踝關(guān)節(jié)影(Ying)像診斷演示文稿第一頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)解剖(Po)概述踝關(guān)節(jié)：全身第三大持重關(guān)節(jié)組成：榫眼狀關(guān)節(jié)，由脛骨下端和內(nèi)、外踝構(gòu)成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)第二頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)解(Jie)剖外側(cè)韌帶第三頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)(Jie)解剖內(nèi)側(cè)韌帶第四頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)解(Jie)剖后面觀第五頁，共九十五頁。踝關(guān)(Guan)節(jié)解剖踝關(guān)節(jié)肌腱外側(cè)：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內(nèi)側(cè)：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱第六頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊(Nang)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。踝關(guān)節(jié)解剖第七頁，共九十五頁。影像(Xiang)學(xué)檢查方法X光平片及關(guān)節(jié)造影CTCT關(guān)節(jié)造影常規(guī)MRIMR直接關(guān)節(jié)造影及MR間接關(guān)節(jié)造影第八頁，共九十五頁。關(guān)節(jié)造影常用來診斷有無韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查對(duì)于跗骨聯(lián)合體和支持性的創(chuàng)傷，CT能顯示距跟關(guān)節(jié)、跗骨之間的橫向關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示復(fù)雜(Za)的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關(guān)節(jié)軟骨的圖像第九頁，共九十五頁。韌帶(Dai)顯示技術(shù)要點(diǎn)T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充第十頁，共九十五頁。不同(Tong)可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳第十一頁，共九十五頁。正常踝關(guān)(Guan)節(jié)韌帶MR表現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變SPAIRT2WI第十二頁，共九十五頁。第十三頁，共九十五頁。第十四頁，共九十五頁。踝關(guān)節(jié)韌(Ren)帶損傷MR表現(xiàn)直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號(hào)異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等第十五頁，共九十五頁。距腓前韌(Ren)帶撕裂病因病理機(jī)制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限第十六頁，共九十五頁。正常距(Ju)腓前韌帶第十七頁，共九十五頁。距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢(Ban)痕組織

第十八頁，共九十五頁。距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見(Jian)大量積液第十九頁，共九十五頁。距腓前韌帶部分(Fen)撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎第二十頁，共九十五頁。正(Zheng)常距腓后韌帶第二十一頁，共九十五頁。第二十二頁，共九十五頁。第二十三頁，共九十五頁。三(San)角韌帶正常損傷、部分撕裂第二十四頁，共九十五頁。第二十五頁，共九十五頁。部分(Fen)撕裂正常跟腓韌帶第二十六頁，共九十五頁。肌腱損(Sun)傷的MRI表現(xiàn)損傷類型MRI特征急性完全撕裂肌腱斷端完全分離，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度升高，腱鞘積液急性不完全撕裂（1~2級(jí)）肌腱增粗，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度升高但小于肌腱的1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，質(zhì)子密度加權(quán)像上呈中等信號(hào)，T2WI上信號(hào)升高不明顯腱鞘滑膜炎肌腱正?；蜉p度增粗，肌腱周圍腱鞘積液，T2WI上信號(hào)增高第二十七頁，共九十五頁。肌(Ji)腱損傷肌腱完整伴滑膜炎I級(jí)撕裂第二十八頁，共九十五頁。腓長肌腱撕(Si)裂Ⅱ級(jí)撕裂

Ⅲ級(jí)撕裂第二十九頁，共九十五頁。腓骨長肌腱撕(Si)裂部分撕裂完全撕裂第三十頁，共九十五頁。第三十一頁，共九十五頁。脛前(Qian)、脛后肌腱撕裂病因病理機(jī)制：

好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運(yùn)動(dòng)員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。第三十二頁，共九十五頁。脛前、脛后(Hou)肌腱撕裂MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第三十三頁，共九十五頁。脛前肌腱撕(Si)裂T1WIT2WI第三十四頁，共九十五頁。第三十五頁，共九十五頁。跟腱(Jian)斷裂病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生斷裂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂第三十六頁，共九十五頁。跟腱斷(Duan)裂MR表現(xiàn)：（信號(hào)+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見疏松的連接第三十七頁，共九十五頁。跟腱變(Bian)性冠狀位STIR橫斷位STIR第三十八頁，共九十五頁。跟(Gen)腱斷裂TIWISTIR第三十九頁，共九十五頁。跟(Gen)腱完全斷裂T1WISTIR第四十頁，共九十五頁。踝創(chuàng)(Chuang)傷性關(guān)節(jié)炎第四十一頁，共九十五頁。關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關(guān)節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。臨床上均有關(guān)節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端(Duan)骨質(zhì)增生。骨折涉及關(guān)節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯(cuò)位愈合和骨端生長發(fā)育異常而畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。

第四十二頁，共九十五頁。第四十三頁，共九十五頁。距(Ju)骨骨軟骨損傷病因病理機(jī)制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復(fù)微創(chuàng)骨壞死過程導(dǎo)致軟骨下骨折和塌陷累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨內(nèi)側(cè)（60%）和外側(cè)（40%）第四十四頁，共九十五頁。距(Ju)骨骨軟骨損傷MR表現(xiàn)：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。四期：

Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮

Ⅱ期：軟骨下囊腫

Ⅱ期：不完全性碎片分離

Ⅲ期：無移位的碎片周圍可見液體

Ⅳ期：碎片移位第四十五頁，共九十五頁。距骨骨軟(Ruan)骨損傷T1WISTIR第四十六頁，共九十五頁。距(Ju)骨骨軟骨損傷第四十七頁，共九十五頁。跟腱滑(Hua)囊炎足在中立位且輕度跖屈時(shí)的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當(dāng)有跟腱前滑囊炎存在時(shí)，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質(zhì)侵蝕和跟骨后上方骨刺第四十八頁，共九十五頁。跟腱滑(Hua)囊炎跟腱附著點(diǎn)附近有跟后滑囊和皮下滑囊第四十九頁，共九十五頁。三角籽骨綜(Zong)合征并跟腱滑囊積液第五十頁，共九十五頁。足底腱膜(Mo)炎慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時(shí)間跖屈和足跟部反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致腱膜的退變和炎癥。最常見的MRI表現(xiàn)：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號(hào)；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內(nèi)可見高信號(hào)第五十一頁，共九十五頁。足(Zu)底腱膜炎T1WISTIR第五十二頁，共九十五頁。第五十三頁，共九十五頁。足底腱膜(Mo)炎T1WISTIR第五十四頁，共九十五頁。跗骨管綜(Zong)合征基本解剖跗骨管和跗骨竇：位于距下關(guān)節(jié)后方和跟距舟關(guān)節(jié)前方之間的錐形結(jié)構(gòu)，起外側(cè)開口較大跗骨管內(nèi)容：脂肪、神經(jīng)和韌帶（內(nèi)側(cè)韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）第五十五頁，共九十五頁。跗骨管(Guan)解剖結(jié)構(gòu)跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°第五十六頁，共九十五頁。跗骨管(Guan)綜合征跗骨管綜合征是脛后神經(jīng)通過跗骨管時(shí)因遭受卡壓所致的神經(jīng)病變。病因：肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現(xiàn)：疼痛感覺異常和脛后神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)功能下降靜脈擴(kuò)張是神經(jīng)受壓最常見的病因和手術(shù)指征。第五十七頁，共九十五頁。跗骨管綜(Zong)合征跗骨管綜合征伴發(fā)的多個(gè)高信號(hào)的曲張靜脈（箭頭）第五十八頁，共九十五頁。跗骨(Gu)竇綜合征病因病理機(jī)制：跗骨竇位于跟距關(guān)節(jié)間，呈圓錐形，其內(nèi)有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎癥、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關(guān)節(jié)炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管第五十九頁，共九十五頁。跗骨竇(Dou)綜合征MR表現(xiàn)：跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號(hào)（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）常見到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹第六十頁，共九十五頁。跗骨竇(Dou)綜合征T1WIT2WIMR關(guān)節(jié)造影第六十一頁，共九十五頁。第六十二頁，共九十五頁。第六十三頁，共九十五頁。三角籽骨綜合(He)征病因病理機(jī)制：

多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運(yùn)動(dòng)員、足球運(yùn)動(dòng)員三角籽骨位于距骨后緣足強(qiáng)制性跖屈導(dǎo)致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動(dòng)受限第六十四頁，共九十五頁。三角籽骨(Gu)綜合征MR表現(xiàn)：三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號(hào)降低，T2WI信號(hào)升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌腱信號(hào)升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結(jié)構(gòu)形態(tài)變化和信號(hào)異常。三角籽骨和距骨退行性囊變第六十五頁，共九十五頁。三角籽骨綜合征并跟腱(Jian)滑囊積液第六十六頁，共九十五頁。三角籽骨綜合(He)征第六十七頁，共九十五頁。距骨缺(Que)血壞死第六十八頁，共九十五頁。距骨體的缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)的撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的分支，在跗骨竇底部形成一個(gè)豐富血管網(wǎng)，供應(yīng)距骨體。MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)壞死病灶，表現(xiàn)為T1WI上呈局灶性小低信號(hào)灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在脂肪抑(Yi)制T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。早期缺血壞死無明顯的邊界，一般在12個(gè)月內(nèi)部分緩解，遺留下一個(gè)持久的明顯壞死灶。

第六十九頁，共九十五頁。第七十頁，共九十五頁。跟骨慢性(Xing)骨膿腫第七十一頁，共九十五頁。慢性局限性骨膿腫通常是由于感染細(xì)菌毒力低而機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，使化膿性骨髓炎局限在松質(zhì)骨內(nèi)，膿腔內(nèi)膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現(xiàn)為類圓形密(Mi)度較低的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，可見硬化帶。MRI：T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。膿腫壁在T1WI為中高信號(hào)，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。病灶周圍的強(qiáng)化帶呈T1W及T2W低信號(hào)帶。第七十二頁，共九十五頁。第七十三頁，共九十五頁。撞擊綜合(He)征一種由復(fù)雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進(jìn)行性疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關(guān)后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質(zhì)改變或軟組織異常軟組織異常有關(guān)第七十四頁，共九十五頁。

前踝(Huai)撞擊----鳥嘴樣骨刺前外踝----外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚前內(nèi)踝----半月板樣損傷或（和）脛

距前韌帶異常增厚病理解剖基礎(chǔ)第七十五頁，共九十五頁。前踝(Huai)撞擊

發(fā)生機(jī)制牽引學(xué)說：反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合第七十六頁，共九十五頁。前踝撞(Zhuang)擊特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面（kissinglesion）隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并撞擊，骨嵴越來越大，撞擊越加明顯病理解剖基礎(chǔ)第七十七頁，共九十五頁。前(Qian)踝撞擊Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。第七十八頁，共九十五頁。前踝撞擊綜合(He)征第七十九頁，共九十五頁。前踝(Huai)撞擊T1WIFSC+第八十頁，共九十五頁。前(Qian)外踝撞擊

②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚①踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織病理解剖基礎(chǔ)第八十一頁，共九十五頁。前外踝撞(Zhuang)擊T1WIFSC+第八十二頁，共九十五頁。前外(Wai)踝撞擊第八十三頁，共九十五頁。前外踝撞(Zhuang)擊T1WI異