糖尿病用藥指南糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病（GDM）和特殊類型糖尿病四大類。其中T2DM占比超過90%，其發(fā)病與胰島素抵抗和β細胞功能缺陷相關；T1DM則因胰島β細胞被自身免疫破壞導致胰島素絕對缺乏；妊娠糖尿病為妊娠期間首次出現的糖代謝異常。藥物治療是糖尿病管理的核心環(huán)節(jié)，需根據分型、病程、并發(fā)癥及患者個體特征制定個性化方案。以下從不同藥物類別、作用機制、適用場景、不良反應及聯合用藥策略等方面展開詳細說明。一、口服降糖藥的分類與應用（一）雙胍類雙胍類是T2DM的一線基礎用藥，全球指南均推薦作為初診患者的首選（除非存在禁忌）。代表藥物為鹽酸二甲雙胍（普通片、緩釋片、腸溶片）。其核心作用機制為：抑制肝糖原異生和分解，減少肝臟葡萄糖輸出；改善外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素的敏感性，促進葡萄糖攝取和利用；輕度抑制腸道對葡萄糖的吸收。此外，二甲雙胍還具有減輕體重、改善血脂（降低甘油三酯、LDL-C）及潛在心血管保護作用（可能與改善胰島素抵抗、抗炎相關）。適用人群：新診斷T2DM患者（無論是否超重）；聯合其他藥物的基礎用藥；部分胰島素抵抗明顯的PCOS（多囊卵巢綜合征）患者（需排除妊娠）。禁忌與慎用：嚴重腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）禁用；eGFR30-60ml/min需減量并密切監(jiān)測腎功能；嚴重感染、缺氧（如心衰、呼吸衰竭）、酗酒、肝功能不全（ALT/AST＞3倍正常上限）慎用；妊娠及哺乳期需權衡利弊（目前研究提示孕期使用可能安全，但國內指南仍建議優(yōu)先胰島素）。用法與劑量：起始劑量通常為500mg/日（普通片），分1-2次隨餐服用，以減少胃腸道反應（最常見不良反應為腹瀉、惡心、腹脹，發(fā)生率約20%-30%，多為暫時性，可通過從小劑量起始、餐后服用或換用緩釋劑型緩解）。根據血糖控制情況每1-2周遞增劑量，最大推薦劑量2000mg/日（部分患者可耐受2550mg/日）。緩釋片可每日1次頓服（如晚餐時），提高依從性。（二）磺脲類磺脲類是經典的胰島素促泌劑，通過與胰島β細胞表面的磺脲類受體（SUR1）結合，關閉ATP敏感性鉀通道，觸發(fā)鈣內流，促進胰島素分泌。代表藥物包括格列本脲（長效）、格列齊特（中效）、格列吡嗪（短效）、格列美脲（長效）。其中格列美脲因具有部分extrapancreatic作用（增強胰島素敏感性）及較低的低血糖風險，臨床應用更廣泛。適用人群：胰島β細胞仍有一定功能的T2DM患者（尤其空腹血糖升高為主者）；單藥使用雙胍類血糖控制不佳時的聯合用藥選擇。禁忌與慎用：T1DM、嚴重肝腎功能不全、妊娠哺乳期、對磺胺類過敏者禁用；老年患者（尤其＞75歲）、病程長（＞10年）或合并心腦血管疾病者需謹慎（長效制劑易導致嚴重低血糖）。用法與劑量：格列本脲起始2.5mg/日，早餐前半小時服用，最大劑量15mg/日；格列齊特緩釋片起始30mg/日，早餐前服用，最大劑量120mg/日；格列吡嗪控釋片起始5mg/日，早餐時服用，最大劑量20mg/日；格列美脲起始1mg/日，早餐前或餐時服用，最大劑量6mg/日。需注意：磺脲類起效依賴血糖水平，血糖＜3.9mmol/L時促泌作用減弱，但仍可能引發(fā)低血糖（尤其與其他藥物聯用時）。（三）格列奈類（非磺脲類胰島素促泌劑）格列奈類通過與SUR1的結合位點不同（更靠近細胞膜），作用更快、更短，模擬生理性胰島素分泌。代表藥物為瑞格列奈（苯甲酸衍生物）、那格列奈（D-苯丙氨酸衍生物）。作用特點：起效快（15分鐘）、達峰快（1小時）、作用持續(xù)短（3-4小時），主要控制餐后血糖。適用人群：以餐后血糖升高為主的T2DM患者；飲食不規(guī)律（如工作時間不固定）的患者；老年患者（低血糖風險低于長效磺脲類）；可與雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或胰島素聯合使用。禁忌與慎用：嚴重肝腎功能不全、T1DM、妊娠哺乳期禁用；eGFR＜60ml/min需調整劑量（瑞格列奈主要經膽汁排泄，輕中度腎損無需調整）。用法與劑量：瑞格列奈起始0.5mg/次，餐前15分鐘服用（可在餐前0-30分鐘內服用），根據餐后血糖調整，最大劑量4mg/次（16mg/日）；那格列奈起始60mg/次，餐前15分鐘服用，最大劑量120mg/次（360mg/日）。需注意：漏餐時應跳過本次用藥，避免低血糖。（四）α-糖苷酶抑制劑（AGI）AGI通過抑制小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶（如麥芽糖酶、蔗糖酶、淀粉酶），延緩碳水化合物分解為單糖，延遲葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰值。代表藥物為阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。其中阿卡波糖最常用，主要作用于淀粉酶，對多糖分解抑制更強；伏格列波糖主要抑制雙糖酶（如蔗糖酶），對單糖吸收影響更小。適用人群：以碳水化合物為主要能量來源（如高淀粉飲食）的患者；餐后血糖升高為主（HbA1c7%-8%）的患者；IGT（糖耐量減低）的干預（可延緩T2DM進展）；可與雙胍類、磺脲類或胰島素聯合使用（尤其適用于聯用后餐后血糖仍高者）。禁忌與慎用：嚴重胃腸功能紊亂（如腸梗阻、炎癥性腸?。?、妊娠哺乳期、eGFR＜30ml/min禁用；服用后可能出現腹脹、排氣增多（發(fā)生率約30%-50%，多在2-4周后緩解，可從小劑量起始，如阿卡波糖25mg/次，隨第一口飯嚼服，逐步增至50-100mg/次）。用法與劑量：阿卡波糖起始25mg/次，3次/日，隨第一口飯嚼服；根據餐后血糖調整至50-100mg/次（最大300mg/日）；伏格列波糖起始0.2mg/次，3次/日，餐前服用；米格列醇起始25mg/次，3次/日，最大100mg/次（300mg/日）。需注意：AGI單獨使用一般不引起低血糖，若與促泌劑或胰島素聯用發(fā)生低血糖，需口服葡萄糖（蔗糖因分解受抑制，升糖效果差）。（五）二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）DPP-4i通過抑制DPP-4酶活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）的降解，延長其作用時間。GLP-1可促進β細胞葡萄糖依賴性胰島素分泌、抑制α細胞胰高血糖素分泌、延緩胃排空、增加飽腹感；GIP主要增強胰島素分泌。代表藥物包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。作用特點：葡萄糖依賴性促泌（僅在血糖升高時促進胰島素分泌），低血糖風險低；不增加體重（部分藥物如沙格列汀可能輕度增加）；對心血管、腎臟無顯著負面影響（利格列汀經腎臟排泄少，腎損患者無需調整劑量）。適用人群：T2DM患者（單藥或聯合雙胍類、SGLT-2i等）；老年患者（低血糖風險低）；輕中度腎功能不全患者（利格列汀無需調整劑量，其他藥物需根據eGFR調整）；合并心腦血管疾病患者（需注意沙格列汀可能增加心衰風險，SAVOR-TIMI53研究提示）。禁忌與慎用：有胰腺炎病史者慎用（部分研究提示可能增加風險，但證據不充分）；妊娠哺乳期安全性數據有限，建議使用胰島素；嚴重感染、手術等應激狀態(tài)時可能需調整為胰島素。用法與劑量：西格列汀100mg/日，每日1次；沙格列汀5mg/日（中重度腎損2.5mg/日）；維格列汀50mg/次，2次/日（eGFR＜50ml/min需減量）；利格列汀5mg/日（無需調整劑量）；阿格列汀25mg/日（eGFR＜60ml/min減量至12.5mg/日）。（六）鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）SGLT-2i通過抑制腎臟近端小管SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，促進尿糖排泄（約30-50g/日），降低血糖。此外，還可通過滲透性利尿減輕體重（約2-4kg）、降低血壓（收縮壓下降3-5mmHg）、改善心腎結局（降低心衰住院風險、延緩腎病進展）。代表藥物為達格列凈、恩格列凈、卡格列凈。適用人群：T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性腎臟?。–KD）或心衰患者（優(yōu)先推薦，如恩格列凈的EMPA-REG研究顯示可降低心血管死亡風險）；肥胖或超重的T2DM患者；單藥或聯合其他藥物（與雙胍類、DPP-4i、胰島素聯用均有效）。禁忌與慎用：eGFR＜30ml/min（達格列凈）或＜45ml/min（恩格列凈、卡格列凈）禁用（因尿糖排泄減少，降糖效果下降）；有泌尿生殖系統(tǒng)感染史者慎用（可能增加腎盂腎炎、外陰陰道念珠菌感染風險，發(fā)生率約5%-10%）；低血容量患者（需先糾正脫水）；1型糖尿?。ú煌扑]，可能增加DKA風險）。用法與劑量：達格列凈起始5mg/日（最大10mg/日）；恩格列凈起始10mg/日（最大25mg/日）；卡格列凈起始100mg/日（最大300mg/日，需注意下肢截肢風險，CANVAS研究提示高劑量可能增加）。需注意：用藥期間需監(jiān)測血容量（避免低血壓）、尿常規(guī)（監(jiān)測酮體，尤其在應激狀態(tài)下）。二、注射類降糖藥（一）胰島素胰島素是T1DM的必需治療藥物，也是T2DM晚期β細胞功能衰竭或合并急性并發(fā)癥（如DKA、高滲高血糖綜合征）、嚴重慢性并發(fā)癥（如尿毒癥）、妊娠糖尿?。℅DM）的關鍵治療手段。根據作用時間分為：1.超短效胰島素類似物：門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素。起效時間5-15分鐘，達峰30-90分鐘，作用持續(xù)3-5小時。主要用于控制餐后血糖，可在餐前即刻注射（甚至餐后即刻補注），靈活性高。2.短效（常規(guī)）胰島素：普通胰島素（RI）。起效30分鐘，達峰2-4小時，持續(xù)5-8小時。需餐前30分鐘注射，目前多被類似物替代，僅用于靜脈輸注（如DKA搶救）。3.中效胰島素（NPH）：低精蛋白鋅胰島素。起效1.5-4小時，達峰4-12小時，持續(xù)16-24小時。主要用于提供基礎胰島素，常與短效胰島素混合使用（如預混胰島素30R含30%短效+70%中效）。4.長效胰島素類似物：甘精胰島素（U100、U300）、地特胰島素、德谷胰島素。起效2-4小時，無明顯峰值，作用持續(xù)24-42小時（德谷胰島素可達42小時）。提供平穩(wěn)基礎胰島素，降低夜間低血糖風險。5.預混胰島素類似物：門冬胰島素30（30%超短效+70%中效）、賴脯胰島素25（25%超短效+75%中效）。起效快，兼顧基礎與餐后，適用于需要簡化注射次數的患者（每日2次）。胰島素起始時機：T1DM確診即需使用；T2DM在生活方式+2-3種口服藥治療3個月HbA1c仍＞7.0%，或出現急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥、手術/感染等應激狀態(tài)時需起始胰島素；GDM經飲食運動控制2周血糖不達標（空腹＞5.3mmol/L，餐后1小時＞7.8mmol/L，餐后2小時＞6.7mmol/L）需使用。劑量調整：初始劑量通常為0.3-0.5U/kg/日（T1DM）或0.2-0.3U/kg/日（T2DM）?；A胰島素起始劑量10U/日或0.1-0.2U/kg/日，根據空腹血糖調整（每3-5天調整2-4U，目標空腹4.4-7.0mmol/L）；預混胰島素起始劑量0.2-0.4U/kg/日，分2次注射（早餐前2/3，晚餐前1/3），根據空腹及餐后血糖調整。需注意：胰島素劑量需個體化，老年、肝腎功能不全者需減量；注射部位需輪換（腹部、大腿外側、上臂三角?。苊庵疚s/增生影響吸收；低血糖是最常見不良反應（尤其與促泌劑聯用時），需教會患者識別（心悸、出汗、手抖）及處理（口服15-20g葡萄糖，15分鐘后復測，未糾正重復）。（二）GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）GLP-1RA通過激活GLP-1受體，發(fā)揮葡萄糖依賴性促胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空、抑制食欲（減重作用顯著，體重下降3-10kg）、保護β細胞功能等多重作用。分為短效（利拉魯肽、貝那魯肽）和長效（司美格魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽、阿必魯肽），長效制劑可每周1次注射，提高依從性。適用人群：T2DM合并肥胖（BMI≥24）或超重（BMI≥28）患者（優(yōu)先推薦）；合并ASCVD、CKD或心衰患者（如司美格魯肽的SUSTAIN6研究顯示降低心血管事件風險）；需減重的T2DM患者（減重效果優(yōu)于SGLT-2i）。禁忌與慎用：甲狀腺髓樣癌（MTC）病史或家族史、多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2）禁用（動物實驗提示可能增加甲狀腺C細胞腫瘤風險，但人類證據不足）；嚴重胃腸道疾?。ㄈ缥篙p癱）慎用（延緩胃排空可能加重癥狀）；妊娠哺乳期安全性未知，建議使用胰島素。用法與劑量：利拉魯肽起始0.6mg/日，1周后增至1.2mg/日（最大1.8mg/日）；司美格魯肽起始0.25mg/周，4周后增至0.5mg/周（最大1.0mg/周）；度拉糖肽起始0.75mg/周（最大1.5mg/周）；洛塞那肽起始0.1mg/周（最大0.2mg/周）。常見不良反應為胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉），多為輕中度，隨治療時間延長緩解，起始小劑量并緩慢滴定可降低發(fā)生率。三、聯合用藥策略單藥治療3個月HbA1c未達標（一般目標＜7.0%，老年或合并癥多者可放寬至＜8.0%）時需啟動聯合治療。聯合方案需基于藥物作用機制互補、不良反應不疊加、兼顧患者個體需求（如體重、心腎風險）。1.雙胍類+磺脲類：經典聯合，雙胍類改善胰島素抵抗，磺脲類促胰島素分泌，增強降糖效果（HbA1c降低1.5%-2.0%）。但需注意低血糖風險（尤其老年患者），可換用格列美脲或格列吡嗪減少風險。2.雙胍類+SGLT-2i：協(xié)同作用，雙胍類減少肝糖輸出，SGLT-2i促進尿糖排泄，同時具有減重、降壓、心腎保護作用，適合合并肥胖或心血管風險患者。需監(jiān)測血容量（避免低血壓）和泌尿生殖系統(tǒng)感染。3.雙胍類+DPP-4i：雙胍類基礎上添加DPP-4i，低血糖風險低，不增加體重，適合老年或對體重敏感患者。若HbA1c仍高（＞8.5%），可換用GLP-1RA（減重效果更優(yōu)）。4.雙胍類+α-糖苷酶抑制劑：主要降低餐后血糖，適合以碳水化合物飲食為主、餐后血糖升高明顯的患者。胃腸道反應可能疊加（腹脹加重），需注意起始劑量。5.三藥聯合：雙胍類+SGLT-2i+DPP-4i（或GLP-1RA），或雙胍類+磺脲類+SGLT-2i。三藥聯合需評估患者依從性、經濟負擔及不良反應風險，若仍不達標應盡早啟動胰島素（如基礎胰島素聯合口服藥）。6.胰島素聯合口服藥：基礎胰島素+雙胍類（最常用，減少胰島素用量，降低體重增加風險）；基礎胰島素+SGLT-2i（進一步降低血糖，減輕體重）；預混胰島素+α-糖苷酶抑制劑（控制餐后血糖，減少胰島素劑量）。四、特殊人群用藥調整1.老年患者：選擇低血糖風險低的藥物（如DPP-4i、SGLT-2i、α-糖苷酶抑制劑），避免長效磺脲類（如格列本脲）；雙胍類需評估腎功能（eGFR≥45ml/min可使用）；胰島素起始劑量?。?.1-0.2U/kg/日），緩慢調整；HbA1c目標放寬至7.5%-8.5%（根據健康狀態(tài)分層）。2.肝腎功能不全：肝功能不全者避免經肝代謝為主的藥物（如格列本脲、瑞格列奈），優(yōu)先選擇經腎排泄少的藥物（利格列汀、達格列凈）；腎功能不全（eGFR30-60ml/min）：雙胍類減量，磺脲類選擇格列喹酮（95%經膽汁排泄），SGLT-2i需eGFR≥45ml/min（達格列凈≥3