腫瘤內(nèi)科學(副高)題目及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關于表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變陽性的局部晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，一線治療的最佳選擇是：A.培美曲塞聯(lián)合順鉑B.阿法替尼單藥C.奧希替尼單藥D.吉非替尼聯(lián)合貝伐珠單抗答案：C解析：EGFR敏感突變（如19外顯子缺失或21外顯子L858R突變）的NSCLC患者，一線治療優(yōu)先選擇三代EGFRTKI（如奧希替尼）。FLAURA研究證實，奧希替尼對比一代TKI（吉非替尼/厄洛替尼）可顯著延長無進展生存期（PFS，18.9個月vs10.2個月）和總生存期（OS，38.6個月vs31.8個月），且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的控制更優(yōu)。阿法替尼為二代TKI，主要用于HER2突變或EGFR罕見突變；培美曲塞聯(lián)合鉑類為無驅動基因患者的化療方案；吉非替尼聯(lián)合貝伐珠單抗雖可延長PFS，但OS獲益未超越三代TKI，故首選奧希替尼。2.蒽環(huán)類藥物（如多柔比星）的主要劑量限制性毒性是：A.骨髓抑制B.心臟毒性C.神經(jīng)毒性D.肝腎功能損傷答案：B解析：蒽環(huán)類藥物的心臟毒性是其最嚴重的劑量限制性毒性，機制為藥物代謝過程中產(chǎn)生自由基，損傷心肌細胞線粒體，導致心肌細胞凋亡和纖維化。累積劑量＞550mg/m2時，心力衰竭風險顯著增加（約26%）。骨髓抑制雖常見但可通過GCSF糾正；神經(jīng)毒性多見于長春堿類或紫杉類；肝腎功能損傷非主要限制因素。3.HER2陽性轉移性乳腺癌患者，既往未接受過抗HER2治療，一線治療方案應選擇：A.曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇B.帕妥珠單抗聯(lián)合多西他賽C.曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽D.拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱答案：C解析：CLEOPATRA研究證實，曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（雙靶）聯(lián)合紫杉類（如多西他賽）對比曲妥珠單抗單靶聯(lián)合紫杉類，可顯著延長OS（56.5個月vs40.8個月），且PFS（18.7個月vs12.4個月）獲益明確。雙靶聯(lián)合化療是HER2陽性轉移性乳腺癌一線標準方案。拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱為二線或曲妥珠單抗耐藥后的選擇；單靶方案（A、B）療效弱于雙靶。4.關于PD1/PDL1抑制劑的生物標志物，以下哪項錯誤？A.PDL1表達（TPS≥1%）是帕博利珠單抗單藥治療NSCLC的獲批標志物B.高腫瘤突變負荷（TMB≥10mut/Mb）提示可能從免疫治療中獲益C.微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSIH）或錯配修復缺陷（dMMR）患者對免疫治療敏感D.EB病毒（EBV）陽性僅見于胃癌，與免疫治療療效無關答案：D解析：EBV陽性腫瘤（如胃癌、鼻咽癌）常表現(xiàn)為PDL1高表達和腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）豐富，多項研究顯示其對PD1抑制劑響應率較高（如KEYNOTE062研究中EBV陽性胃癌ORR達66.7%）。其余選項均正確：PDL1TPS≥1%是帕博利珠單抗單藥治療NSCLC的適應癥；TMB≥10mut/Mb被NCCN指南推薦為潛在獲益標志物；MSIH/dMMR是免疫治療的泛癌種適應癥（如KEYNOTE158研究）。5.多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷需滿足以下哪項？A.血清單克隆M蛋白＞30g/LB.骨髓克隆性漿細胞≥10%C.CRAB癥狀（高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨?。?克隆性漿細胞≥10%或活檢證實漿細胞瘤D.游離輕鏈比值異常（κ/λ＜0.26或＞1.65）答案：C解析：根據(jù)2023年IMWG（國際骨髓瘤工作組）標準，活動性MM的診斷需滿足至少1項主要標準（骨髓克隆性漿細胞≥60%、血清游離輕鏈比值≥100、活檢證實漿細胞瘤）或3項次要標準（骨髓克隆性漿細胞10%60%、M蛋白水平達標、出現(xiàn)CRAB癥狀），且必須合并終末器官損害（CRAB癥狀）。單純M蛋白升高（A）或骨髓漿細胞≥10%（B）可能為意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）；游離輕鏈比值異常（D）可見于MGUS或冒煙型骨髓瘤（SMM），需結合其他指標。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.結直腸癌分子檢測的關鍵指標包括：A.RAS（KRAS/NRAS）基因狀態(tài)B.BRAFV600E突變C.微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)D.HER2擴增E.NTRK融合答案：ABCDE解析：結直腸癌的分子檢測對治療決策至關重要：①RAS野生型患者可使用抗EGFR單抗（如西妥昔單抗），RAS突變者無效；②BRAFV600E突變提示預后差，需聯(lián)合靶向治療（如康奈非尼+西妥昔單抗）；③MSIH/dMMR患者對PD1抑制劑敏感（如帕博利珠單抗）；④HER2擴增患者可使用抗HER2治療（如德曲妥珠單抗）；⑤NTRK融合為泛癌種靶點，需檢測以指導拉羅替尼/恩曲替尼使用。2.肺癌腦轉移的治療選擇包括：A.全腦放療（WBRT）B.立體定向放射外科（SRS）C.第三代EGFRTKI（如奧希替尼）D.手術切除E.鞘內(nèi)注射化療答案：ABCD解析：肺癌腦轉移的治療需根據(jù)轉移灶數(shù)目、大小、位置及患者全身狀態(tài)選擇：①寡轉移（≤3個）首選SRS或手術切除；②多發(fā)轉移可選WBRT；③EGFR/ALK陽性患者首選靶向治療（如奧希替尼對腦轉移灶ORR達70%）；④鞘內(nèi)注射化療（如甲氨蝶呤）主要用于腦膜轉移，腦實質轉移不推薦。3.化療藥物外滲的處理原則包括：A.立即停止注射，保留針頭回抽殘留藥物B.局部冷敷（適用于蒽環(huán)類、紫杉醇）C.局部熱敷（適用于長春堿類）D.局部注射解毒劑（如右雷佐生用于蒽環(huán)類外滲）E.24小時內(nèi)避免局部按壓答案：ABCDE解析：化療外滲處理關鍵是減少藥物吸收和組織損傷：①立即停止注射并回抽殘留藥物可減少局部藥物量；②冷敷（降低代謝，減少擴散）適用于蒽環(huán)類、紫杉醇；熱敷（促進循環(huán)，加速藥物吸收）適用于長春堿類（因可引起血管痙攣）；③右雷佐生是蒽環(huán)類特異性解毒劑，需在6小時內(nèi)使用；④避免按壓防止藥物擴散。4.彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的國際預后指數(shù)（IPI）包括以下哪些因素？A.年齡＞60歲B.乳酸脫氫酶（LDH）升高C.ECOG評分≥2D.AnnArbor分期Ⅲ/Ⅳ期E.結外受累部位＞1個答案：ABCDE解析：IPI評分是DLBCL最重要的預后工具，包括5項因素：年齡＞60歲（1分）、LDH升高（1分）、ECOG評分≥2（1分）、AnnArbor分期Ⅲ/Ⅳ期（1分）、結外受累部位＞1個（1分）。總分01分為低危，2分為低中危，3分為高中危，45分為高危，評分越高預后越差。5.激素受體陽性（HR+）乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的機制包括：A.ESR1基因突變（如Y537S、D538G）B.PI3K/AKT/mTOR通路激活（如PIK3CA突變）C.HER2過表達或擴增D.細胞周期蛋白D1（CCND1）擴增E.表觀遺傳修飾（如組蛋白去乙?；┐鸢福篈BCDE解析：內(nèi)分泌治療耐藥是多機制協(xié)同的結果：①ESR1突變導致ER持續(xù)激活（不依賴雌激素）；②PIK3CA突變激活下游通路，繞過ER信號；③HER2過表達通過生長因子信號通路激活ER；④CCND1擴增促進細胞周期進展，逃逸內(nèi)分泌抑制；⑤表觀遺傳改變（如組蛋白去乙?；е翬R下游基因表達異常。三、案例分析題（共65分）案例1（35分）患者男性，65歲，吸煙史40年（2包/天），因“咳嗽、痰中帶血2月”就診。胸部CT示右肺上葉占位（大小4cm×3.5cm），右肺門及縱隔淋巴結腫大（最大短徑2cm），無遠處轉移。纖維支氣管鏡活檢病理：肺腺癌（中分化）。免疫組化：TTF1（+），NapsinA（+），Ki67（30%）?；驒z測：EGFR19外顯子缺失（del19），ALK、ROS1、MET無突變，PDL1TPS5%。分期：cT2aN2M0（IIIA期）。問題1：該患者的最佳初始治療方案是什么？依據(jù)是什么？（10分）問題2：若選擇手術治療，術后輔助治療應如何選擇？需關注哪些不良反應？（15分）問題3：若患者拒絕手術，可選擇哪些替代方案？療效如何？（10分）答案及解析問題1：最佳初始治療方案為新輔助治療聯(lián)合手術或同步放化療。依據(jù)：IIIA期NSCLC（N2淋巴結轉移）屬于局部晚期，單純手術5年生存率僅20%30%。2023年CSCO指南推薦：①EGFR敏感突變患者，可考慮新輔助EGFRTKI（如奧希替尼）治療（NEOS研究顯示新輔助奧希替尼ORR達71%，pCR率15%）；②無驅動基因患者首選同步放化療（順鉑+依托泊苷/培美曲塞聯(lián)合放療，劑量60Gy/30f）。本例EGFRdel19陽性，優(yōu)先選擇新輔助奧希替尼（80mgqd），治療68周后評估手術可行性（如淋巴結縮小至N0或N1）。問題2：術后輔助治療應選擇奧希替尼。依據(jù)：ADAURA研究顯示，IBIIIA期EGFR突變患者術后輔助奧希替尼對比安慰劑，顯著延長DFS（未達到vs27.5個月），且腦轉移發(fā)生率降低（4%vs14%）。輔助治療需持續(xù)3年。需關注的不良反應：①間質性肺?。↖LD，發(fā)生率約3%5%），需監(jiān)測咳嗽、呼吸困難癥狀，定期行胸部CT；②腹瀉（常見，多為12級，可予洛哌丁胺對癥）；③皮膚反應（皮疹、干燥，可予保濕劑或局部激素）；④QT間期延長（治療前及治療中監(jiān)測心電圖）。問題3：替代方案包括同步放化療或根治性放療聯(lián)合奧希替尼。同步放化療方案：培美曲塞（500mg/m2d1）+順鉑（75mg/m2d1），每3周1次，共4周期，同步放療（60Gy/30f）。RTOG0617研究顯示，同步放化療的5年OS約25%30%。根治性放療聯(lián)合奧希替尼：對于無法耐受化療的患者，可予奧希替尼（80mgqd）聯(lián)合放療（劑量6066Gy），CheckMate739研究亞組分析顯示，EGFR突變患者放療聯(lián)合TKI的局部控制率達85%，PFS約16個月。案例2（30分）患者女性，48歲，既往史：左乳浸潤性導管癌（pT2N1M0，IIB期），術后病理：ER（80%+）、PR（60%+）、HER2（0），Ki67（30%）。術后輔助治療：表柔比星+環(huán)磷酰胺（AC）4周期→多西他賽（T）4周期（ACT方案），序貫他莫昔芬（20mgqd）內(nèi)分泌治療。術后3年復查：腹部MRI示肝多發(fā)轉移（最大病灶3cm），CA153280U/mL。問題1：需完善哪些檢查以指導后續(xù)治療？（8分）問題2：制定解救治療方案，說明依據(jù)。（12分）問題3：若治療后出現(xiàn)中性粒細胞減少（2級）及口腔黏膜炎（1級），如何處理？（10分）答案及解析問題1：需完善的檢查包括：①肝轉移灶活檢（確認病理類型，排除第二原發(fā)腫瘤）；②分子檢測：ESR1突變（內(nèi)分泌耐藥關鍵機制）、PIK3CA突變（指導PI3K抑制劑使用）、Ki67（評估腫瘤增殖活性）；③全身骨掃描（排除骨轉移）；④肝功能（ALT/AST、膽紅素，評估化療耐受性）；⑤血常規(guī)、凝血功能（基線評估）。問題2：解救治療方案：CDK4/6抑制劑（如阿貝西利）+芳香化酶抑制劑（AI，如來曲唑）。依據(jù)：患者為HR+/HER2轉移性乳腺癌，既往輔助內(nèi)分泌治療為他莫昔芬（5年），耐藥后首選CDK4/6抑制劑聯(lián)合AI。MONALEESA3研究顯示，瑞博西尼+氟維司群對比氟維司群單藥，中位PFS延長（20.5個月vs12.8個月）；MONARCH2研究中，阿貝西利+氟維司群對比氟維司群單藥，PFS（16.4個月vs9.3個月）。本例未使用過AI，且ESR1突變可能存在（他莫昔芬耐藥后常見），AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑可更有效抑制ER信號及細胞周期進展。若ESR1突變陽性，可考慮聯(lián)合ER降解劑（如氟維司群）；若PIK3CA突變陽性，可換用阿培利司+AI（SOLAR1研究）。問題3：不良反應