髕腱斷裂陳舊性護(hù)理查房記錄一、疾病介紹髕腱是連接髕骨與脛骨結(jié)節(jié)的重要肌腱，在膝關(guān)節(jié)的伸直動(dòng)作中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能夠?qū)⒐伤念^肌的力量傳遞至脛骨，從而實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的伸展功能。陳舊性髕腱斷裂通常是指髕腱斷裂后未得到及時(shí)、正確的治療，或治療不當(dāng)，導(dǎo)致斷裂的肌腱未能正常愈合，病程超過3周以上的情況。其主要成因包括急性髕腱斷裂后延誤診治、保守治療失敗、手術(shù)治療后愈合不良等。臨床表現(xiàn)方面，患者多存在膝關(guān)節(jié)無力、疼痛的癥狀，尤其在行走、上下樓梯、蹲起等動(dòng)作時(shí)明顯加重。由于髕腱斷裂后失去了正常的牽拉作用，髕骨會(huì)出現(xiàn)上移現(xiàn)象，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無法完全伸直或彎曲。此外，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)髕腱部位有壓痛，股四頭肌萎縮，伸膝力量減弱，嚴(yán)重影響患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)功能。診斷方法主要包括體格檢查和影像學(xué)檢查。體格檢查中，醫(yī)生通過觸摸髕腱部位可發(fā)現(xiàn)局部凹陷，髕骨活動(dòng)度增大，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查如X線片可顯示髕骨上移，膝關(guān)節(jié)側(cè)位片能更清晰地觀察到髕腱的連續(xù)性中斷情況；超聲檢查可實(shí)時(shí)顯示髕腱的結(jié)構(gòu)，判斷斷裂的程度和位置；磁共振成像（MRI）則能更準(zhǔn)確地評(píng)估髕腱斷裂的范圍、周圍軟組織損傷情況以及肌腱愈合的狀態(tài)，為診斷和治療方案的制定提供重要依據(jù)。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，因“左膝疼痛、無力伴活動(dòng)受限10月余”于2025年3月10日入院?；颊呔売?024年5月15日在工地勞作時(shí)，不慎從約1.5米高的腳手架上跌落，左膝先著地，當(dāng)時(shí)即感左膝劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無法站立及行走。傷后被工友緊急送往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，行左膝X線檢查示：左髕骨位置略上移，未見明顯骨折征象。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷為“左膝軟組織損傷”，給予患肢制動(dòng)、口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每日2次）止痛及云南白藥膠囊（0.5g，每日3次）活血化瘀等對(duì)癥治療。經(jīng)過1周的治療后，患者左膝疼痛有所緩解，便自行拆除制動(dòng)裝置，嘗試下地行走，但仍感左膝無力，上下樓梯困難。此后，左膝疼痛反復(fù)出現(xiàn)，且逐漸加重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也逐漸減小。2024年8月，患者前往市醫(yī)院就診，行左膝MRI檢查示：左髕腱陳舊性斷裂，斷端分離約1.2cm，髕骨上移約2cm，股四頭肌輕度萎縮。當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議手術(shù)治療，但患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用問題，拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)保守治療，遂給予左膝支具固定，口服塞來昔布膠囊（0.2g，每日2次）止痛治療。此后患者遵醫(yī)囑佩戴支具，但期間仍有不遵醫(yī)囑自行取下支具活動(dòng)的情況。左膝癥狀無明顯改善，反而因反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加劇，膝關(guān)節(jié)屈伸功能進(jìn)一步受限。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“左髕腱斷裂（陳舊性）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，體重較受傷前減輕約5kg。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者左膝疼痛程度，患者主訴靜息時(shí)疼痛評(píng)分為3分，活動(dòng)時(shí)（如試圖屈膝30°）疼痛評(píng)分為7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間偶有疼痛影響睡眠。肢體活動(dòng)評(píng)估：左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限，僅能達(dá)到伸直170°（正常為180°），主動(dòng)屈曲最大可達(dá)60°，被動(dòng)屈曲可達(dá)90°。左下肢股四頭肌萎縮明顯，較右側(cè)大腿周徑（髕骨上緣10cm處）測(cè)量值小3cm。左髕腱部位可觸及明顯凹陷，髕骨活動(dòng)度增大，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。皮膚評(píng)估：左膝周圍皮膚無破損、紅腫、皮疹，皮膚溫度正常，無靜脈曲張及水腫。其他系統(tǒng)評(píng)估：呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，呼吸平穩(wěn)。循環(huán)系統(tǒng)：心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，4次/分。泌尿系統(tǒng)：小便正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（二）心理評(píng)估患者因左膝疼痛、活動(dòng)受限，病程較長，且對(duì)手術(shù)治療存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。通過焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為65分，屬于中度焦慮?；颊邠?dān)心手術(shù)效果不佳、術(shù)后恢復(fù)緩慢影響工作和生活，對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心，情緒較為低落，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的意愿不強(qiáng)。（三）社會(huì)評(píng)估患者為工地工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為全職家庭主婦，育有一兒一女，分別為10歲和8歲，均在上學(xué)?；颊呤羌彝サ闹饕?jīng)濟(jì)來源，受傷后無法正常工作，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大。患者的父母身體健康，可在一定程度上提供家庭支持，但因居住地較遠(yuǎn)，照顧多有不便?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏正確的康復(fù)護(hù)理知識(shí)。四、護(hù)理問題急性疼痛：與髕腱斷裂后局部炎癥反應(yīng)、軟組織損傷及關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)牽拉有關(guān)，表現(xiàn)為患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分為3分，活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分為7分。肢體活動(dòng)障礙：與髕腱斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限、股四頭肌萎縮有關(guān)，表現(xiàn)為左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直170°，主動(dòng)屈曲60°，被動(dòng)屈曲90°，左下肢股四頭肌較右側(cè)萎縮3cm。焦慮：與疾病病程長、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)，SAS測(cè)評(píng)得分為65分。知識(shí)缺乏：與對(duì)髕腱斷裂陳舊性疾病的治療、康復(fù)護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，表現(xiàn)為患者既往治療過程中存在不遵醫(yī)囑自行取下支具活動(dòng)等行為。潛在并發(fā)癥：如切口感染、深靜脈血栓形成、肌腱再次斷裂等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊（0.2g，每日2次），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。物理止痛：冷敷：在患者疼痛劇烈時(shí)，可給予左膝局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次。使用冰袋時(shí)用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。抬高患肢：指導(dǎo)患者臥床時(shí)將左下肢抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹，從而緩解疼痛。疼痛監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者仰臥位，雙腿伸直，收縮左大腿肌肉，使髕骨向上移動(dòng)，保持5-10秒后放松，每組10-15次，每日3-4組。訓(xùn)練過程中注意避免膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止加重?fù)p傷。踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，每組20-30次，每日3-4組，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后護(hù)理：體位護(hù)理：術(shù)后患者返回病房，取平臥位，左下肢用軟枕抬高，保持屈膝15°-30°位，以減輕髕腱的張力，促進(jìn)愈合。傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防切口感染。如發(fā)現(xiàn)敷料滲濕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并更換。康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后1-2周：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝泵運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，以患者不感到明顯疼痛為宜。術(shù)后2-4周：在支具保護(hù)下，開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，初始屈曲角度為30°，逐漸增加至60°，每日2-3次，每次10-15分鐘。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后4-8周：逐漸增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和伸直訓(xùn)練的強(qiáng)度和范圍，可借助CPM機(jī)進(jìn)行輔助訓(xùn)練，每日1-2次，每次30-60分鐘。訓(xùn)練過程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)后8周以后：逐漸去除支具，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)訓(xùn)練，如行走、上下樓梯等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重過大的動(dòng)作。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予關(guān)心和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)的預(yù)期效果，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知其家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘。方法為：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，減輕焦慮。（四）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解髕腱斷裂陳舊性的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療配合指導(dǎo)：告知患者手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法等，指導(dǎo)患者積極配合治療和護(hù)理?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬示范康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)，如股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，確?；颊吣軌蛘_掌握訓(xùn)練方法。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度訓(xùn)練，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。告知患者在日常生活中注意保護(hù)患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重過大及外傷，防止肌腱再次斷裂。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理切口感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。觀察切口有無紅腫、熱痛及滲液等感染征象，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。密切觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及膚色改變等癥狀，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。肌腱再次斷裂：術(shù)后指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，避免過早、過度活動(dòng)患肢。告知患者在日常生活中避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重過大的動(dòng)作，如跳躍、深蹲等。如出現(xiàn)患肢突然疼痛、無力、活動(dòng)受限等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左髕腱斷裂（陳舊性）入院，入院時(shí)存在左膝疼痛、肢體活動(dòng)障礙、焦慮及知識(shí)缺乏等問題。通過實(shí)施疼痛護(hù)理、肢體功能康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等措施，患者的疼痛癥狀得到緩解，肢體活動(dòng)功能逐漸改善，焦慮情緒有所減輕，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前患者左膝疼痛評(píng)分為2分（靜息時(shí)），主動(dòng)伸直可達(dá)175°，主動(dòng)屈曲可達(dá)80°，左下肢股四頭肌較入院時(shí)略有恢復(fù)，較右側(cè)大腿周徑相差2cm?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)佩戴支具3-4周，避免左膝過度負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)