急診小教學課件第一章：急診準備與團隊協(xié)作急診醫(yī)學的成功基礎在于充分的準備與高效的團隊協(xié)作。本章將詳細介紹急診環(huán)境中的必要準備工作以及如何建立高效協(xié)作的醫(yī)療團隊，確保在緊急情況下能夠提供最佳的醫(yī)療救治。急診五大準備P原則People（人員）迅速召集團隊，明確分工（領導、氣道、檢查、操作）確保每位團隊成員都清楚自己的職責和任務Place（場地）清理急診空間，保證操作順暢創(chuàng)造一個無障礙的工作環(huán)境，方便醫(yī)護人員快速移動Protection（防護）穿戴防護裝備，防止交叉感染保護醫(yī)護人員免受潛在的感染和傷害Plant（設備）準備必要設備和藥品，如超聲、氣管插管工具確保所有設備處于可用狀態(tài)，藥品儲備充足Plan（計劃）團隊溝通，制定應急處理方案，隨時調整急診團隊角色分配示意圖領導者氣道醫(yī)生/護士檢查醫(yī)生操作醫(yī)生/護士團隊協(xié)作，生命保障急診防護裝備詳解在急診環(huán)境中，醫(yī)護人員的安全防護是至關重要的。正確使用防護裝備不僅保護醫(yī)護人員自身安全，也能防止交叉感染，保護患者。必備防護裝備X光鉛衣：在需要進行X光檢查時保護醫(yī)護人員免受輻射手套：防止血液和體液接觸，減少感染風險口罩：根據(jù)不同情況選擇合適類型，防止空氣傳播疾病防護眼鏡：防止飛濺物質傷害眼睛，特別是在處理外傷患者時第二章急診評估流程——ABCDE法則ABCDE法則概述A：氣道及頸椎保護評估氣道是否通暢，確?；颊吣軌蛘：粑?。同時，對疑似頸椎損傷的患者進行適當?shù)墓潭ê捅Ｗo。B：呼吸觀察患者的呼吸情況，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律以及是否有呼吸困難的表現(xiàn)。確認是否需要額外的氧氣支持或其他呼吸輔助。C：循環(huán)評估患者的循環(huán)狀態(tài)，包括血壓、心率、脈搏強度、皮膚顏色和溫度等。識別和處理可能的休克狀態(tài)或出血情況。D：神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評估患者的意識水平、瞳孔反應以及肢體活動情況，尋找可能的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。E：暴露與環(huán)境控制氣道管理關鍵點頸椎固定對于疑似頸椎損傷的患者，使用頸圈進行固定是必要的。頸圈的正確使用和患者搬運技巧是避免二次損傷的關鍵。基本氣道操作下頜抬舉（Jawthrust）和頭部后仰-下頜提升（Headtilt-chinlift）是兩種基本的非侵入性氣道開放技術，適用于不同的臨床情況。氣道輔助器具在需要時，可以使用口咽道（Guedel）、鼻咽道或喉罩（LMA）等輔助器具來維持氣道通暢。選擇合適的器具大小和正確的插入技術是成功應用的關鍵。正確選擇，保障通暢氣道輔助器具是維持患者氣道通暢的重要工具。醫(yī)護人員應熟悉各種器具的使用方法、適應癥和禁忌癥，根據(jù)患者具體情況選擇最合適的器具。正確的器具選擇和使用技術，可以有效保障患者的呼吸功能。呼吸支持與監(jiān)測氧療設備選擇根據(jù)患者的氧合狀態(tài)和臨床需求，選擇合適的氧療設備：鼻導管：低流量氧療，F(xiàn)iO?約24-44%簡易面罩：中流量氧療，F(xiàn)iO?約40-60%儲氧面罩：高流量氧療，F(xiàn)iO?可達60-80%文丘里面罩：可精確控制FiO?高流量鼻導管：提供加溫加濕的高流量氧氣呼吸頻率、節(jié)律觀察密切監(jiān)測患者的呼吸情況：正常成人呼吸頻率：12-20次/分鐘異常呼吸模式：庫斯莫爾呼吸、潮式呼吸等使用胸部起伏、呼吸音和脈搏血氧飽和度監(jiān)測氣胸、呼吸衰竭的快速識別警惕呼吸系統(tǒng)急癥的表現(xiàn)：氣胸：呼吸困難、單側呼吸音減弱、叩診鼓音呼吸衰竭：呼吸急促、輔助呼吸肌使用、氧合不良迅速安排必要的檢查：胸部X光、動脈血氣分析循環(huán)評估與搶救血壓、心率監(jiān)測定期監(jiān)測患者的血壓和心率變化是評估循環(huán)狀態(tài)的基礎。低血壓（<90/60mmHg）提示休克可能心動過速（>100次/分）可能為代償機制心動過緩（<60次/分）警惕心臟傳導阻滯使用連續(xù)監(jiān)護設備可以及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)狀態(tài)的變化。靜脈通路建立快速建立可靠的靜脈通路是急診搶救的關鍵步驟。首選大口徑（16-18G）外周靜脈困難靜脈：考慮中心靜脈或骨髓內(nèi)通路確保通路通暢，定期沖洗維護至少建立兩條靜脈通路以備不時之需。大出血控制與輸血準備嚴重出血是導致休克的常見原因，需迅速控制。直接壓迫是最基本的止血方法止血帶使用有嚴格時間限制早期激活大量輸血方案使用1:1:1比例的成分血制品神經(jīng)系統(tǒng)快速評估意識水平（GCS評分）格拉斯哥昏迷評分（GCS）是評估意識水平的標準工具，包括三個方面：睜眼反應（1-4分）語言反應（1-5分）運動反應（1-6分）總分3-15分，≤8分通常被視為昏迷狀態(tài)，可能需要考慮氣管插管保護氣道。瞳孔反射瞳孔的大小、對稱性和對光反應是評估腦干功能的重要指標。單側瞳孔散大且固定：提示顱內(nèi)壓升高雙側瞳孔散大：可能為腦干損傷或某些藥物作用雙側瞳孔縮?。嚎赡転榘⑵愃幬镏卸净蚰X橋損傷記錄瞳孔大小（毫米）和對光反應情況（靈敏/遲鈍/消失）。運動功能檢查評估患者的運動功能可以幫助定位神經(jīng)系統(tǒng)損傷。檢查四肢的自主活動能力觀察是否存在偏癱或單側肢體無力評估對疼痛刺激的反應注意異常體位，如除腦強直、除皮質強直肢體運動的不對稱性往往提示對側大腦半球的損傷。暴露與環(huán)境控制全身檢查，尋找隱匿傷情在急診環(huán)境中，徹底暴露患者身體進行全面檢查至關重要，可以發(fā)現(xiàn)可能被忽視的傷情或癥狀。檢查全身皮膚，尋找皮疹、瘀斑、傷口等檢查軀干后側，不要遺漏背部傷情檢查所有關節(jié)和骨骼，尋找畸形或腫脹評估腹部、胸部和盆腔，尋找內(nèi)部損傷的跡象全面檢查可能發(fā)現(xiàn)改變治療方向的關鍵線索。保持體溫，防止低體溫癥維持患者正常體溫對預后有重要影響，特別是在創(chuàng)傷患者中。使用加熱毯或溫控設備主動加溫輸液和血液制品應預先加溫急診室環(huán)境溫度應保持舒適定期監(jiān)測患者核心體溫低體溫會導致凝血功能障礙、心律失常、代謝紊亂等嚴重并發(fā)癥，應積極預防和治療。第三章常見急癥處理本章將介紹急診科常見的緊急情況及其處理原則。掌握這些常見急癥的評估和處理方法，是每位急診醫(yī)護人員的基本功。通過系統(tǒng)的評估和規(guī)范的處理流程，可以顯著提高患者的救治成功率。急性腹痛的評估與處理病史采集重點疼痛性質：絞痛（腸梗阻）、鈍痛（炎癥）、銳痛（穿孔）疼痛部位：右上腹（膽道疾病）、心窩部（消化性潰瘍）、右下腹（闌尾炎）伴隨癥狀：惡心嘔吐、發(fā)熱、排便改變、黃疸、尿色改變注意疼痛的起始時間、進展和緩解因素，這些細節(jié)對鑒別診斷至關重要。體格檢查壓痛：局部或彌漫性，輕度或重度反跳痛：腹膜刺激征，提示腹膜炎腹肌緊張：不自主的腹肌收縮，嚴重腹膜炎的表現(xiàn)特殊征象：墨菲征（膽囊炎）、麥克伯尼征（闌尾炎）、庫倫征（腎結石）全面檢查包括聽診腸鳴音、叩診肝脾大小和腹水征象。影像學輔助腹部超聲：無創(chuàng)、快速，適用于膽道疾病、腎結石、婦科疾病CT掃描：對闌尾炎、腸梗阻、穿孔等敏感性高其他檢查：X光可見游離氣體（穿孔）、氣液平面（梗阻）選擇合適的影像學檢查可以提高診斷準確性，指導后續(xù)治療。急性腹痛的處理原則包括充分評估、對癥支持治療和及時的?？茣\。需要警惕可能威脅生命的急腹癥，如腹主動脈瘤破裂、腸系膜缺血等。急性胸痛快速鑒別心肌梗死特點：壓榨感、緊縮感、放射至左臂或下頜檢查：心電圖ST段抬高或壓低，心肌酶升高處理：雙抗治療、溶栓或PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）肺栓塞特點：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、低氧血癥檢查：D-二聚體升高，CT肺動脈造影確診處理：抗凝治療，嚴重者考慮溶栓氣胸特點：突發(fā)單側胸痛伴呼吸困難，常見于年輕男性檢查：呼吸音減弱，胸部X光見肺萎陷處理：小氣胸觀察，大氣胸胸腔閉式引流主動脈夾層特點：撕裂樣劇烈胸背痛，常伴高血壓檢查：CT血管造影是金標準處理：控制血壓，緊急手術治療急性胸痛的評估必須系統(tǒng)全面，因為多種致命性疾病可能表現(xiàn)為胸痛。關鍵檢查包括心電圖、血氧和胸部X光，必要時進行更專業(yè)的影像學檢查。中風急救流程FAST法則識別中風癥狀F（Face，面部）：面部表情不對稱，一側嘴角下垂A（Arms，手臂）：一側上肢無力，不能平舉或易下垂S（Speech，言語）：言語含糊不清或理解障礙T（Time，時間）：記錄癥狀出現(xiàn)的時間，爭分奪秒時間窗內(nèi)溶栓治療原則缺血性腦卒中患者在發(fā)病后4.5小時內(nèi)可考慮靜脈溶栓治療（rt-PA）。溶栓前必須排除出血性中風和其他禁忌癥。急診CT排除出血性中風無造影劑CT是急診中風患者的首選檢查，可快速排除出血性中風。對于部分患者，可能需要進一步的CT血管造影或灌注成像。中風的處理遵循"時間就是大腦"的原則。急診團隊應建立快速通道，確保疑似中風患者得到及時評估和治療。除溶栓外，某些患者可能適合血管內(nèi)機械取栓術。創(chuàng)傷患者初步處理生命體征監(jiān)測創(chuàng)傷患者的生命體征監(jiān)測是持續(xù)進行的過程，包括：血壓：低血壓（收縮壓<90mmHg）提示顯著失血心率：心動過速可能為失血的早期表現(xiàn)呼吸頻率：呼吸急促可能提示胸部創(chuàng)傷或休克血氧飽和度：低氧血癥需要及時干預體溫：防止低體溫，尤其在大量輸液和輸血時出血控制與止血帶使用控制出血是創(chuàng)傷處理的首要任務：直接壓迫是最基本的止血方法止血帶適用于肢體大出血無法控制的情況止血帶使用時間應記錄，通常不超過2小時使用止血粉或止血紗布可提高止血效果頸椎保護與快速轉運對于創(chuàng)傷患者，尤其是高能量損傷，需考慮頸椎保護：使用頸椎固定器進行臨時固定轉運時使用脊柱板保持患者身體平直采用"原木翻滾"技術移動患者轉運至具備創(chuàng)傷救治能力的醫(yī)療中心黃金一小時，救命關鍵創(chuàng)傷救治中的"黃金一小時"概念強調了創(chuàng)傷后及時干預的重要性。研究表明，在創(chuàng)傷發(fā)生后的60分鐘內(nèi)接受專業(yè)醫(yī)療救治的患者，生存率顯著提高。這一時間窗口內(nèi)，快速評估、有效止血、維持循環(huán)和及時轉運成為決定患者預后的關鍵因素。急診團隊應當建立高效的創(chuàng)傷救治流程，確保患者在最短時間內(nèi)接受必要的生命支持和?？浦委煛Ｃ恳环昼姸贾陵P重要，每一個環(huán)節(jié)都不容忽視。第四章特殊情況應對除了常見急癥外，急診醫(yī)護人員還需掌握一系列特殊情況的處理原則。這些情況可能相對罕見，但正確及時的處理對挽救患者生命至關重要。本章將介紹毒物中毒、急性呼吸窘迫、過敏性休克等特殊情況的識別與處理。毒物中毒的心電圖表現(xiàn)抗膽堿能中毒典型癥狀抗膽堿能中毒常見于三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥和阿托品等藥物過量。典型表現(xiàn)為：皮膚干燥、發(fā)熱（"熱如火"）瞳孔散大（"瞳如貓"）尿潴留、腸蠕動減弱意識模糊、譫妄、幻覺心動過速，可伴心律失常心電圖QRS波增寬提示QRS波增寬（>0.12秒）是三環(huán)類抗抑郁藥和其他鈉通道阻滯劑中毒的典型表現(xiàn)，提示嚴重心臟毒性，可能導致心律失常和猝死。其他心電圖改變可能包括：右軸偏移R/S比值增大終末R波增高（aVR導聯(lián)）ST段和T波改變關鍵救治措施針對QRS波增寬的毒物中毒：靜脈推注碳酸氫鈉（1-2mEq/kg）維持血pH7.45-7.55持續(xù)心電監(jiān)護必要時使用特異性解毒劑急性呼吸窘迫處理氣道梗阻識別與處理氣道梗阻是急性呼吸窘迫的常見原因，表現(xiàn)為：吸氣性喘鳴或喉鳴三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）無法發(fā)聲或說話困難處理原則：清除可見異物heimlich法（腹部沖擊法）必要時進行緊急環(huán)甲膜切開喉頭水腫的藥物治療喉頭水腫可由過敏、感染或吸入性損傷引起，表現(xiàn)為：呼吸困難進行性加重喉部不適或疼痛吸氣性喘鳴藥物治療：霧化腎上腺素（1:1000，5ml）糖皮質激素（地塞米松或甲潑尼龍）過敏性喉頭水腫給予抗組胺藥氣管插管與機械通氣指征當藥物治療無效或患者呈現(xiàn)以下表現(xiàn)時，考慮氣管插管：意識水平下降（GCS≤8分）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）呼吸做功增加且出現(xiàn)疲勞征象無法保護氣道（如咳嗽反射減弱）插管準備：預充氧準備適當大小的氣管導管備好快速序貫插管藥物急性呼吸窘迫是急診常見的危急情況，需要快速評估和處理。建立開放的氣道、確保充分的氧合和通氣是基本原則。在處理過程中，應不斷重新評估患者的反應，及時調整處理策略。過敏性休克急救1速效腎上腺素使用腎上腺素是過敏性休克的一線藥物，使用原則：成人劑量：0.3-0.5mg（1:1000濃度）首選肌肉注射，大腿前外側可每5-15分鐘重復一次，最多3次嚴重休克可考慮靜脈使用（需稀釋）腎上腺素自動注射器可供患者隨身攜帶，用于緊急情況。2氣道管理與循環(huán)支持過敏性休克可能導致氣道水腫和血管擴張，需要：密切監(jiān)測氣道狀況，警惕喉頭水腫早期準備氣道管理工具，必要時氣管插管快速輸液：成人20-30ml/kg等滲晶體液持續(xù)血壓監(jiān)測，必要時使用血管加壓藥臥位并抬高下肢可幫助改善回心血量。3監(jiān)測與后續(xù)觀察過敏性休克可能出現(xiàn)雙相反應，需要：持續(xù)心電監(jiān)護至少24小時定期評估癥狀改善或復發(fā)二線藥物：抗組胺藥、糖皮質激素出院前進行過敏原識別和預防教育即使癥狀完全緩解，仍建議觀察6-24小時，防止癥狀復發(fā)。心肺復蘇（CPR）最新指南高質量胸外按壓技巧高質量的胸外按壓是成功復蘇的基礎：按壓深度：5-6厘米按壓頻率：100-120次/分鐘保證胸廓完全回彈最小化按壓中斷時間按壓與人工呼吸比例為30:2（單人CPR）按壓者應每2分鐘輪換一次，以維持高質量按壓。自動體外除顫儀（AED）使用及早使用AED對室顫和無脈性室速患者至關重要：一旦AED到達，立即開機并按提示操作貼片位置：右上胸和左下肋確保所有人員在分析心律和除顫時遠離患者除顫后立即恢復胸外按壓不要因等待AED而延遲開始胸外按壓。藥物輔助與團隊配合心肺復蘇團隊需要協(xié)調一致的配合：腎上腺素：每3-5分鐘1mg靜脈/骨髓注射胺碘酮：難治性室顫/室速時使用明確團隊角色：按壓者、氣道管理、藥物準備高效溝通：清晰、簡潔、封閉式交流團隊領導者應站在全局位置，協(xié)調各成員工作，定期評估復蘇效果。急診心理危機干預1識別自殺風險自殺風險評估是急診心理危機干預的重要環(huán)節(jié)：直接詢問自殺意念、計劃和準備評估風險因素：既往自殺嘗試史、精神疾病、物質濫用、近期重大生活事件保護性因素：家庭支持、積極的應對策略、治療依從性使用標準化評估工具，如哥倫比亞自殺嚴重程度評估量表永遠不要低估自殺風險，寧可過度評估也不要漏診。2急診心理支持技巧在急診環(huán)境中提供有效的心理支持：創(chuàng)造安全、私密的交談環(huán)境使用開放式問題，鼓勵患者表達積極傾聽，避免過早給出建議表達理解和同理心，但不要假裝理解未經(jīng)歷過的事情保持冷靜和專業(yè)態(tài)度，避免表現(xiàn)震驚或判斷有效的心理支持可以穩(wěn)定患者情緒，建立治療聯(lián)盟。3轉診與隨訪安排確保心理危機患者得到持續(xù)的專業(yè)幫助：評估住院必要性，高風險患者需要住院觀察連接精神科/心理科?？瀑Y源提供危機熱線和社區(qū)支持機構信息安排明確的隨訪計劃，確保治療的連續(xù)性必要時聯(lián)系家屬參與后續(xù)照料周密的轉診計劃可以降低再次自傷風險，提高治療依從性。急診常用藥物速查鎮(zhèn)痛藥嗎啡：2-4mg靜脈，每5分鐘可重復，直至疼痛緩解芬太尼：25-50μg靜脈，起效快，作用時間短酮咯酸：30mg靜脈，非阿片類止痛，適用于腎絞痛布洛芬：400-600mg口服，適用于輕中度疼痛注意事項：監(jiān)測呼吸抑制，警惕過敏反應抗生素頭孢曲松：1-2g靜脈，每日1-2次，廣譜覆蓋莫西沙星：400mg靜脈，每日1次，呼吸道感染哌拉西林/他唑巴坦：4.5g靜脈，每6-8小時，重癥感染左氧氟沙星：500mg靜脈，每日1次，尿路感染注意事項：考慮腎功能調整劑量，警惕過敏史抗過敏藥物腎上腺素：0.3-0.5mg肌注，過敏性休克首選氯雷他定：10mg口服，第二代抗組胺藥地塞米松：5-10mg靜脈，糖皮質激素苯海拉明：25-50mg靜脈，第一代抗組胺藥注意事項：靜脈抗組胺藥可能導致低血壓急診藥物使用需遵循"對癥、適量、安全"原則。給藥前應確認患者是否有藥物過敏史、慢性疾病史以及其他正在使用的藥物，評估潛在的藥物相互作用。給藥后應密切觀察藥物療效和不良反應。急診文書與溝通技巧規(guī)范記錄ABCDE評估完整、準確的病歷記錄是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的保障：詳細記錄初始評估的ABCDE內(nèi)容使用結構化模板，確保信息完整記錄所有檢查結果和治療措施注明時間點，形成清晰的時間軸記錄