醫(yī)院護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理文書的核心價(jià)值與法律地位護(hù)理文書是醫(yī)院醫(yī)療記錄的重要組成部分，是護(hù)士對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的客觀記錄、護(hù)理質(zhì)量的量化體現(xiàn)及醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。其核心價(jià)值在于：1.臨床決策支持：為醫(yī)生提供患者病情變化、護(hù)理措施效果等關(guān)鍵信息，輔助調(diào)整治療方案；2.護(hù)理質(zhì)量追溯：反映護(hù)理工作的規(guī)范性與專業(yè)性，是護(hù)理管理、績效考核的重要依據(jù)；3.法律責(zé)任界定：在醫(yī)療糾紛中，護(hù)理文書是判定護(hù)理行為是否符合規(guī)范、是否存在過錯的核心證據(jù)（依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等法規(guī)）。二、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”六大原則，具體要求如下：（一）格式規(guī)范1.用筆要求：使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（電子文書除外），字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或使用修正液。如需修改，應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，注明修改日期及修改人簽名，保留原始記錄（例：“體溫38.5℃”改為“體溫38.8℃”，修改處標(biāo)注“____10:30張三”）。2.頁碼與標(biāo)識：文書應(yīng)連續(xù)編號，不得缺頁、漏頁；楣欄（患者姓名、住院號、床號、科室等）需填寫完整，避免縮寫（例：“心內(nèi)科”不得寫“心內(nèi)”）。3.電子文書要求：使用醫(yī)院統(tǒng)一的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，采用符合《電子簽名法》的電子簽名；修改時保留修改痕跡（如修訂模式），不得刪除原始數(shù)據(jù)；定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。（二）內(nèi)容規(guī)范1.術(shù)語準(zhǔn)確：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，避免口語化表達(dá)（例：“發(fā)燒”應(yīng)寫“發(fā)熱”，“打針”應(yīng)寫“靜脈注射”）；禁止使用模糊表述（例：“患者感覺不好”應(yīng)改為“患者訴胸悶、心悸，心率110次/分”）。2.記錄客觀：只記錄護(hù)士觀察到的癥狀、體征及實(shí)施的護(hù)理措施，不得主觀推斷（例：“患者可能有疼痛”應(yīng)改為“患者面部表情痛苦，皺眉，訴傷口疼痛，評分5分”）。3.及時完整：醫(yī)囑執(zhí)行后30分鐘內(nèi)記錄（例：“____09:00執(zhí)行頭孢呋辛鈉2g靜脈滴注，無過敏反應(yīng)”）；患者病情變化立即記錄（例：“____14:30患者突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，血氧飽和度85%，立即給予面罩吸氧（5L/min），通知醫(yī)生”）；護(hù)理記錄應(yīng)包括“問題-措施-效果”閉環(huán)（例：“患者因術(shù)后活動減少出現(xiàn)便秘（問題），給予開塞露20ml肛塞（措施），15分鐘后排出成形便，患者訴腹脹緩解（效果）”）。（三）簽名規(guī)范1.護(hù)理文書需由執(zhí)行護(hù)士簽名（例：“張三護(hù)士”），不得代簽；2.實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士記錄的文書，需由帶教護(hù)士審核并簽名（例：“李四實(shí)習(xí)護(hù)士張三帶教護(hù)士”）；3.電子文書需使用個人唯一的電子簽名，不得共享賬號。三、常見護(hù)理文書的書寫規(guī)范（一）體溫單體溫單是反映患者生命體征及代謝狀態(tài)的動態(tài)記錄，需按以下要求填寫：1.楣欄填寫：患者姓名、住院號、床號、科室、性別、年齡、入院日期等信息需準(zhǔn)確完整。2.生命體征記錄：體溫：每日測量4次（6:00、10:00、14:00、18:00），高熱患者每4小時測量1次；用圓點(diǎn)（●）表示腋溫，叉號（×）表示肛溫，三角（△）表示口溫，相鄰體溫用直線連接。脈搏：用紅點(diǎn)（●）表示，相鄰脈搏用直線連接；心率與脈搏不一致時（如房顫），用紅圈（○）表示心率，與脈搏線分開。呼吸：用藍(lán)點(diǎn)（●）表示，相鄰呼吸用直線連接；呼吸頻率異常時（如呼吸急促、呼吸抑制），需在旁邊注明原因（例：“R28次/分，因肺部感染”）。血壓：每周測量1次（住院患者），高血壓或術(shù)后患者每日測量1-2次；記錄格式為“收縮壓/舒張壓”（例：“130/85mmHg”）。3.出入量記錄：入量：包括飲食、輸液、輸血等，用藍(lán)筆記錄在“入量”欄；出量：包括尿液、糞便、引流液等，用藍(lán)筆記錄在“出量”欄；24小時總結(jié)：每日18:00總結(jié)24小時出入量，用紅筆填寫“總?cè)肓俊薄翱偝隽俊奔啊安铑~”（例：“總?cè)肓?500ml，總出量2000ml，差額+500ml”）。（二）護(hù)理記錄單（一般患者/危重患者）護(hù)理記錄單是護(hù)理工作的核心記錄，需根據(jù)患者病情分類填寫：1.一般患者護(hù)理記錄單：記錄頻率：每日1次（病情穩(wěn)定者），或根據(jù)病情變化增加次數(shù)；記錄內(nèi)容：患者的飲食、睡眠、排泄情況，皮膚狀況（如壓瘡預(yù)防），用藥反應(yīng)，護(hù)理措施及效果（例：“患者今日進(jìn)食半流質(zhì)飲食150ml，睡眠6小時，無便秘；骶尾部皮膚完整，無壓紅；口服降糖藥后血糖6.8mmol/L，無低血糖反應(yīng)”）。2.危重患者護(hù)理記錄單：記錄頻率：每1-2小時1次（病情不穩(wěn)定者），或隨時記錄；記錄內(nèi)容：生命體征（每小時測量1次），意識狀態(tài)（如清醒、嗜睡、昏迷），瞳孔變化（大小、對光反射），引流管情況（引流液的顏色、量、性質(zhì)），用藥情況（如升壓藥、鎮(zhèn)靜藥的劑量及效果），護(hù)理措施（如機(jī)械通氣、吸痰、翻身）及患者反應(yīng)（例：“____08:00患者昏迷，瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍；呼吸機(jī)輔助呼吸（模式：SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分）；氣道內(nèi)吸出黃色黏痰10ml；血壓90/60mmHg，遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/kg·min靜脈泵入，15分鐘后血壓升至105/70mmHg”）。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的憑證，需嚴(yán)格核對并記錄：1.核對要求：執(zhí)行醫(yī)囑前需核對患者姓名、住院號、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間（“三查七對”）；2.記錄內(nèi)容：醫(yī)囑內(nèi)容（例：“頭孢呋辛鈉2g靜脈滴注q12h”），執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名，患者反應(yīng)（例：“____09:00執(zhí)行，無過敏反應(yīng)”）；3.特殊醫(yī)囑記錄：臨時醫(yī)囑（如輸血、皮試）需記錄執(zhí)行時間及結(jié)果（例：“____10:00青霉素皮試陰性”）；長期醫(yī)囑停止時，需記錄停止時間及護(hù)士簽名。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)護(hù)理工作的全程記錄，需由巡回護(hù)士填寫：1.術(shù)前記錄：患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式，術(shù)前生命體征，皮膚準(zhǔn)備情況，帶入手術(shù)室的物品（如病歷、影像資料、藥物）；2.術(shù)中記錄：手術(shù)開始時間、結(jié)束時間，術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，引流管放置情況（類型、數(shù)量、位置），術(shù)中用藥（如止血藥、抗生素），患者生命體征變化（如血壓、心率波動），護(hù)理措施（如保暖、體位調(diào)整）；3.術(shù)后記錄：患者返回病房時間，生命體征，傷口情況（敷料是否干燥、有無滲血），引流液情況（顏色、量），攜帶的物品（如引流管、尿管），交接情況（與病房護(hù)士交接的內(nèi)容）。（五）護(hù)理交班報(bào)告護(hù)理交班報(bào)告是護(hù)士之間交接患者病情的重要文件，需按“床號-姓名-病情-護(hù)理措施-注意事項(xiàng)”順序填寫：1.書寫要求：使用通俗易懂的語言，重點(diǎn)突出（例：“3床李四肺癌術(shù)后今日上午10:00拔除胸腔引流管，傷口敷料干燥，無滲血；患者訴咳嗽時傷口疼痛，評分3分，給予氨酚待因1片口服，30分鐘后疼痛緩解；醫(yī)囑明日出院，需指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)（如傷口護(hù)理、定期復(fù)查）”）；2.特殊患者標(biāo)注：對危重患者、手術(shù)患者、新入院患者需用“★”標(biāo)注，提醒接班護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注。四、護(hù)理文書的質(zhì)量控制1.自查與互查：護(hù)士完成文書后需自行檢查（內(nèi)容是否完整、術(shù)語是否準(zhǔn)確、簽名是否規(guī)范）；同事之間可互相核對，避免遺漏。2.護(hù)士長審核：護(hù)士長每日抽查護(hù)理文書，每周全面檢查1次，對存在的問題（如記錄不及時、內(nèi)容不完整）提出整改意見，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量檢查記錄本》中。3.護(hù)理部督查：護(hù)理部每月組織護(hù)理文書質(zhì)量檢查，對優(yōu)秀文書進(jìn)行表彰，對不合格文書進(jìn)行通報(bào)批評，并納入護(hù)士績效考核。五、護(hù)理文書的法律風(fēng)險(xiǎn)防范1.避免偽造與篡改：護(hù)理文書需如實(shí)記錄，不得偽造、篡改或銷毀（依據(jù)《刑法》第三百零五條，偽造醫(yī)療記錄屬于偽證罪）；2.及時記錄：患者病情變化或護(hù)理措施實(shí)施后需立即記錄，避免“事后補(bǔ)記”（補(bǔ)記的文書在法律上可信度低）；3.患者知情權(quán)保護(hù)：對患者或家屬提出的疑問，需耐心解釋護(hù)理記錄的內(nèi)容，必要時讓患者簽字確認(rèn)（例：“患者家屬對護(hù)理記錄中的‘血壓90/60mmHg’有異議，已向其解釋為術(shù)后正常波動，家屬簽字確認(rèn)”）；4.保存期限：護(hù)理文書需保存至患者出院后30年（電子文書需永久保存），以備醫(yī)療糾紛調(diào)查。六、總結(jié)護(hù)理文書是護(hù)理工作的“生命線”，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者安全、護(hù)理質(zhì)量及法律責(zé)任。護(hù)士需嚴(yán)格遵守《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)，確保護(hù)理文書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性。只有這樣，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時保護(hù)自己的合法權(quán)益。附錄：護(hù)理記錄單示例（正確/錯誤對比）錯誤記錄正確記錄患者發(fā)熱，給