨后移位(脫位)的第一位因素,而且限制外翻的肘內側副韌帶止于冠突基底。經外側入路首先修復最深層的冠突骨折；顯不足,則可從內側入路,經破裂的肘內側結構進入。冠突骨折通常為橫行,對Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分類法)骨折可用1～2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘,從尺骨后方向前抓住骨塊。對太小的Ⅰ型骨折,可僅縫合修復前關節(jié)囊,或在冠突基底鉆小孔,將此小骨片以“拉索”方式縫合固定于冠突基底上。此法對粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很適用。如果冠突骨折是尺骨近端更復雜骨折的一部分,則應按正確的順序予以復位固定,才能重建平整的尺骨滑車溝。即先復位冠突骨折塊,通常是將其對位于遠側骨干,以克氏針臨時固定。然后再將近側的主要骨塊與尺骨干復位。在尺骨后側安放解剖型鋼板,通過鋼板的螺孔以拉力螺釘或獨立的拉力螺釘,牢固地固定冠突。第二十二頁，共五十五頁。ClassificationschemebyO’Driscoll:

TypeI(mostcommoninTT):involvesavulsionofthetipofthecoronoidprocessTypeIsubtype2:transeversefracturelargeenoughtohavetheanteriorcaspularinsertionon–butnottheentirecoronoidtoitsbaseTypeIIsubtype1:smallertransversefracturethatlikelywouldbeanintra-articularloosefragmentTypeII:involesafractureoftheanteromedialfacetofthecoronoidprocessTypeIII:involesthecoronoidprocessatitsbase第二十三頁，共五十五頁。O’Driscoll分型的臨床意義O’DriscollclassificationispreferedTypeI(relativelysmallfracture)istreatedbestwithsuturefixation(restorationofthecapsularattachmentandtheanteriorbonybuttress)TypeIIisaddressedwithbuttressplatingoftheanteriomedialsurfaceofthecoronoidprocessTypeIIImaybetreatedbestwithplateandscrewsupplementedbysuture,medialplateandhingedexternalfixationwherenecessary第二十四頁，共五十五頁。小的骨塊可利用鋼絲或不可吸收縫線縫合，或者切除小的碎骨塊將關節(jié)囊縫合第二十五頁，共五十五頁。較大骨塊可以利用螺釘固定；合并有尺骨鷹嘴或尺骨上段骨折者利用鋼板螺釘固定第二十六頁，共五十五頁。冠狀突骨折的重建對于陳舊性骨折，可以利用自體髂骨、橈骨小頭骨塊、尺骨鷹嘴近端及人工材料重建冠狀突第二十七頁，共五十五頁。橈骨小頭骨折橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節(jié)所受的承載負荷和穩(wěn)定關節(jié)的作用,在前臂旋前伸肘時,肱橈關節(jié)具有最大接觸面積并傳導最大負荷,即使將前臂骨間膜切斷,肱橈關節(jié)仍可傳導手和前臂至肱骨載荷的55%～60%。橈骨頭對肘關節(jié)的對抗外翻應力起第二位的作用。因為在三聯(lián)征中肘內側副韌帶通常均斷裂,此時橈骨頭對抗外翻的作用更為明顯。第二十八頁，共五十五頁。橈骨小頭骨折分型Mason’sclassification:TypeI:不影響穩(wěn)定的小的邊緣性骨折及移位不超過2mm的骨折；TypeII：移位超過2mm的碎成兩塊的或者簡單的粉碎性骨折(mostcommoninTT)TpyeIII：無法開放復位的粉碎性骨折Johnston把橈骨頭骨折伴有肘關節(jié)脫位者稱之為MasonⅣ型第二十九頁，共五十五頁。橈骨小頭骨折對肘關節(jié)三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應采取一切努力進行內固定修復,保留本體的橈骨頭,以恢復肘關節(jié)前外側的骨性支撐。以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定并將釘尾埋入。當然在沒有軟骨面的橈骨頭“安全區(qū)”打入螺釘是最理想的。如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。橈骨頸必須解剖復位,如果有成角,則橈骨旋轉時有一“凸輪”作用,將導致前臂的旋轉受限。只有橈骨頭嚴重粉碎無法固定時,才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換。許多學者特別強調,單獨的橈骨頭切除在肘關節(jié)三聯(lián)征中應視為禁忌。第三十頁，共五十五頁。切除橈骨頭的遠期并發(fā)癥包括橈骨向近端移位，外翻不穩(wěn)定，攜帶角增大，肘關節(jié)僵硬，肘和腕關節(jié)退行性關節(jié)炎，肘、前臂和腕關節(jié)慢性疼痛，

肘部和前臂活動受限，遲發(fā)性尺神經炎，肌力減退，下尺橈關節(jié)半脫位，切除端新骨形成及異位骨化等第三十一頁，共五十五頁。橈骨小頭切除術后并發(fā)癥Josefsson回顧了23例伴有橈骨小頭骨折的肘關節(jié)后脫位患者；14年后12/19例行橈骨小頭切除沒有重建的患者發(fā)生嚴重的關節(jié)病；其中4例伴有冠狀突粉碎性骨折的患者兩個月之內發(fā)生再脫位；第三十二頁，共五十五頁。第三十三頁，共五十五頁。人工橈骨頭置換發(fā)展概況人工橈骨頭置換是由Speed于1941年首先提出來的。隨后使用丙烯酸樹脂、硅膠、鈷鉻合金和其他金屬材料的橈骨頭假體的報道，取得了一定的療效,但總體結果并不滿意。硅膠假體的優(yōu)點是輕便而富有彈性,有利于緩沖關節(jié)內的壓力、減少關節(jié)面的磨損；但生物力學研究顯示，硅膠假體不能有效恢復肘關節(jié)的生物力學性能。在假體置換后仍可觀察到橈骨向近端移位,后期出現(xiàn)假體碎裂和滑膜炎。與此相反，Knight發(fā)現(xiàn)在切除橈骨頭的尸體模型中使用金屬假體可以比較滿意地恢復肘及前臂的軸向穩(wěn)定性。目前大多數學者建議使用金屬假體,特別是鈦制金屬材料,其優(yōu)點是彈性模量與骨骼相近,能夠通過肱橈關節(jié)有效地傳導正常生理應力,且組織相容性好,克服了硅膠假體的缺點。第三十四頁，共五十五頁。人工橈骨頭置換臨床療效

及并發(fā)癥分析

目前研究中,所有的金屬橈骨小頭都能提高肘關節(jié)的穩(wěn)定性。各種金屬假體內外翻的最大松弛度沒有顯著性差異。盡管這些假體柄的設計不同,但關節(jié)面的形狀和厚度相似,這可能是它們具有相同效果的原因。Pomianowski等研究了Wright單體鈦質橈骨頭、KPS雙極鈷鉻合金-聚乙烯假體和Judet雙極鈷鉻合金-聚乙烯-鈷鉻合金假體在尸體橈骨頭置換中的穩(wěn)定效應。結果顯示雙極假體對于恢復內側副韌帶損傷的肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性的作用與單體假體相同。但是沒有假體能夠達到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。金屬假體置換的滿意率可達70％-80％。常見并發(fā)癥包括感染、假體植入失敗或脫位、假體周圍骨折第三十五頁，共五十五頁。人工橈骨頭置換術的適應癥無法行牢固內固定的肘關節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折橈骨頭切除后肘關節(jié)不穩(wěn)定或疼痛者橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊，硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。第三十六頁，共五十五頁。外側軟組織的修復肘外側副韌帶和關節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠端后外側面的起點處(撕脫)，此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。在肱骨上鉆孔，以不吸收縫線將其縫回，或以“錨釘”固定。韌帶的實質性撕裂比較少見,可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點縫合于肱骨外上髁的撕裂處第三十七頁，共五十五頁。內側軟組織的修復如果需要從內側入路顯露冠突,或在完成了外側入路的手術固定后，肘關節(jié)仍不穩(wěn)定,或術前發(fā)現(xiàn)有尺神經麻痹，則應經內側入路進行固定,重建內側軟組織的結構連續(xù)性。先縫合深層的內側副韌帶,其撕裂多在韌帶的起點部位;再縫合淺層的屈肌—旋前圓肌起點,最后將尺神經松解,前置于皮下。陳舊性肘關節(jié)不穩(wěn)定內側副韌帶重建方法：屈指總肌腱、掌長肌腱或闊筋膜有學者認為，對于TT患者如果能夠恢復冠狀突及橈骨小頭，大多數情況下不需要修復內側副韌帶第三十八頁，共五十五頁。外固定架的使用第三十九頁，共五十五頁。如果經上述手術處理后仍然存在不穩(wěn)定傾向的患者建議行外固定架固定。具體的優(yōu)點有:(1)微創(chuàng)并操作快捷;(2)能夠控制肘關節(jié)按同心圓旋轉軸運動;(3)術后不限制前臂的旋轉運動,允許肘關節(jié)作早期屈伸功能鍛煉;(4)可方便地按需要進行肘關節(jié)的逐漸屈伸或伸直活動;(5)患者容易接受。使用外固定支架對修補的韌帶進行保護,同時可以早期活動,在肘關節(jié)康復過程中,固定于最大屈伸位置,保證固定的時間,也保證了松解和修復的組織在無張力的環(huán)境中愈合。第四十頁，共五十五頁。

TT手術治療的效果

在Pugh等系統(tǒng)提出肘關節(jié)三聯(lián)征的概念之前,許多醫(yī)生對這一特殊的損傷類型認識不深,臨床治療效果并不滿意。其主要原因:(1)采取保守治療沒有重建肘部關鍵結構的穩(wěn)定性,或者制動時間過長而導致肘關節(jié)僵硬,或者肘關節(jié)不穩(wěn)反復發(fā)生脫位、半脫位；(2)手術治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關節(jié)后外側的穩(wěn)定結構。2004年Pugh等報告用前述方法連續(xù)治療了36例(36肘)患者,經平均34(20～65)個月隨訪,肘關節(jié)平均屈伸幅度(112±11)°，前臂平均旋轉幅度(136±16)°。29例達到了Morrey肘關節(jié)功能活動范圍的要求(屈伸、旋轉各100°)。34例獲得了肘關節(jié)穩(wěn)定的中心性復位，Mayo肘關節(jié)評分(MEPS)平均為88分(45～100)，優(yōu)15例，良13例，可7例，差1例，優(yōu)良率77.8%。第四十一頁，共五十五頁。肘關節(jié)成形術1860年Verneull提出肘關節(jié)成形術至今已百余年。人工肘關節(jié)置換為關節(jié)成形提供了新的手段,由于肘關節(jié)軟組織較少,假體植入后可能會造成假體外露,人工肘關節(jié)遠期的并發(fā)癥包括假體的松動、感染、脫位、骨折等,加之假體價格昂貴,從而制約著其臨床推廣。肘關節(jié)成形術作為關節(jié)切骨成形術的一種,能有效增加肘關節(jié)活動,改善關節(jié)功能,具有操作簡單、療效肯定、費用低廉等優(yōu)點,具有可行性。滿意率67％-75％，適用于年輕、活動量大的患者；缺點是不穩(wěn)定、部分患者殘留疼痛、第四十二頁，共五十五頁。骨間背血管的解剖切口線顯露強直的肘關節(jié)切骨范圍修整后的肘關節(jié)切取帶骨間背血管蒂的筋膜墊第四十三頁，共五十五頁。全肘關節(jié)置換術

(TotalElbowArthroplasty）ThefirstTEAwasperformed,in1972,byR.Dee,whousedaconstrainedprosthesis.patientswhoundergo

successfulTEAreportminimalornopainandanormalqualityoflife,butwithoutcompleteelbowfunctionInordertomaximizeimplantlongevity,patients

whoundergoTEAareinstructedtoavoidliftingobjectsgreaterthan10poundsandtoavoidrepetitiveliftinggreater

than2pounds.第四十四頁，共五十五頁。第四十五頁，共五十五頁。半限制型肘關節(jié)假體非限制型肘關節(jié)假體第四十六頁，共五十五頁。人工肘關節(jié)置換術的療效Tanakaandcoworkersimplanted

anunconstrainedKudoprosthesisin50rheumatoidelbows

andreportedsatisfactoryoutcomeatameanfollow-upof13years,aswellasa90%survivorshiprateat16years.Ontheotherhand,vanderLugtandcolleagues

reported

onlya65