科室護(hù)理交班記錄范文一、科室基本情況今日我科室在院患者共[X]人，其中男性[X]人，女性[X]人。新入院患者[X]人，出院患者[X]人，手術(shù)患者[X]人，病?；颊遊X]人，病重患者[X]人。整體護(hù)理工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，但部分患者病情變化需要重點(diǎn)關(guān)注和交接。二、新入院患者情況患者一：[姓名]，[年齡]歲，男性因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。患者于今日上午10時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，伴大汗、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。急診心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死。入院時(shí)神志清楚，痛苦面容，測(cè)體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。遵醫(yī)囑給予絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立靜脈通路，給予硝酸甘油靜脈滴注以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，阿司匹林及氯吡格雷嚼服進(jìn)行抗血小板聚集治療。目前患者胸痛癥狀較前稍有緩解，但仍有胸悶不適，需密切觀察心電圖及心肌酶學(xué)變化，警惕心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叨篬姓名]，[年齡]歲，女性因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無(wú)膿血，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。入院時(shí)精神欠佳，測(cè)體溫38.2℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液、止瀉等對(duì)癥治療。目前已給予左氧氟沙星靜脈滴注抗感染，生理鹽水、葡萄糖注射液補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。需注意觀察患者腹痛、腹瀉癥狀是否緩解，體溫變化情況，以及有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。三、出院患者情況患者一：[姓名]，[年齡]歲，男性因“肺炎”入院治療10天。入院時(shí)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀明顯，經(jīng)抗感染、止咳、化痰等治療后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。復(fù)查血常規(guī)、胸部X線等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均基本正常。今日辦理出院手續(xù)，出院時(shí)囑患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)口服止咳藥物鞏固治療，如有不適及時(shí)復(fù)診?；颊叨篬姓名]，[年齡]歲，女性因“膽囊炎、膽結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。切口愈合佳，無(wú)紅腫、滲液，已拆線。患者已排氣、排便，飲食可，無(wú)腹痛、腹脹等不適。今日康復(fù)出院，出院指導(dǎo)患者注意飲食清淡，避免油膩食物，保持切口清潔干燥，定期換藥，如有腹痛、發(fā)熱等癥狀及時(shí)就醫(yī)。四、手術(shù)患者情況患者一：[姓名]，[年齡]歲，男性今日在全身麻醉下行“胃癌根治術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，于下午3時(shí)返回病房。返回病房時(shí)神志未完全清醒，氣管插管未拔，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)示心率88次/分，血壓120/70mmHg，呼吸16次/分，血氧飽和度98%。腹部傷口敷料干燥，有腹腔引流管一根，引出少量淡血性液體。留置胃管一根，引出少量墨綠色胃液。遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、抗感染等治療。密切觀察患者神志、生命體征變化，保持呼吸道通暢，妥善固定各引流管，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。目前患者仍處于麻醉未清醒狀態(tài)，需加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叨篬姓名]，[年齡]歲，女性于昨日在硬膜外麻醉下行“子宮肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。今日患者訴切口疼痛，評(píng)估疼痛程度為3分（數(shù)字評(píng)分法）。腹部傷口敷料干燥，有少量滲血，已給予換藥處理。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮。遵醫(yī)囑給予止痛、抗感染等治療，指導(dǎo)患者床上翻身、活動(dòng)四肢，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。目前患者肛門(mén)已排氣，可進(jìn)少量流食。需繼續(xù)觀察患者切口愈合情況，有無(wú)腹痛、陰道流血等并發(fā)癥。五、病危患者情況患者：[姓名]，[年齡]歲，男性因“重癥肺炎、呼吸衰竭”入住我科，目前處于病危狀態(tài)?；颊呱裰灸：?，呈嗜睡狀，呼吸急促，自主呼吸微弱，需經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。心電監(jiān)護(hù)示心率110次/分，血壓90/50mmHg，呼吸28次/分，血氧飽和度90%。雙側(cè)肺可聞及大量濕啰音。遵醫(yī)囑給予抗感染、呼吸支持、血管活性藥物維持血壓等治療。今日復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，存在呼吸性酸中毒合并低氧血癥。加強(qiáng)氣道護(hù)理，定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止肺部感染加重。密切觀察患者生命體征、神志、血氧飽和度等變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。目前患者病情危重，預(yù)后較差，需做好家屬的溝通和心理安慰工作。六、病重患者情況患者一：[姓名]，[年齡]歲，女性因“急性胰腺炎”入院，目前病情較重?；颊吒雇疵黠@，評(píng)估疼痛程度為7分（數(shù)字評(píng)分法），遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液等治療。腹部膨隆，有壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。今日復(fù)查血淀粉酶較前有所下降，但仍高于正常范圍。密切觀察患者腹痛癥狀是否緩解，有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等情況，準(zhǔn)確記錄胃腸減壓引出液的量及性質(zhì)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。目前患者情緒焦慮，需做好心理護(hù)理，安慰患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叨篬姓名]，[年齡]歲，男性患有“冠心病、心力衰竭”，病情較重?；颊叨俗粑荒芷脚P，咳粉紅色泡沫樣痰，雙下肢重度水腫。心電監(jiān)護(hù)示心率120次/分，血壓150/90mmHg，呼吸30次/分，血氧飽和度85%。遵醫(yī)囑給予高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。目前已給予西地蘭靜脈注射強(qiáng)心，速尿靜脈推注利尿，硝酸甘油靜脈滴注擴(kuò)血管。密切觀察患者呼吸、心率、血壓等變化，嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。七、特殊檢查及治療情況今日有[X]位患者進(jìn)行了特殊檢查，分別為：患者一：[姓名]進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查過(guò)程順利，術(shù)后穿刺部位壓迫止血30分鐘，加壓包扎，囑患者臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)。密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。目前患者穿刺部位無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好?；颊叨篬姓名]進(jìn)行了胃鏡檢查，檢查后患者訴咽部不適，給予溫水含漱，告知患者檢查后2小時(shí)內(nèi)禁食、禁水，待咽部麻醉作用消失后可進(jìn)溫涼流食。目前患者咽部不適癥狀較前緩解。八、護(hù)理工作完成情況基礎(chǔ)護(hù)理今日完成了所有在院患者的晨晚間護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等。協(xié)助生活不能自理的患者進(jìn)食、洗漱、排便等。保持病房環(huán)境整潔、安靜，為患者創(chuàng)造良好的治療休息環(huán)境。治療護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，包括靜脈輸液、肌肉注射、口服給藥等。共執(zhí)行靜脈輸液[X]組，肌肉注射[X]次，口服給藥[X]人次。在執(zhí)行過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，認(rèn)真核對(duì)患者信息及藥物名稱(chēng)、劑量、用法等，確保治療安全有效。病情觀察密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并報(bào)告醫(yī)生。共測(cè)量生命體征[X]人次，發(fā)現(xiàn)病情變化[X]例，均及時(shí)采取了相應(yīng)的處理措施。如患者[姓名]在下午出現(xiàn)體溫升高至39℃，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫及藥物降溫處理，目前體溫已降至38℃。健康教育對(duì)新入院患者及家屬進(jìn)行了入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、疾病相關(guān)知識(shí)等。對(duì)即將出院的患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、復(fù)診等注意事項(xiàng)。共進(jìn)行健康教育[X]人次，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力。九、物品及藥品情況物品病房?jī)?nèi)的護(hù)理物品齊全，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、吸痰器、氧氣瓶等均性能良好，無(wú)損壞。急救物品處于備用狀態(tài)，急救藥品齊全，數(shù)量充足，均在有效期內(nèi)。藥品今日補(bǔ)充了常用藥品，如抗生素、心血管藥物、急救藥品等。嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，定期檢查藥品的有效期和質(zhì)量，確保用藥