特殊情況下超指南規(guī)范開展診療活動(dòng)的管理制度試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于《特殊情況下超指南規(guī)范開展診療活動(dòng)管理制度》中定義的“特殊情況”？A.患者病情危重，現(xiàn)有臨床指南無明確推薦，且不立即干預(yù)將危及生命B.患者合并罕見病，現(xiàn)有指南未涵蓋該合并癥的診療建議C.患者因宗教信仰拒絕指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療，要求替代方案D.經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為指南推薦方案費(fèi)用過高，選擇性價(jià)比更高的非指南方案2.超指南診療活動(dòng)啟動(dòng)的第一責(zé)任主體是？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.科室主任D.具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師3.非緊急情況下，超指南診療方案需經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）確認(rèn)，參與討論的最少專業(yè)科室數(shù)量應(yīng)為？A.2個(gè)B.3個(gè)C.4個(gè)D.5個(gè)4.緊急情況下啟動(dòng)超指南診療后，需在多長時(shí)間內(nèi)完成補(bǔ)報(bào)審批？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.超指南診療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容不包括？A.患者當(dāng)前病情的緊急程度B.替代方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)C.科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)D.患者及家屬的知情同意意愿6.超指南診療的病歷記錄中，必須單獨(dú)標(biāo)注的內(nèi)容是？A.患者飲食偏好B.超指南診療的具體理由C.主管護(hù)士的交接班記錄D.患者既往住院次數(shù)7.對于超指南診療病例，醫(yī)務(wù)部門的質(zhì)量追蹤應(yīng)持續(xù)至？A.患者出院時(shí)B.患者出院后1周C.患者出院后1個(gè)月D.患者臨床結(jié)局明確（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡或轉(zhuǎn)歸穩(wěn)定）8.因超指南診療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)，責(zé)任判定的核心依據(jù)是？A.患者及家屬的主觀感受B.診療行為是否符合制度規(guī)定的流程C.治療費(fèi)用是否低于指南方案D.經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?.以下哪項(xiàng)是超指南診療中患者知情同意的必要形式？A.口頭告知B.微信文字確認(rèn)C.書面簽署《超指南診療知情同意書》D.患者家屬電話錄音10.超指南診療方案實(shí)施后，若患者病情未改善，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)首先采取的措施是？A.繼續(xù)原方案并觀察B.立即組織再次MDT討論C.自行調(diào)整治療方案D.上報(bào)科室主任等待指示二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于超指南診療“必要條件”的有？A.現(xiàn)有臨床指南、專家共識(shí)無明確推薦或推薦方案不適用于患者個(gè)體情況B.存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如個(gè)案報(bào)告、小樣本研究）支持替代方案的潛在獲益C.替代方案的風(fēng)險(xiǎn)已充分評(píng)估，且風(fēng)險(xiǎn)可控D.患者及家屬明確拒絕指南推薦方案（如因宗教、經(jīng)濟(jì)原因）2.緊急情況下啟動(dòng)超指南診療需滿足的條件包括？A.患者病情突然惡化，不立即干預(yù)將導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重功能障礙B.無法在短時(shí)間內(nèi)組織MDT討論C.經(jīng)治醫(yī)師（≥主治醫(yī)師）判斷替代方案為唯一可能挽救生命的措施D.已取得患者或家屬口頭同意（無法書面簽署時(shí)）3.超指南診療的多學(xué)科討論記錄應(yīng)包括？A.參與討論的醫(yī)師姓名、專業(yè)及職稱B.各學(xué)科對替代方案的具體意見（支持/反對及理由）C.最終表決結(jié)果（同意/不同意的人數(shù)及依據(jù)）D.討論時(shí)間、地點(diǎn)及記錄人4.醫(yī)務(wù)部門對超指南診療病例的監(jiān)管內(nèi)容包括？A.核查是否符合啟動(dòng)條件B.抽查病歷記錄的完整性C.追蹤患者臨床結(jié)局D.評(píng)估替代方案的長期療效及安全性5.超指南診療中，經(jīng)治醫(yī)師的責(zé)任包括？A.準(zhǔn)確評(píng)估患者是否符合特殊情況B.組織或參與MDT討論C.如實(shí)記錄診療過程及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果D.定期向醫(yī)務(wù)部門匯報(bào)病例進(jìn)展三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.超指南診療僅適用于急診患者，門診患者不得啟動(dòng)。（）2.經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)直接決定超指南診療，無需審批。（）3.患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕指南推薦的高價(jià)藥物，要求使用低價(jià)非指南藥物，屬于特殊情況。（）4.超指南診療的知情同意書中需明確標(biāo)注“該方案未被當(dāng)前指南推薦，可能存在未知風(fēng)險(xiǎn)”。（）5.超指南診療病例無需納入科室質(zhì)量安全討論，僅需醫(yī)務(wù)部門備案即可。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述特殊情況下超指南開展診療活動(dòng)的定義及核心目的。2.非緊急情況下，超指南診療的完整流程包括哪些步驟？3.超指南診療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包含哪些具體內(nèi)容？4.簡述醫(yī)務(wù)部門對超指南診療病例的質(zhì)量控制要點(diǎn)。五、案例分析題（23分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院。心電圖提示廣泛前壁ST段抬高，心肌酶顯著升高，診斷為“ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。指南推薦首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），但患者家屬因“聽聞PCI術(shù)后需長期服用抗凝藥，擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)”，堅(jiān)決拒絕PCI，要求保守治療（僅藥物溶栓）。經(jīng)治醫(yī)師評(píng)估：患者年齡大、血管條件差（CT提示多支病變），PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高（術(shù)中可能出現(xiàn)心源性休克）；溶栓治療雖非首選，但可能部分開通血管，改善癥狀。問題：（1）該病例是否符合超指南診療的啟動(dòng)條件？請說明理由。（5分）（2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)如何啟動(dòng)超指南診療流程？（8分）（3）需完善哪些記錄及知情同意內(nèi)容？（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.D（解析：超指南診療需以患者權(quán)益為核心，因費(fèi)用問題自行選擇非指南方案不屬于特殊情況）2.D（解析：需高級(jí)別醫(yī)師（副主任及以上）作為第一決策主體）3.B（解析：至少3個(gè)相關(guān)學(xué)科參與討論，確保方案科學(xué)性）4.C（解析：緊急情況需24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)審批）5.C（解析：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不涉及科室考核指標(biāo)）6.B（解析：必須單獨(dú)標(biāo)注超指南理由，體現(xiàn)決策依據(jù)）7.D（解析：追蹤至臨床結(jié)局明確，確保全程管理）8.B（解析：責(zé)任判定以流程合規(guī)性為核心）9.C（解析：需書面簽署專門同意書）10.B（解析：病情未改善需立即重新討論，調(diào)整方案）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（解析：均為必要條件，涵蓋指南空白、證據(jù)支持、風(fēng)險(xiǎn)可控、患者意愿）2.ABCD（解析：緊急情況需滿足病情危急、無法及時(shí)討論、醫(yī)師資質(zhì)、口頭同意）3.ABCD（解析：討論記錄需完整記錄參與人員、意見、結(jié)論及時(shí)間地點(diǎn)）4.ABCD（解析：醫(yī)務(wù)部門需全流程監(jiān)管，包括條件核查、記錄抽查、結(jié)局追蹤、療效評(píng)估）5.ABCD（解析：經(jīng)治醫(yī)師需承擔(dān)評(píng)估、討論、記錄、匯報(bào)的全程責(zé)任）三、判斷題1.×（解析：門診患者若符合條件（如罕見病）也可啟動(dòng)）2.×（解析：需經(jīng)審批，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不能替代流程）3.√（解析：患者因非醫(yī)學(xué)原因拒絕指南方案，屬于特殊情況）4.√（解析：需明確告知方案未被指南推薦及潛在風(fēng)險(xiǎn)）5.×（解析：需納入科室質(zhì)量討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）四、簡答題1.定義：指在患者病情復(fù)雜、現(xiàn)有臨床指南/共識(shí)無明確推薦或推薦方案不適用于個(gè)體情況時(shí)，經(jīng)科學(xué)評(píng)估、多學(xué)科討論及審批后，采用非指南推薦的診療方案。核心目的：在遵循醫(yī)療規(guī)范的前提下，最大程度保障患者生命健康權(quán)益，避免因機(jī)械執(zhí)行指南延誤救治。2.流程：①經(jīng)治醫(yī)師（高級(jí)別醫(yī)師）評(píng)估患者是否符合特殊情況（指南無推薦、替代方案有證據(jù)支持、風(fēng)險(xiǎn)可控）；②組織至少3個(gè)相關(guān)學(xué)科的MDT討論，記錄各學(xué)科意見及最終結(jié)論；③填寫《超指南診療審批表》，附MDT討論記錄、循證證據(jù)等材料，提交科室主任審核；④科室主任審核通過后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批（必要時(shí)請?jiān)簩＜椅瘑T會(huì)復(fù)核）；⑤審批通過后，向患者及家屬充分告知，簽署書面同意書；⑥實(shí)施診療，全程詳細(xì)記錄；⑦診療過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估療效，若病情變化需重新討論；⑧患者出院后，將完整病歷及總結(jié)報(bào)告提交醫(yī)務(wù)部門備案。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：①患者基礎(chǔ)疾病及當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度（如生命體征、器官功能狀態(tài)）；②替代方案的理論依據(jù)（如文獻(xiàn)支持的有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率）；③方案實(shí)施的技術(shù)難度（如手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互作用）；④患者對治療的耐受性（如年齡、肝腎功能、過敏史）；⑤可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施（如出血、感染的處理預(yù)案）；⑥患者及家屬的配合度（如是否能按時(shí)隨訪、執(zhí)行醫(yī)囑）。4.質(zhì)量控制要點(diǎn)：①前置審核：核查病例是否符合啟動(dòng)條件（指南空白、證據(jù)支持、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）；②過程監(jiān)管：抽查MDT討論記錄、審批流程、知情同意書的完整性；③結(jié)局追蹤：通過隨訪記錄、病歷歸檔資料評(píng)估治療效果（如癥狀改善率、并發(fā)癥發(fā)生率）；④復(fù)盤分析：定期組織專家對超指南病例進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)或不足，優(yōu)化制度；⑤責(zé)任追溯：對違反流程（如未審批擅自實(shí)施、未充分告知）的行為進(jìn)行追責(zé)，納入醫(yī)師考核。五、案例分析題（1）符合。理由：①指南推薦PCI為STEMI首選，但患者家屬因非醫(yī)學(xué)原因（擔(dān)心抗凝藥風(fēng)險(xiǎn)）拒絕，屬于“患者明確拒絕指南方案”的特殊情況；②經(jīng)治醫(yī)師評(píng)估PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高（患者年齡大、多支病變），溶栓治療雖非首選但可能部分獲益，符合“替代方案有潛在獲益且風(fēng)險(xiǎn)可控”的條件。（2）啟動(dòng)流程：①經(jīng)治醫(yī)師（需副主任及以上職稱）初步評(píng)估患者符合特殊情況；②立即組織心血管內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的MDT討論（至少3個(gè)學(xué)科），重點(diǎn)討論：患者拒絕PCI的合理性、溶栓治療的適應(yīng)癥（發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)）、溶栓風(fēng)險(xiǎn)（出血、再梗）及應(yīng)對措施；③MDT形成一致意見（同意溶栓）后，填寫《超指南診療審批表》，附討論記錄、患者拒絕PCI的書面聲明（家屬簽字）；④提交科室主任審核，確認(rèn)流程合規(guī)；⑤報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批（緊急情況下可電話報(bào)備，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交書面材料）；⑥審批通過后，向患者及家屬詳細(xì)告知：溶栓非指南首選方案、可能的療效（血管再通率約60%-70%）、風(fēng)險(xiǎn)（顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)約1%-2%）、替代方案（PCI）的利弊，簽署《超指南診療知情同意書》；⑦實(shí)施溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血傾向。（3）需完善的記錄及知情同意內(nèi)容：記錄內(nèi)容：①在病歷中單獨(dú)章節(jié)標(biāo)注“超指南診療”，詳細(xì)記錄：患者拒絕PCI的具體理由（家屬簽字確認(rèn)）、MDT討論的時(shí)間/參與人員/各學(xué)科意見（如心內(nèi)科認(rèn)為PCI風(fēng)險(xiǎn)高，急診科認(rèn)為溶栓可嘗試）、審批流程（科室主任/醫(yī)務(wù)部門意見）；