1T/CSBMEXXXX—XXXX綠色電生理導(dǎo)管消融臨床技術(shù)規(guī)范第1部分：圍術(shù)期篩查與血管入路本文件規(guī)定了綠色電生理導(dǎo)管消融手術(shù)中圍術(shù)期篩查與血管入路的操作要求，包括術(shù)前臨床與影像學(xué)評估、心腔內(nèi)血栓圍術(shù)期排查、血管入路的選擇與穿刺策略等。本文件適用于綠色電生理導(dǎo)管消融手術(shù)中的圍術(shù)期篩查與血管入路。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CSBME080《心房顫動射頻導(dǎo)管消融技術(shù)規(guī)范》3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1術(shù)前篩查pre-proceduralscreening指在導(dǎo)管消融術(shù)前，為明確患者適應(yīng)證、安全風(fēng)險、解剖結(jié)構(gòu)和并發(fā)癥的可能性所進行的系統(tǒng)性評估，包括病史采集、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等內(nèi)容。3.2血管入路vascularaccess介入操作中用于導(dǎo)管進入心腔的入路，常見為股靜脈、股動脈等，特殊情況下包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等。3.3綠色電生理導(dǎo)管消融術(shù)greenEPcatheterablationtechnique指在心臟電生理導(dǎo)管消融手術(shù)中，以極低X射線或無X射線輻射為目標(biāo)，綜合應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)、心腔內(nèi)超聲（ICE）等技術(shù)手段，在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，完成心律失常的精準診斷與消融治療的操作方式。4無射線導(dǎo)管室手術(shù)類型4.1適合在無射線導(dǎo)管室中開展的電生理手術(shù)類型無射線（綠色）導(dǎo)管室中適合開展的電生理手術(shù)類型包括經(jīng)導(dǎo)管完成的常規(guī)心臟電生理操作：如心腔內(nèi)電生理檢查、心律失常的心內(nèi)膜消融術(shù)（如室上性心動過速、房性心律失常、室性心律失常），以及其他疾病的導(dǎo)管消融術(shù)（如用于血管迷走性暈厥的心臟神經(jīng)節(jié)消融）。4.2不適合在無射線導(dǎo)管室中開展的電生理手術(shù)類型4.2.1已知血管入路異常，包括但不限于股靜脈/髂靜脈/下腔靜脈迂曲、狹窄、閉塞等；心血管畸形或內(nèi)臟異位等；4.2.2心外膜標(biāo)測或消融，如室性心律失常、心房顫動、房室折返性心動過速的心外膜消融；4.2.3術(shù)中需依賴X線確定消融位置的操作，如雙極消融等；4.2.4術(shù)中需合并其他介入技術(shù)且需X線引導(dǎo)的情況，如冠狀動脈造影、血管內(nèi)酒精消融等。T/CSBMEXXXX—XXXX24.3下列情況在無射線導(dǎo)管室開展，可能增加手術(shù)難度或風(fēng)險，特別是對經(jīng)驗不足的術(shù)者：4.3.1有下腔靜脈濾器植入史；4.3.2房間隔缺損封堵/修補術(shù)后擬行房間隔穿刺；4.3.3起搏器植入患者，尤其是近期植入（<1年）、有心臟再同步化治療裝置、對起搏器依賴、或植入無導(dǎo)線起搏器的患者（需在右心室操作導(dǎo)管時）5術(shù)前篩查與評估5.1術(shù)前篩查項目術(shù)前應(yīng)對患者基本情況進行系統(tǒng)檢查。包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心電圖、動態(tài)心電圖、胸片或胸部CT及超聲心動圖等檢查，檢查項目及目的見T/CSBME080.1-2024附錄A.1。5.2術(shù)前評估5.2.1血管入路評估術(shù)前應(yīng)評估患者是否存在血管入路異常。出現(xiàn)皮溫低、皮膚蒼白、水腫、血管性跛行癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑股/髂動脈或靜脈狹窄及解剖變異。對于高齡、長期高血壓控制不佳、嚴重動脈粥樣硬化的患者，應(yīng)注意動脈迂曲的風(fēng)險。建議術(shù)前進行股動脈/靜脈、髂動脈/靜脈、下腔靜脈、胸/腹主動脈的影像學(xué)評估，識別血管有無異常（如下腔靜脈中斷、永存左上腔靜脈等）。5.2.2心腔內(nèi)血栓評估心腔內(nèi)血栓的篩查對象所有擬心房顫動、心房撲動手術(shù)的患者應(yīng)進行心腔內(nèi)血栓的篩查。需重點關(guān)注的人群包括:a)有心腔內(nèi)血栓史及血栓栓塞史的患者；b)存在血栓栓塞危險因素且術(shù)前未規(guī)范抗凝≥3周的患者；c)合并肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病及心肌淀粉樣變等疾病的患者。心腔內(nèi)血栓的篩查方法目前常用的心腔內(nèi)血栓篩查方法包括：a)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）b)心腔內(nèi)超聲心動圖（ICE）c)左心房增強CT成像TEETEE是篩查左心房血栓的傳統(tǒng)手段，仍被視為左心房血栓評估的金標(biāo)準。其操作需超聲科配合，存在損傷咽喉、食管的風(fēng)險，可能刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)重度心動過緩或低血壓等反應(yīng)。.1絕對禁忌證a)食管狹窄、創(chuàng)傷、腫瘤、硬皮病、Mallory-Weiss綜合征及憩室等食道病變；b)活動性上消化道出血；c)近期上消化道手術(shù)史；d)食管切除術(shù)或胃食管切除術(shù)后。.2相對禁忌證a)癥狀性食管裂孔疝；T/CSBMEXXXX—XXXX3b)胃腸道手術(shù)史；c)近期上消化道出血史；d)食管炎、消化性潰瘍；e)胸/腹主動脈瘤；f)Barrett食管；g)吞咽困難；h)凝血功能障礙或血小板減少。ICEICE探查左心耳時應(yīng)按照以下步驟充分觀察:a)于右心房內(nèi)掃描探查左心耳開口部；b)將超聲導(dǎo)管送入右心室流出道或主肺動脈,進一步觀察左心耳的體部和尖部,多平面、多角度掃描探查左心耳內(nèi)是否存在血栓;c)冠狀竇口扇面可作為右心房和右心室流出道扇面探查不確切時的補充方案。左心房增強CT成像左心房增強CT成像與TEE對比具有相似的敏感性和特異性，延遲掃描可進一步提高特異性，避免假陽性。該檢查同時還能重建胸腔及縱膈臟器的解剖，對指導(dǎo)先天性心臟病等患者的導(dǎo)管消融具有優(yōu)勢。因此，對于不愿意接受或無法耐受TEE的患者，可使用左心房增強CT進行左心房血栓篩查。5.2.3劍突下心包穿刺路徑評估心臟壓塞是導(dǎo)管消融術(shù)中一種急性、潛在致命的并發(fā)癥。若在無射線導(dǎo)管室內(nèi)進行手術(shù)，應(yīng)提前制定無射線條件下的心包穿刺預(yù)案，并備齊相關(guān)器械（如長穿刺針）。建議術(shù)前進行超聲評估，明確穿刺路徑（包括穿刺點選擇、穿刺角度和深度、肝臟位置等），以應(yīng)對不同個體差異。6血管穿刺與入路6.1股靜脈入路要點在無射線心電生理操作中，股靜脈仍是最常使用且最重要的入路。經(jīng)股靜脈入路是右心系統(tǒng)（右心房、三尖瓣環(huán)、右心室）標(biāo)測與消融所必需的；而對于左心系統(tǒng)（左心房、二尖瓣環(huán)、左心室）的標(biāo)測與消融，相當(dāng)部分也是通過股靜脈、經(jīng)房間隔穿刺獲得入路。除非存在罕見的靜脈入路畸形，經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)管是安全且適用于無射線導(dǎo)管室的。股靜脈入路宜優(yōu)先考慮右股靜脈入路和ICE導(dǎo)管先行的原則，優(yōu)先從右股靜脈置入ICE導(dǎo)管，利用超聲影像判斷前進的空間，通過適當(dāng)前彎/后彎/旋轉(zhuǎn)的操作調(diào)整導(dǎo)管前進方向。6.1.1ICE引導(dǎo)下的股靜脈入路在成功穿刺股靜脈后，第一根標(biāo)測導(dǎo)管可在三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下置入。如使用ICE導(dǎo)管，可先經(jīng)股靜脈將其置入，用于評估導(dǎo)管從股靜脈至下腔靜脈通道的通暢性，再送入標(biāo)測導(dǎo)管。ICE還能輔助確認導(dǎo)絲是否已置入下腔靜脈或右心房，再置入鞘管，從而提高導(dǎo)管操作的安全性。6.1.2三維系統(tǒng)引導(dǎo)下的股靜脈入路若術(shù)中不使用ICE導(dǎo)管，可借助磁電三維導(dǎo)航系統(tǒng)，利用磁電傳感導(dǎo)管構(gòu)建右心房磁電空間矩陣，從而追蹤和顯示非磁導(dǎo)管；電場三維導(dǎo)航系統(tǒng)則可直接追蹤和顯示各類電極導(dǎo)管。若需引入長導(dǎo)絲，可通過金屬夾將導(dǎo)絲與標(biāo)測系統(tǒng)連接，將導(dǎo)絲頭端作為單極電極模擬顯示，從而實現(xiàn)導(dǎo)絲頭端位置的追蹤。6.1.3優(yōu)先右股靜脈入路左股靜脈通往下腔靜脈的路徑相比右側(cè)更易出現(xiàn)迂曲，血管畸形發(fā)生率更高。因此，建議無射線操作中優(yōu)先選擇右股靜脈入路。若必須采用左股靜脈入路，亦建議ICE導(dǎo)管先行并確認其已順利進入下腔T/CSBMEXXXX—XXXX4靜脈，隨后再送入其它導(dǎo)管；若只送入導(dǎo)絲需證實其在下腔靜脈內(nèi)走行，再送入鞘管，以減少血管并發(fā)癥。6.2股動脈入路多數(shù)情況下，經(jīng)股動脈逆行入路進行無射線導(dǎo)管操作是安全可行的。將鞘管置入股動脈后，可借助三維標(biāo)測系統(tǒng)追蹤標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，但遇阻力時應(yīng)避免粗暴推送。6.2.1常見股動脈入路的心律失常疾病股動脈仍是左心室起源室性心律失常（包括主動脈瓣上/下起源）消融的重要入路，即使在無射線導(dǎo)管室內(nèi)亦是如此。此外，對于起源于左心室其他部位的心律失常（包括左側(cè)旁道也可考慮使用股動脈入路。6.2.2經(jīng)長鞘的股動脈入路若需經(jīng)股動脈入路多次進入左心室，可使用長鞘，輔助導(dǎo)管通過股動脈、髂動脈和部分降主動脈，可避免動脈損傷或粥樣斑塊脫落。但需注意，將長鞘送入主動脈存在夾層或穿孔的風(fēng)險。應(yīng)在ICE引導(dǎo)下確認長導(dǎo)絲遠端已達升主動脈或主動脈弓，再推進鞘管，遇阻力時切勿強送。部分患者存在動脈迂曲，也可使用長鞘輔助導(dǎo)管操作，建議此類操作應(yīng)在DSA導(dǎo)管室或配備移動式DSA設(shè)備的無射線導(dǎo)管室內(nèi)完成。6.2.3使用壓力傳感的導(dǎo)管若需跨越主動脈瓣進入左心室，宜使用帶有壓力傳感的導(dǎo)管，以實時顯示壓力變化。6.3其他血管入路在無射線導(dǎo)管室內(nèi)，若需通過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入標(biāo)測導(dǎo)管（如冠狀竇電極宜在經(jīng)驗豐富的中心，于超聲引導(dǎo)下完成穿刺，并借助ICE確認導(dǎo)絲及電極位置，否則難以準確判斷穿刺路徑是否正確，或電極是否到位。6.4血管穿刺在股靜脈或股動脈穿刺時，可采用經(jīng)驗性解剖定位。超聲可以清晰顯示血管及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥，故推薦采用超聲引導(dǎo)下的血管穿刺。T/CSBMEXXXX—XXXX5（資料性）術(shù)前常規(guī)檢查項目及檢查目的術(shù)前常規(guī)檢查項目及檢查目的可參考TCSBME080.1-2024附錄A.1動過速、心房撲動可通過心電圖大致推斷其起源,T/CSBMEXXXX—XXXX6參考文獻[1]JiangCY,MaCS,ChenSW,etal.Chineseexpertconsensusontheconstructionofthefluorolesscardiacelectrophysiologylaboratoryandrelatedtechniques[J].PacingandClinicalElectrophysiology,2023,46(9):1035-1048.[2]ZhongJQ，LongDY,ChuHM,etal.IntracardiacechocardiographyChineseexpertconsensus[J].FrontiersinCardiovascu