[XX市/XX醫(yī)院/XX醫(yī)保經辦機構]醫(yī)保基金使用風險排查報告（202X年度）一、前言為貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國家醫(yī)療保障局關于開展醫(yī)保基金使用風險排查整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔202X〕XX號）等文件要求，切實防范醫(yī)?；鹗褂蔑L險，保障基金安全運行，[XX單位]于202X年X月至X月組織開展了醫(yī)?；鹗褂蔑L險排查工作。本報告旨在總結排查情況、分析風險成因、提出整改措施，為規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?、強化風險防控提供依據。二、排查概況（一）排查對象本次排查覆蓋[XX地區(qū)/機構類型]：定點醫(yī)療機構：包括三級醫(yī)院X家、二級醫(yī)院X家、基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）X家、民營醫(yī)院X家；定點零售藥店：X家（其中連鎖藥店X家、單體藥店X家）；醫(yī)保經辦機構：[XX醫(yī)保局/XX醫(yī)保中心]自身基金支付流程及內控制度執(zhí)行情況。（二）排查內容圍繞“政策執(zhí)行、費用管控、基金支付、信息系統(tǒng)、內部管理”五大維度，重點排查以下內容：1.政策執(zhí)行：參保資格審核、異地就醫(yī)備案、待遇政策落實（如門診慢特病認定、大病保險賠付）等情況；2.費用管控：過度診療（無指征用藥/檢查）、重復收費、分解收費、串換藥品/診療項目、虛記費用（偽造病歷/虛構服務）等違規(guī)行為；3.基金支付：支付審核（如單據真實性、政策符合性）、違規(guī)結算（如超范圍支付、掛床住院結算）、套取基金（如虛假住院、冒名就醫(yī)）等問題；4.信息系統(tǒng)：數(shù)據安全（如患者信息泄露、系統(tǒng)權限管理）、系統(tǒng)功能（如實時監(jiān)控預警、數(shù)據交互共享）等風險；5.內部管理：內控制度建設（如審核流程、責任追究）、人員培訓（如政策掌握程度、法律意識）、監(jiān)督考核（如日常檢查、獎懲機制）等情況。（三）排查方式采用“數(shù)據篩查+現(xiàn)場核查+病歷評審+座談詢問”相結合的方式：數(shù)據篩查：通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)提取202X年度醫(yī)保結算數(shù)據，重點分析“次均費用異常增長”“藥品占比過高”“高頻次就醫(yī)”等異常指標，鎖定可疑機構/人員；現(xiàn)場核查：對可疑機構進行現(xiàn)場檢查，查閱醫(yī)保結算憑證、病歷檔案、藥品進銷存臺賬等資料，核實費用真實性；病歷評審：組織醫(yī)保專家、臨床醫(yī)生對可疑病歷進行評審，判斷診療行為的合理性；座談詢問：與醫(yī)藥機構負責人、醫(yī)保經辦人員、臨床醫(yī)生座談，了解政策執(zhí)行中的難點及問題。（四）排查時間及參與人員排查時間：202X年X月X日至202X年X月X日；參與人員：[XX醫(yī)保局]基金監(jiān)管科、待遇保障科、信息科工作人員，外聘醫(yī)保專家、會計師事務所審計人員，共計X人。三、風險排查結果本次排查共發(fā)現(xiàn)風險點[XX]個，涉及金額[XX]元（具體分布見下表）：風險類型風險點數(shù)量涉及金額（元）占比政策執(zhí)行風險XXXXX%費用管控風險XXXXX%基金支付風險XXXXX%信息系統(tǒng)風險XXXXX%內部管理風險XXXXX%**合計****XX****XX****100%**（一）政策執(zhí)行風險1.參保資格審核不嚴：部分基層醫(yī)療機構未嚴格核實參保人員身份，存在“冒名就醫(yī)”現(xiàn)象（如使用他人醫(yī)?？ńY算），涉及X人次，金額XX元；2.異地就醫(yī)備案不規(guī)范：部分參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案（如未提供居住證明/工作證明），但醫(yī)療機構仍為其結算異地就醫(yī)費用，涉及X人次，金額XX元；3.待遇政策落實不到位：某二級醫(yī)院未按規(guī)定為門診慢特病患者減免起付線，涉及X人次，金額XX元。（二）費用管控風險1.過度診療：某三級醫(yī)院存在“無指征檢查”問題（如對感冒患者開具胸部CT檢查），涉及X人次，金額XX元；2.重復收費：某基層醫(yī)療機構對“血常規(guī)”項目重復收費（同一患者同一時間收取兩次費用），涉及X人次，金額XX元；3.串換藥品：某定點藥店將醫(yī)保目錄外的化妝品串換為醫(yī)保目錄內的“維生素C片”銷售，涉及X人次，金額XX元；4.虛記費用：某民營醫(yī)院偽造住院病歷（患者未實際住院，但有住院結算記錄），涉及X人次，金額XX元。（三）基金支付風險1.支付審核不嚴：醫(yī)保經辦機構對某醫(yī)院提交的“手術費”結算憑證未核實手術記錄，導致虛記手術費用XX元；2.違規(guī)結算：某醫(yī)院為“掛床住院”患者（白天住院、晚上回家）結算住院費用，涉及X人次，金額XX元；3.套取基金：某診所通過“虛假門診”（編造患者就診記錄）套取醫(yī)?；?，涉及X人次，金額XX元。（四）信息系統(tǒng)風險1.數(shù)據安全隱患：某醫(yī)保經辦機構信息系統(tǒng)未設置“操作日志”功能，無法追溯數(shù)據修改記錄，存在數(shù)據被篡改風險；2.系統(tǒng)功能不足：醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)未實現(xiàn)“實時監(jiān)控”，對“高頻次購藥”“超量用藥”等異常行為無法及時預警；3.信息共享不足：與衛(wèi)生健康部門的“電子病歷系統(tǒng)”未實現(xiàn)數(shù)據交互，無法核實病歷真實性。（五）內部管理風險1.內控制度不完善：部分醫(yī)藥機構未建立“醫(yī)保費用審核臺賬”，審核流程不規(guī)范，責任不明確；2.人員培訓缺失：某醫(yī)院醫(yī)保經辦人員對“門診慢特病認定標準”不熟悉，導致多認定X名不符合條件的患者；3.監(jiān)督考核缺失：某醫(yī)保經辦機構未將“基金支付準確率”納入工作人員考核指標，導致審核失誤頻發(fā)。四、典型案例分析案例1：某民營醫(yī)院虛記住院費用案情況描述：排查中發(fā)現(xiàn)，某民營醫(yī)院202X年X月至X月有X名患者的住院記錄存在異常（如住院天數(shù)超過30天但無每日病程記錄、藥品使用清單與病歷不符）。經現(xiàn)場核查，該醫(yī)院通過“偽造住院病歷”“虛構醫(yī)療服務”等方式，虛記住院費用XX元，涉及醫(yī)?；鹬Ц禭X元。問題性質：違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條“定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)療服務，不得虛構服務、偽造病歷”的規(guī)定。處理結果：責令該醫(yī)院退回違規(guī)費用XX元，暫停醫(yī)保服務協(xié)議6個月，并將相關線索移送公安部門。案例2：某定點藥店串換藥品案情況描述：通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)，某定點藥店“維生素C片”的銷量異常增長（月銷量是正常水平的5倍）。經現(xiàn)場檢查，該藥店將醫(yī)保目錄外的“化妝品”串換為“維生素C片”銷售，涉及X人次，金額XX元。問題性質：違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點零售藥店應當按照規(guī)定提供藥品服務，不得串換藥品”的規(guī)定。處理結果：責令該藥店退回違規(guī)費用XX元，吊銷醫(yī)保服務協(xié)議，并向社會公開曝光。五、風險成因分析（一）制度層面部分醫(yī)藥機構內控制度不完善，未建立“醫(yī)保費用審核、監(jiān)督、責任追究”機制，導致違規(guī)行為“無據可查、無人負責”；醫(yī)保經辦機構支付審核流程不規(guī)范，缺乏“雙人審核、交叉復核”等制衡機制。（二）人員層面1.醫(yī)藥機構人員：部分醫(yī)生、藥師法律意識淡薄，對“醫(yī)?；鹗侨罕姟床″X’‘救命錢’”的認識不足，存在“僥幸心理”；2.醫(yī)保經辦人員：部分工作人員業(yè)務能力不足，對政策理解不深，無法有效識別“虛記費用、串換藥品”等違規(guī)行為；3.參保人員：部分參保人員對“醫(yī)保政策”不了解，存在“冒名就醫(yī)、超量購藥”等行為。（三）技術層面醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)功能不完善，無法實現(xiàn)“實時監(jiān)控、智能預警”；與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的信息系統(tǒng)未實現(xiàn)數(shù)據共享，無法核實“病歷真實性、藥品進銷存情況”等信息。（四）監(jiān)管層面日常監(jiān)管力度不夠，專項檢查頻次低（每年僅開展1次），對“民營醫(yī)院、單體藥店”等薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管不到位；對違規(guī)行為的處罰力度不夠，部分機構因“違法成本低”而屢犯。六、整改措施及建議（一）立行立改措施1.針對“政策執(zhí)行風險”：加強參保資格審核：建立“參保信息動態(tài)核查機制”，每月與公安、民政部門比對數(shù)據，及時清理不符合條件的參保人員；規(guī)范異地就醫(yī)備案：要求參保人員提供“居住證明/工作證明”等材料，醫(yī)療機構需核實備案信息后方可結算；落實待遇政策：督促醫(yī)院嚴格執(zhí)行“門診慢特病減免起付線”等政策，對違規(guī)機構進行通報批評并責令整改。2.針對“費用管控風險”：整治過度診療：制定“臨床路徑管理辦法”，明確常見疾病的檢查、用藥范圍，對超范圍的診療行為不予支付；杜絕重復收費：要求醫(yī)療機構使用“電子病歷系統(tǒng)”，實現(xiàn)“費用與病歷同步生成”，避免重復收費；打擊串換藥品：加強對藥店“藥品進銷存臺賬”的檢查，要求“賬實相符”，對串換藥品的藥店吊銷醫(yī)保服務協(xié)議。3.針對“基金支付風險”：完善支付審核流程：建立“雙人審核、交叉復核”機制，對“手術費、住院費”等大額費用需核實病歷后方可支付；查處掛床住院：要求醫(yī)院安裝“電子門禁系統(tǒng)”，對住院患者進行“每日簽到”，防止掛床住院；打擊套取基金：與公安部門建立“聯(lián)動機制”，對涉嫌套取基金的機構/人員依法追究刑事責任。（二）長效機制建設1.制度建設：制定《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理辦法》，明確醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、參保人員的權利義務；完善《醫(yī)保費用審核細則》，明確審核要點、流程及責任追究辦法。2.人員培訓：制定“年度培訓計劃”，每季度組織一次醫(yī)保政策和法律法規(guī)培訓（針對醫(yī)藥機構人員），每半年組織一次業(yè)務能力培訓（針對醫(yī)保經辦人員）；建立“培訓考核機制”，培訓后進行閉卷考試，考核不合格的不得上崗。3.技術升級：升級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，增加“實時監(jiān)控、智能預警”功能（如對“高頻次購藥”“超量用藥”等異常行為及時報警）；推進“信息共享”，與衛(wèi)生健康部門的“電子病歷系統(tǒng)”、市場監(jiān)管部門的“藥品監(jiān)管系統(tǒng)”實現(xiàn)數(shù)據交互，核實信息真實性。4.監(jiān)管強化：加大日常監(jiān)管力度，采用“雙隨機、一公開”方式，每年開展2次專項檢查；加強部門協(xié)作，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門建立“聯(lián)席會議制度”，形成監(jiān)管合力；加大處罰力度，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，對違規(guī)機構/人員進行“頂格處罰”，并向社會公開曝光典型案例。七、結論本次排查共發(fā)現(xiàn)風險點[XX]個，涉及金額[XX]元，目前已整改[XX]個，整改率[