一、疾病介紹（一）概述真菌性關(guān)節(jié)炎是一種由真菌侵犯關(guān)節(jié)引起的慢性炎癥性疾病，臨床較為少見，但其致殘率較高。真菌通過血液傳播或直接侵入關(guān)節(jié)滑膜，引起滑膜炎癥、滲出，進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。（二）常見致病真菌常見的致病真菌包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌、孢子絲菌等。其中，念珠菌性關(guān)節(jié)炎多見于長期使用抗生素、免疫抑制劑或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者；孢子絲菌性關(guān)節(jié)炎多有皮膚外傷史，真菌從皮膚傷口侵入后經(jīng)血行播散至關(guān)節(jié)。（三）臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。疼痛多為持續(xù)性，活動(dòng)后加重，休息后可稍有緩解。全身癥狀：部分患者可伴有低熱、乏力、體重減輕等全身癥狀，嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。（四）診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)節(jié)液涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子，是診斷的重要依據(jù)。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，血沉和C反應(yīng)蛋白可增快。影像學(xué)檢查：X線早期可無明顯異常，晚期可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等改變；磁共振成像（MRI）可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜增厚、積液及骨質(zhì)受累情況。（五）治療原則抗真菌藥物治療：根據(jù)致病真菌的種類選擇敏感的抗真菌藥物，如氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等，療程通常較長，一般為6-12周，甚至更長。局部治療：對(duì)于關(guān)節(jié)積液較多的患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗真菌藥物。手術(shù)治療：對(duì)于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、功能障礙明顯的患者，可考慮行關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。支持治療：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，積極治療基礎(chǔ)疾病。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，56歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2個(gè)月”于2025年6月10日入院。（二）既往史患者有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)在8.0-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在11.0-15.0mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴腫脹，活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍有緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮疹、皮膚破潰。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g，每日2次），疼痛稍有緩解，但腫脹無明顯減輕。1個(gè)月前上述癥狀加重，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左膝關(guān)節(jié)X線檢查示：左膝關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)輕度增生。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L。關(guān)節(jié)液檢查：外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，涂片未找到細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。給予“頭孢呋辛鈉”靜脈滴注抗感染治療1周，癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“左膝關(guān)節(jié)炎癥性質(zhì)待查”收入院。（四）入院查體體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮溫稍高，壓痛陽性，浮髕試驗(yàn)陽性，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲60°，伸直-10°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。其余關(guān)節(jié)無異常。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹檢查未見明顯異常。（五）入院后檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L；血沉50mm/h；C反應(yīng)蛋白40mg/L；空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.8mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；左膝關(guān)節(jié)液涂片：找到真菌菌絲及孢子；關(guān)節(jié)液真菌培養(yǎng)：念珠菌生長。影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量積液，軟骨信號(hào)不均勻，局部骨質(zhì)可見水腫信號(hào)。（六）診斷及治療經(jīng)過入院后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為“左膝念珠菌性關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病”。治療上給予：①氟康唑注射液（400mg，每日1次）靜脈滴注抗真菌治療；②胰島素皮下注射控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L左右；③左膝關(guān)節(jié)穿刺抽液，每次抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氟康唑注射液（100mg），每周2次；④對(duì)癥支持治療，給予止痛、營養(yǎng)支持等。經(jīng)過2周的治療，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較前減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善，屈曲可達(dá)80°，伸直0°。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重70kg，體重指數(shù)22.9kg/m2，營養(yǎng)中等。近2個(gè)月體重減輕2kg，主要與關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)減少影響進(jìn)食有關(guān)。睡眠狀況：患者因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，入睡困難，夜間易醒，每晚睡眠時(shí)間約5-6小時(shí)，睡眠質(zhì)量較差。心理狀況：患者對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)心，擔(dān)心關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）為15分，屬于輕度焦慮。（二）關(guān)節(jié)狀況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者左膝關(guān)節(jié)疼痛程度，目前評(píng)分為4分，較入院時(shí)的6分明顯減輕。疼痛多在活動(dòng)后加重，休息后可緩解。腫脹評(píng)估：左膝關(guān)節(jié)周徑較入院時(shí)減少2cm，腫脹程度較前減輕，浮髕試驗(yàn)弱陽性。活動(dòng)度評(píng)估：左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲80°，伸直0°，較入院時(shí)明顯改善，但仍較正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈曲135°，伸直0°）有差距。皮膚狀況：左膝關(guān)節(jié)皮膚溫度正常，無破損、皮疹及感染跡象。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%；血沉30mm/h；C反應(yīng)蛋白20mg/L，均較入院時(shí)明顯下降，提示炎癥得到控制?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，血糖控制較前平穩(wěn)。影像學(xué)檢查：計(jì)劃下周復(fù)查左膝關(guān)節(jié)MRI，評(píng)估關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及骨質(zhì)的恢復(fù)情況。（四）治療依從性評(píng)估患者能夠遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，配合關(guān)節(jié)穿刺治療及血糖監(jiān)測(cè)，但在康復(fù)訓(xùn)練方面，因擔(dān)心疼痛加重，主動(dòng)性不夠，訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間不足。（五）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，能夠給予患者情感支持和生活照顧。患者有一定的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)患者左膝關(guān)節(jié)仍有疼痛，NRS評(píng)分為4分，影響患者的活動(dòng)和睡眠。（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及炎癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未恢復(fù)正常，屈曲80°，伸直0°，影響患者的日常生活能力。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病基礎(chǔ)疾病、關(guān)節(jié)穿刺操作及長期使用抗真菌藥物有關(guān)糖尿病患者免疫力相對(duì)低下，關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)操作，長期使用抗真菌藥物可能影響機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定有關(guān)患者擔(dān)心關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)，出現(xiàn)輕度焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)真菌性關(guān)節(jié)炎的病因、治療、康復(fù)及糖尿病管理知識(shí)不了解有關(guān)患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，不利于疾病的治療和康復(fù)。（六）睡眠障礙：與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)患者因疼痛入睡困難，夜間易醒，睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每日2次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。非藥物止痛：休息與體位：指導(dǎo)患者休息時(shí)抬高左膝關(guān)節(jié)，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。物理治療：給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，可減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。疼痛緩解后可改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于炎癥吸收。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，分散注意力，減輕疼痛感受。（二）關(guān)節(jié)功能康復(fù)護(hù)理制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和耐受情況，與康復(fù)治療師共同制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)訓(xùn)練：在患者耐受的范圍內(nèi)，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動(dòng)范圍。主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，如直腿抬高、屈膝等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日3-4次。肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持10-15秒，放松5秒，重復(fù)20-30次，每日3-4次，以增強(qiáng)肌肉力量，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、洗漱、行走等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)自理能力。訓(xùn)練過程中注意保護(hù)患者，避免意外受傷。（三）預(yù)防感染護(hù)理血糖管理：密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在理想范圍內(nèi)（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L），以提高機(jī)體免疫力。穿刺部位護(hù)理：關(guān)節(jié)穿刺后，密切觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象，保持穿刺部位清潔干燥，穿刺后24小時(shí)內(nèi)避免沾水。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如氟康唑可能引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等，定期復(fù)查肝腎功能?；A(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥，協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡和口腔感染。（四）心理護(hù)理溝通與傾聽：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。疾病知識(shí)宣教：向患者講解真菌性關(guān)節(jié)炎的病因、治療方法、預(yù)后及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療信心。成功案例分享：向患者介紹類似疾病患者的康復(fù)案例，讓患者看到治愈的希望，減輕焦慮情緒。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（五）健康宣教疾病知識(shí)：向患者及家屬講解真菌性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、傳播途徑、預(yù)防措施等，讓其了解如何預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量用藥的重要性，不可自行停藥或增減藥量。糖尿病管理：向患者講解糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖監(jiān)測(cè)等知識(shí)，指導(dǎo)患者合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持血糖穩(wěn)定?？祻?fù)訓(xùn)練：向患者及家屬示范康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作和方法，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)和持之以恒，告知訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，復(fù)診時(shí)需攜帶相關(guān)檢查資料，如有不適及時(shí)就診。（六）睡眠護(hù)理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（18-22℃），濕度適宜（50%-60%）。促進(jìn)睡眠的措施：指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，可熱水泡腳、喝溫牛奶，幫助入睡。疼痛管理：確保疼痛得到有效控制，避免因疼痛影響睡眠。如患者夜間疼痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止痛藥物劑量或用法。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因左膝念珠菌性關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病入院，經(jīng)過2周的抗真菌、控制血糖、關(guān)節(jié)穿刺及對(duì)癥支持治療和護(hù)理，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較前明顯減輕，NRS評(píng)分從6分降至4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度從屈曲60°、伸直-10°改善至屈曲80°、伸直0°，炎癥指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白）較前下降，血糖控制較平穩(wěn)?；颊吣壳叭源嬖谳p度焦慮，康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性有待提高。（二）醫(yī)囑用藥方面：繼續(xù)靜脈滴注氟康唑注射液（400mg，每日1次），2周后改為氟康唑膠囊（200mg，每日1次）口服，總療程為12周。繼續(xù)胰島素皮下注射控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)