支氣管哮喘口腔醫(yī)學(xué)院2臨床表現(xiàn)3目錄CONTENTS預(yù)防1概念、病因?qū)嶒?yàn)室檢查4診斷、鑒別診斷5治療概念、病因01延遲符號由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、咳嗽和胸悶等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。（為可逆性氣流受限）支氣管哮喘定義主要特點(diǎn)氣道慢性炎癥對多種刺激的高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限病程延長出現(xiàn)的氣道重構(gòu)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家哮喘發(fā)病增加，青少年患病率達(dá)到10％，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，哮喘病人數(shù)越多。可能與太過清潔、化學(xué)物質(zhì)太多、營養(yǎng)狀況較好有關(guān)。中國人群患病率約為1～3％，其中主要是青少年（在12歲前起病。）約40%的人有家族史。哮喘的死亡率在1.6~36.7/10萬，多與長期控制不佳，最后一次發(fā)作治療不及時有關(guān)。目前我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一。過去認(rèn)為，哮喘是氣道的收縮痙攣，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)哮喘是一種氣道的慢性炎癥，這種炎癥不是感染所致，而是過敏。流行病學(xué)5月7日世界防治哮喘日危害：可以致命！2000年世界防治哮喘日時間改為：每年5月的第一個周二。哮喘的癥狀、體征慢性炎癥氣道高反應(yīng)性可逆性氣流受限不可逆性氣流受限合理治療非合理治療病因和發(fā)病機(jī)制一、病因1．遺傳因素

親屬患病率高于群體患病率?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)了多個易感基因位點(diǎn)，如5q12,22,23等。2．環(huán)境因素

吸入物感染食物藥物氣候運(yùn)動等環(huán)境中的過敏原可分為：吸入性過敏原攝入性過敏原接觸性過敏原發(fā)病機(jī)制氣道免疫-炎癥機(jī)制氣道炎癥形成機(jī)制：氣道高反應(yīng)性：氣道重構(gòu)：神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道炎癥形成機(jī)制氣道慢性炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。當(dāng)外源性的變應(yīng)原進(jìn)入人體后，引起變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)根據(jù)哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型：在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15~20分鐘達(dá)高峰。遲發(fā)型：約在6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重。是由氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。雙相型變態(tài)反應(yīng)氣道高反應(yīng)性（airwayhyperreactivity,AHR)AHR：氣道對不同刺激的過強(qiáng)或過早的平滑肌收縮反應(yīng)慢性炎癥遺傳因素AHR是哮喘的基本特征氣道重構(gòu)

表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作、長期沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構(gòu)主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。氣道重構(gòu)使患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。是哮喘的重要的病理特征神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)NANC（非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)）神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡收縮介質(zhì)舒張介質(zhì)

炎癥細(xì)胞的浸潤是哮喘的基本病理改變

病理慢性臨床表現(xiàn)02延遲符號臨床表現(xiàn)

典型的支氣管哮喘：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，反復(fù)發(fā)作性喘息，有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨易發(fā))，常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)

急性發(fā)作時：常先有鼻部刺激癥狀，隨后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸悶，伴有哮鳴音?？人猿楦煽然蚩劝咨菽?。嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸，伴有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動。可自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解后可無任何癥狀。體征：胸部過度充氣，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主，呼氣延長；嚴(yán)重者可有HR快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動和紫紺等。臨床表現(xiàn)特征：反復(fù)發(fā)作性帶有哮鳴音呼氣性呼吸困難可自行緩解或用藥后緩解緩解后恢復(fù)到發(fā)作前水平與接觸過敏原有關(guān)常于清晨或夜間加重重點(diǎn)非典型的支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘：連續(xù)咳嗽一月以上，咳嗽為唯一癥狀，常于夜間和凌晨發(fā)生，氣道反應(yīng)性增高，一般治療無效而解痙劑和糖皮質(zhì)激素治療有效，為咳嗽變異性哮喘。運(yùn)動性哮喘：達(dá)到一定的運(yùn)動量后，引起支氣管痙攣導(dǎo)致的哮喘。特點(diǎn)為：每次都在運(yùn)動后發(fā)作，有明顯的自限性，特異性過敏原皮試陰性；血清IgE一般不高。藥物性哮喘：使用某些藥物引起，常見的藥物有：阿司匹林，B受體阻滯劑，局部麻醉藥。職業(yè)性哮喘：由職業(yè)性致喘物引起的。我國規(guī)定的致喘物為異氰酸酯類、苯酚類、多胺類固化劑、鉑復(fù)合鹽、劍麻和青霉素。胸悶變異性哮喘：以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為~實(shí)驗(yàn)室檢查03延遲符號實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時白細(xì)胞及中性升高，外源性哮喘IgE增高。2.痰液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高，可見夏科登結(jié)晶（尖棱結(jié)晶）、粘液栓(庫什曼小體)；痰涂片G染色支氣管哮喘----實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.呼吸功能檢查：發(fā)作時，1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、25%與50%肺活量時的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣流量峰值(PEF)均下降。其中以FEV1%最為可靠，PEF最為方便。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)：適應(yīng)癥：對于非發(fā)作期、FEV1呼>70%predde患者適用。目的：用于測定氣道反應(yīng)性。結(jié)果判定：如果吸入組胺、乙酰甲膽堿或過敏原后FEV1或PEF的下降≥20%，稱為~陽性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：適應(yīng)癥：對于通氣功能低于正常的病人目的：用以測定氣道的可逆性。結(jié)果判定：如果吸入支氣管舒張劑后FEV1測定值≥12%，且其絕對值增加≥200ml，稱為~陽性。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查PEF（呼氣流量峰值）及其變異率測定：哮喘發(fā)作時PEF下降。晝夜PEF變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道改變。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查動脈血?dú)夥治觯篜aO2PaCO2

呼酸、代酸等胸部X線檢查：發(fā)作時，透光度高特異性變應(yīng)原的檢測：包括皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn)。診斷、鑒別診斷04延遲符號支氣管哮喘----診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀可以治療緩解或自行緩解。4．癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。

(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

分為：急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。病情分度為：輕度、中度、重度和危重。非急性發(fā)作期：也稱為慢性持續(xù)期。指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同程度和不同頻度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。針對非急性發(fā)作期可進(jìn)行臨床控制評估和未來風(fēng)險評估。分期：哮喘發(fā)作時病情嚴(yán)重分度

輕中重危重（呼吸停止）氣短步行時稍事活動時休息時體位可平臥喜坐位端坐位談話方式成句字段字詞不能講話精神狀態(tài)焦慮／安靜時有焦慮煩躁常有焦慮煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率增加增加常＞30次／分輔助肌活常無常有常有胸腹部矛盾運(yùn)動哮鳴音中度呼氣末響亮，彌漫響亮、彌漫無脈率／分＜100100－120＞120心動徐緩奇脈無可有

常有

若無:呼吸肌疲勞PaO2

正常＞60mmHg＜60,可有紫紺

PaCO2＜45mmHg＜45mmHg＞45,可能呼衰

〔鑒別診斷〕

左心衰竭引起的呼吸困難|支氣管哮喘左心衰竭引起的呼吸困難并發(fā)癥發(fā)作時：氣胸、縱隔氣腫、肺不張2．反復(fù)發(fā)作：COPD、支擴(kuò)、肺心病治療05延遲符號治療

目前，雖然尚無特效的治療方法，但能達(dá)到控制哮喘癥狀之效果。全球性哮喘防治建議（globalinitiativeforasthma,GINA）已成為哮喘防治的指南。治療目標(biāo)長期控制癥狀，預(yù)防未來風(fēng)險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎(chǔ)上，能使患者與正常人一樣生活學(xué)習(xí)和工作。

治療原則確定并減少危險因素接觸藥物治療藥物種類急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫療法哮喘的教育和管理脫離變應(yīng)原藥物種類抗炎藥（控制性藥物）：指需要長期使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制。解痙平喘藥（緩解性藥物）：指按需使用的藥物，可迅速緩解支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。哮喘治療藥物分類解痙平喘藥（緩解性藥物）抗炎藥物（控制性藥物）短效β2受體激動劑（SABA）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）短效吸入型抗膽堿能藥物(SAMA)白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長效β2受體激動劑（LABA，不能單獨(dú)使用）全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合用藥（如ICS/LABA）β2受體激動劑

劑型：有短效的和長效的，有吸入、口服和靜脈三種制劑。短效的有：沙丁胺醇、特布他林長效的有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅——多用于控制夜間癥狀是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，按需使用，不主張長期、單獨(dú)應(yīng)用與ICS聯(lián)合應(yīng)用是目前最常用的控制性藥物。注意：不能單獨(dú)用于哮喘的治療。茶堿（黃嘌呤）類藥物給藥方法有：口服、靜脈藥物有氨茶堿和茶堿控釋片（長效）控釋片是口服制劑，適用于控制夜間癥狀，一般劑量為6~10mg/kg?？鼓憠A能類藥物分為短效和長效兩種。短效主要用于哮喘急性發(fā)作，且多與β2受體激動劑合用。長效主要用于哮喘合并慢阻肺及慢阻肺的長期治療。（目前的藥物為噻托溴銨）糖皮質(zhì)激素

是目前控制哮喘的最有效的藥物。劑型：吸入，口服，靜脈。地塞米松因在體內(nèi)半衰期長，所以要慎用。色甘酸鈉是一種非激素類抗炎藥具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的作用，可抑制肥大細(xì)胞釋放活性介質(zhì)對職業(yè)性哮喘、阿司匹林性哮喘、運(yùn)動性哮喘有一定的預(yù)防作用用法：20mg吸入，3~4次/天支氣管哮喘----治療（Therapy）白三烯的作用：可減輕哮喘癥狀和改善肺功能，并可減少吸入激素的劑量。（不能取代激素）適用于：阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物：扎魯司特、孟魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑

是除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用控制哮喘的藥物。抗IgE抗體適應(yīng)癥：主要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法：每2周皮下注射一次，持續(xù)至少3~6m。免疫療法分為特異性和非特異性。特異性是指針對某種特定的過敏物的治療，俗稱的脫敏療法，一般需1~2