肛腸科常見疾病診療指南前言肛腸科疾病是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，涵蓋痔瘡、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉、直腸癌等，其發(fā)病率占消化科門診的30%~40%。此類疾病雖多為良性，但可嚴重影響患者的生活質(zhì)量（如肛門疼痛、便血、排便障礙），部分惡性疾病（如直腸癌）若延誤診斷，將危及生命。本指南基于最新臨床證據(jù)及專家共識，梳理肛腸科常見疾病的診療要點，旨在為臨床醫(yī)生提供規(guī)范、實用的參考，同時提高患者對疾病的認知，促進早期診斷與合理治療。一、痔瘡（一）概述痔瘡是肛管或直腸下端靜脈叢充血、腫大所致的良性疾病，是肛腸科最常見的疾病（占肛腸疾病的60%~70%）。根據(jù)病變部位分為內(nèi)痔（齒狀線以上）、外痔（齒狀線以下）、混合痔（內(nèi)外痔融合）。（二）病因與發(fā)病機制1.主要學說：肛墊下移學說：肛墊（直腸下端的海綿狀組織）因彈性下降、支持結(jié)構(gòu)松弛，向肛管下移并充血腫大，形成內(nèi)痔。靜脈曲張學說：肛管靜脈叢無靜脈瓣，久坐、便秘、妊娠等因素導致靜脈回流受阻，靜脈叢擴張形成痔瘡。2.誘因：長期便秘/腹瀉、久坐久站、辛辣飲食、妊娠、肥胖、肝硬化（門靜脈高壓）等。（三）臨床表現(xiàn)類型核心表現(xiàn)**內(nèi)痔**無痛性便血（鮮紅色，附著于大便表面或便后滴血）；痔核脫出（Ⅰ~Ⅳ度，詳見診斷要點）；肛門墜脹感。**外痔**肛門不適、潮濕瘙癢；血栓性外痔可出現(xiàn)劇烈疼痛（肛門突發(fā)暗紫色腫塊，觸痛明顯）。**混合痔**同時具備內(nèi)痔與外痔的表現(xiàn)，嚴重時可出現(xiàn)“環(huán)狀痔”（痔核環(huán)繞肛門一周）。（四）診斷要點1.肛門視診：外痔可見肛門緣腫塊；混合痔可觀察到脫出的痔核。2.肛門指診：可觸及內(nèi)痔痔核（質(zhì)軟、活動），排除直腸癌等惡性病變。3.肛門鏡檢查：明確內(nèi)痔的位置、大小、數(shù)目，判斷內(nèi)痔分度：Ⅰ度：便時帶血，痔核不脫出；Ⅱ度：便時痔核脫出，便后自行回納；Ⅲ度：痔核脫出需用手回納；Ⅳ度：痔核脫出不能回納（嵌頓）。（五）鑒別診斷直腸癌：便血多為黏液膿血便，伴排便習慣改變（如腹瀉、便秘交替）、里急后重，肛門指診可觸及質(zhì)硬、凹凸不平的腫塊，病理檢查可確診。直腸息肉：便血為鮮紅色，附著于大便表面，肛門指診或腸鏡可觸及質(zhì)軟腫塊，病理檢查可鑒別。肛裂：便血伴周期性疼痛（排便時劇痛→緩解→便后再次劇痛），肛門視診可見肛裂潰瘍。（六）治療原則治療目標：緩解癥狀（而非根治），避免并發(fā)癥。1.保守治療（適用于Ⅰ~Ⅱ度內(nèi)痔、外痔）：飲食調(diào)整：增加膳食纖維（如蔬菜、水果）攝入，避免辛辣食物，保持大便通暢。局部護理：溫水坐?。?0℃左右，每日1~2次，每次15~20分鐘），緩解肛門充血；保持肛門清潔（便后用溫水沖洗）。藥物治療：外用藥物（如馬應龍痔瘡膏、太寧栓、硝酸甘油軟膏）緩解疼痛、止血；口服藥物（如地奧司明）改善靜脈回流。2.微創(chuàng)治療（適用于Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔）：注射治療：將硬化劑（如消痔靈）注入痔核，使痔核萎縮（適用于Ⅰ~Ⅱ度內(nèi)痔）。套扎治療：用膠圈套扎痔核根部，阻斷血供，使痔核壞死脫落（適用于Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔）。3.手術(shù)治療（適用于Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔、嵌頓痔）：痔切除術(shù)（外剝內(nèi)扎術(shù)）：切除外痔痔核及部分內(nèi)痔，是傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：通過吻合器切除痔上黏膜，提拉肛墊（適用于環(huán)狀混合痔）。（七）預后與隨訪保守治療可緩解癥狀，但易復發(fā)（如長期便秘、久坐者）；手術(shù)治療（如PPH、外剝內(nèi)扎術(shù)）治愈率達80%~90%，但仍需注意預防（如避免久坐、保持大便通暢）；隨訪：無并發(fā)癥者無需定期隨訪，若出現(xiàn)便血加重、痔核脫出不能回納，需及時就醫(yī)。二、肛裂（一）概述肛裂是肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正中位（占70%~80%），多見于青中年人（20~40歲）。根據(jù)病程分為急性肛裂（病程<6周，潰瘍新鮮）和慢性肛裂（病程>6周，潰瘍邊緣增厚、變硬，伴前哨痔、肛乳頭肥大）。（二）病因與發(fā)病機制1.直接誘因：便秘（糞便干硬，排便時過度用力撕裂肛管皮膚）、腹瀉（頻繁排便刺激肛管）、肛門外傷（如肛門指診粗暴）。2.病理機制：肛裂形成后，排便時潰瘍受刺激引發(fā)疼痛，患者因恐懼排便導致便秘加重，形成“便秘-肛裂-疼痛-更便秘”的惡性循環(huán)。（三）臨床表現(xiàn)典型三聯(lián)征：周期性疼痛、便血、便秘。1.周期性疼痛：最具特征性，表現(xiàn)為“排便時劇痛→緩解期（5~10分鐘）→便后劇痛（持續(xù)30分鐘至數(shù)小時）”，因肛門內(nèi)括約肌痙攣所致。2.便血：鮮紅色，量少，附著于大便表面或便后滴血。3.便秘：因疼痛恐懼排便，導致糞便干結(jié)，加重肛裂。（四）診斷要點1.肛門視診：可見肛管后正中位的肛裂潰瘍（急性者為新鮮裂口，慢性者為灰白色、邊緣增厚的潰瘍）；2.慢性肛裂三聯(lián)征：肛裂潰瘍+前哨痔（潰瘍下方的結(jié)締組織增生腫塊）+肛乳頭肥大（潰瘍上方的肛乳頭增生）；3.肛門指診：可觸及肛裂潰瘍（疼痛明顯，需輕柔操作），排除直腸癌等病變。（五）鑒別診斷肛周膿腫：肛周紅腫熱痛（局部炎癥表現(xiàn)），可觸及波動感，無周期性疼痛；肛瘺：反復流膿（外口流出膿性分泌物），肛門視診可見外口；直腸癌：便血伴排便習慣改變，肛門指診可觸及質(zhì)硬腫塊。（六）治療原則治療目標：緩解疼痛、促進潰瘍愈合、打破惡性循環(huán)。1.急性肛裂（保守治療為主）：通便治療：口服緩瀉劑（如乳果糖、聚乙二醇），保持大便松軟；局部用藥：硝酸甘油軟膏（松弛肛門內(nèi)括約肌，緩解疼痛）、利多卡因凝膠（止痛）；坐?。簻厮。?0℃左右，每日1~2次），促進局部血液循環(huán)。2.慢性肛裂（手術(shù)治療為主）：肛裂切除術(shù)：切除肛裂潰瘍、前哨痔、肛乳頭肥大（適用于慢性肛裂伴三聯(lián)征者）；內(nèi)括約肌切斷術(shù)：切斷部分肛門內(nèi)括約?。ň徑獐d攣），是治療慢性肛裂的“金標準”（治愈率達90%以上）。（七）預后與隨訪急性肛裂經(jīng)保守治療（如通便、坐?。?0%~90%可治愈；慢性肛裂手術(shù)治療后，復發(fā)率<10%（若仍有便秘，需繼續(xù)調(diào)整飲食）；隨訪：術(shù)后1~2周復查（觀察傷口愈合情況），若出現(xiàn)疼痛加重、便血增多，需及時就醫(yī)。三、肛周膿腫（一）概述肛周膿腫是肛管直腸周圍間隙的急性化膿性感染，多由肛腺感染（占90%以上）擴散所致。根據(jù)膿腫位置分為皮下膿腫（最常見，位于肛周皮下）、坐骨直腸窩膿腫（位于坐骨直腸窩，范圍較大）、骨盆直腸窩膿腫（位于骨盆直腸窩，位置深，全身癥狀重）。（二）病因與發(fā)病機制1.主要原因：肛腺感染（肛腺開口于肛竇，若肛竇被糞便堵塞，細菌（如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌）繁殖，侵入肛腺，沿淋巴或血管擴散至周圍間隙，形成膿腫）。2.誘發(fā)因素：肛周皮膚感染（如癤腫）、免疫力低下（如糖尿病、艾滋病、長期使用激素）、肛裂、痔瘡等。（三）臨床表現(xiàn)1.局部癥狀：皮下膿腫：肛周紅腫、疼痛（觸痛明顯）、可觸及波動感；坐骨直腸窩膿腫：肛周疼痛劇烈（可放射至臀部、大腿），肛門墜脹感，排便時疼痛加重；骨盆直腸窩膿腫：肛門墜脹感（無明顯局部紅腫），可伴排尿困難（壓迫尿道）。2.全身癥狀：皮下膿腫：全身癥狀輕（偶有低熱）；坐骨直腸窩膿腫：發(fā)熱（38~39℃）、乏力、寒戰(zhàn)；骨盆直腸窩膿腫：高熱（39℃以上）、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐（全身中毒癥狀重）。（四）診斷要點1.肛門視診：皮下膿腫可見肛周紅腫、隆起；2.肛門指診：可觸及腫塊（質(zhì)軟、有波動感），壓痛明顯；3.輔助檢查：B超：可明確膿腫位置、大?。ㄟm用于皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫）；CT/MRI：適用于深部膿腫（如骨盆直腸窩膿腫），評估膿腫范圍及周圍組織受累情況；血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高（提示感染）。（五）鑒別診斷血栓性外痔：肛周突發(fā)暗紫色腫塊，疼痛劇烈，但無紅腫熱痛（炎癥表現(xiàn)），肛門指診無波動感；肛周濕疹：肛周皮膚瘙癢、滲出，無疼痛、紅腫（感染表現(xiàn)）；直腸癌：肛周腫塊質(zhì)硬、凹凸不平，伴便血、排便習慣改變，病理檢查可鑒別。（六）治療原則治療關(guān)鍵：早期切開引流（避免膿腫擴散或形成肛瘺）。1.切開引流術(shù)：皮下膿腫：在膿腫波動最明顯處作放射狀切口（引流徹底）；坐骨直腸窩膿腫：作弧形切口（避免損傷肛門括約?。还桥柚蹦c窩膿腫：需經(jīng)直腸或腹腔切開引流（位置深，需影像學引導）。2.抗生素治療：僅作為輔助（如膿腫未形成時，或全身癥狀重時），常用藥物（如頭孢呋辛、甲硝唑）。（七）預后與隨訪及時切開引流（發(fā)病24~48小時內(nèi)），預后好（治愈率達90%以上）；未及時治療：可導致膿腫擴散（如形成肛瘺、敗血癥）；隨訪：術(shù)后1~2天更換敷料（保持引流通暢），若出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛加重，需及時就醫(yī)（警惕膿腫復發(fā)）。四、肛瘺（一）概述肛瘺是肛周膿腫破潰或切開引流后形成的慢性肉芽腫性管道，由內(nèi)口（位于肛竇）、瘺管（連接內(nèi)口與外口的管道）、外口（位于肛周皮膚）組成。根據(jù)瘺管位置分為低位肛瘺（瘺管位于肛門括約肌以下）和高位肛瘺（瘺管位于肛門括約肌以上）；根據(jù)瘺管數(shù)目分為單純性肛瘺（1個瘺管）和復雜性肛瘺（2個及以上瘺管）。（二）病因與發(fā)病機制1.主要原因：肛周膿腫未徹底治療（肛腺感染持續(xù)存在，導致瘺管形成）；2.誘發(fā)因素：糖尿?。庖吡Φ拖拢⒖肆_恩?。ㄑ装Y性腸?。?、結(jié)核（結(jié)核性肛瘺）。（三）臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：反復流膿、肛門瘙癢、腫塊。1.反復流膿：外口流出膿性分泌物（量多少不等，若外口閉合，可再次形成膿腫）；2.肛門瘙癢：分泌物刺激肛周皮膚，導致瘙癢、濕疹；3.腫塊：外口周圍可觸及硬結(jié)（瘺管開口處），按壓時有膿性分泌物溢出。（四）診斷要點1.肛門視診：可見肛周皮膚外口（圓形或橢圓形，常有分泌物）；2.肛門指診：可觸及瘺管（條索狀），按壓外口時有膿性分泌物從內(nèi)口流出；3.輔助檢查：探針檢查：用探針從外口插入，探查瘺管走行（適用于低位肛瘺）；造影檢查：注入造影劑（如泛影葡胺），拍攝X線片（明確瘺管位置）；MRI：是診斷高位復雜性肛瘺的“金標準”（可清晰顯示瘺管走行、內(nèi)口位置）。（五）鑒別診斷肛周膿腫：急性發(fā)作（紅腫熱痛），無反復流膿（慢性表現(xiàn)）；肛裂：周期性疼痛、便血，無外口及流膿；直腸癌：肛周腫塊質(zhì)硬、凹凸不平，伴便血、排便習慣改變，病理檢查可鑒別。（六）治療原則治療目標：徹底清除瘺管、內(nèi)口（避免復發(fā)），保護肛門括約肌功能（避免大便失禁）。1.手術(shù)治療（唯一根治方法）：瘺管切開術(shù)：切開瘺管（適用于低位單純性肛瘺）；掛線療法：用橡皮筋或絲線掛住瘺管（緩慢切割瘺管，同時促進肉芽組織生長），是治療高位肛瘺的首選方法（避免損傷肛門括約肌，導致大便失禁）；肛瘺切除術(shù)：切除整個瘺管（適用于低位單純性肛瘺，治愈率達95%以上）。（七）預后與隨訪低位單純性肛瘺手術(shù)治愈率達95%以上；高位復雜性肛瘺（如克羅恩病合并肛瘺）復發(fā)率較高（20%~30%）；隨訪：術(shù)后2~3周復查（觀察傷口愈合情況），若出現(xiàn)流膿、腫塊，需及時就醫(yī)（警惕復發(fā)）；注意事項：術(shù)后需保持肛門清潔（便后用溫水沖洗），避免辛辣食物（減少對傷口的刺激）。五、直腸息肉（一）概述直腸息肉是直腸黏膜表面的隆起性病變，分為腺瘤性息肉（最常見，占60%~70%，有惡變傾向）、炎性息肉（由炎癥刺激所致，無惡變傾向）、錯構(gòu)瘤性息肉（如Peutz-Jeghers綜合征，常伴皮膚黏膜色素沉著）。（二）病因與發(fā)病機制1.遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病（FAP）是常染色體顯性遺傳病，患者青少年時期即可出現(xiàn)大量直腸息肉（>100個），若不治療，40歲前幾乎100%惡變；2.環(huán)境因素：高脂、低纖維飲食（增加腸道致癌物的接觸時間）、炎癥（如潰瘍性結(jié)腸炎）；3.其他：年齡（>50歲發(fā)病率升高）、吸煙、肥胖。（三）臨床表現(xiàn)便血：鮮紅色，附著于大便表面（無疼痛），多見于腺瘤性息肉；排便習慣改變：腹瀉、便秘交替（息肉較大時，可阻塞腸道）；脫出：較大息肉（直徑>2cm）可脫出肛門（如蒂較長的腺瘤性息肉）；全身癥狀：貧血（長期便血）、消瘦（惡變時）。（四）診斷要點1.肛門指診：可觸及直腸中下段的息肉（質(zhì)軟、活動，有蒂或無蒂）；2.腸鏡檢查：是診斷直腸息肉的“金標準”（可明確息肉的位置、大小、形態(tài)）；3.病理檢查：通過腸鏡活檢或切除標本，明確息肉性質(zhì)（如腺瘤性、炎性）。（五）鑒別診斷內(nèi)痔：便血為無痛性，伴痔核脫出（肛門指診可觸及痔核，質(zhì)軟）；直腸癌：息肉惡變時，表現(xiàn)為質(zhì)硬、凹凸不平的腫塊，病理檢查可確診；肛裂：便血伴周期性疼痛（肛門視診可見肛裂潰瘍）。（六）治療原則治療目標：切除息肉（預防惡變）。1.內(nèi)鏡下切除（首選）：電凝切除：適用于直徑<2cm的有蒂息肉；套扎術(shù)：用膠圈套扎息肉根部（阻斷血供，使息肉壞死脫落）；黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于直徑>2cm的無蒂息肉；2.手術(shù)切除：適用于內(nèi)鏡下無法切除的息肉（如直徑>3cm、惡變傾向明顯），或家族性腺瘤性息肉?。ㄐ栊兄蹦c切除術(shù)）。（七）預后與隨訪炎性息肉：切除后無復發(fā)（需治療原發(fā)病，如潰瘍性結(jié)腸炎）；腺瘤性息肉：有惡變傾向（直徑>2cm、絨毛狀腺瘤惡變率高達20%~30%），需定期復查腸鏡：低危腺瘤（直徑<1cm，數(shù)目<2個）：術(shù)后1~3年復查腸鏡；高危腺瘤（直徑>2cm，數(shù)目>2個，絨毛狀腺瘤）：術(shù)后6~12個月復查腸鏡；家族性腺瘤性息肉?。盒杞K身隨訪（每6~12個月復查腸鏡），若出現(xiàn)息肉復發(fā)，需及時切除。六、直腸癌（一）概述直腸癌是直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，占大腸癌的60%~70%，多見于中老年人（>50歲）。根據(jù)腫瘤位置分為低位直腸癌（距肛門<5cm）、中位直腸癌（距肛門5~10cm）、高位直腸癌（距肛門>10cm）。（二）病因與發(fā)病機制1.遺傳因素：家族性大腸癌（如Lynch綜合征）患者，直腸癌發(fā)病率較普通人高2~3倍；2.環(huán)境因素：高脂、低纖維飲食（增加腸道致癌物的合成）、吸煙、肥胖、炎癥性腸病（如潰瘍性結(jié)腸炎，病程>10年，直腸癌風險增加）；3.癌前病變：腺瘤性息肉（尤其是絨毛狀腺瘤）惡變（占直腸癌的80%以上）。（三）臨床表現(xiàn)早期癥狀不典型，晚期可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1.便血：最常見（占80%~90%），為黏液膿血便（糞便與血液混合，伴腥臭味）；2.排便習慣改變：腹瀉、便秘交替，里急后重（排便不盡感）；3.腸梗阻：晚期表現(xiàn)（腫瘤阻塞腸道），如腹痛、腹脹、停止排氣排便；4.全身癥狀：消瘦、乏力、貧血（惡病質(zhì)）。（四）診斷要點1.肛門指診：是診斷低位直腸癌的“簡單有效方法”（可觸及質(zhì)硬、凹凸不平的腫塊，指套帶血）；2.腸鏡檢查：是診斷直腸癌的“金標準”（可明確腫瘤的位置、大小、形態(tài)，取活檢病理檢查）；3.影像學檢查：CT/MRI：評估腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（用于分期）；超聲內(nèi)鏡（EUS）：判斷腫瘤侵犯腸壁的層次（適用于早期直腸癌）；4.腫瘤標志物：CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖類抗原19-9）升高（提示復發(fā)或轉(zhuǎn)移）。（五）鑒別診斷內(nèi)痔：便血為無痛性，伴痔核脫出（肛門指診可觸及痔核，質(zhì)軟）；直腸息肉：便血為鮮紅色，附著于大便表面（病理檢查可鑒別）；潰瘍性結(jié)腸炎：黏液膿血便伴腹瀉、腹痛（腸鏡可見黏膜充血、糜爛）。（六）治療原則治療目標：根治腫瘤（早期）、延長生存期（晚期）、提高生活質(zhì)量。1.手術(shù)治療（主要方法）：Dixon術(shù)（保肛手術(shù)）：切除直腸腫瘤，保留肛門（適用于距肛門>5cm的直腸癌）；Miles術(shù)（腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）：切除直腸腫瘤、肛門，行永久性結(jié)腸造口（適用于距肛門<5cm的直腸癌）；2.綜合治療：術(shù)前新輔助化療/放療：縮小腫瘤（提高保肛率），降低復發(fā)風險（適用于局部晚期直腸癌）；術(shù)后輔助化療：殺滅殘留癌細胞（適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者）；靶向治療：針對EGFR（如西妥昔單抗）、VEGF（如貝伐珠單抗）靶點（適用于晚期直腸癌）；放療：緩解晚期腫瘤的疼痛（如骨轉(zhuǎn)移）。（七）預后與隨訪早期直腸癌（Ⅰ期）：手術(shù)治愈率達90%以上；晚期直腸癌（Ⅳ期）：5年生存率<10%（需綜合治療）；隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每3~6個月復查（包括腸鏡、CT、CEA），2~5年每6~12個月復查，5年后每年復查（監(jiān)測復發(fā)轉(zhuǎn)移）。七、肛周濕疹（一）概述肛周濕疹是肛周皮膚的炎癥性皮膚病，分為急性（紅斑、丘疹、水皰、滲出）、亞急性（滲出減少，結(jié)痂、脫屑）、慢性（皮膚增厚、粗糙、色素沉著）。（二）病因與發(fā)病機制1.過敏因素：食物（如海鮮、辛辣食物）、藥物（如抗生素）、衣物（如化纖內(nèi)褲）；2.感染因素：真菌（如白色念珠菌）、細菌（如金黃色葡萄球菌）；3.局部刺激：肛門分泌物（如痔瘡、肛瘺的分泌物）、糞便殘留（未及時清潔）；4.精神因素：緊張、焦慮（可加重瘙癢）。（三）臨床表現(xiàn)瘙癢：劇烈（夜間加重），可影響睡眠；皮疹：急性者可見紅斑、丘疹、水皰（滲出明顯）；亞急性者可見結(jié)痂、脫屑；慢性者可見皮膚增厚、粗糙（如“皮革樣”改變）；并發(fā)癥：因搔抓導致皮膚破損（繼發(fā)感染）、色素沉著（慢性者）。（四）診斷要點1.臨床表現(xiàn)：肛周皮膚瘙癢、皮疹（