2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考題(含答案)網(wǎng)友回憶版第一站：病史采集與病例分析病史采集男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、氣短3天。要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.患病以來(lái)的癥狀特征咳嗽：詢問(wèn)咳嗽的性質(zhì)，是干咳還是濕性咳嗽?；颊叻磸?fù)咳嗽20年，此次加重，若為干咳，可能提示氣道高反應(yīng)性或非感染性因素；若為濕性咳嗽，需進(jìn)一步了解痰液的情況?？人缘臅r(shí)間規(guī)律，是晨起咳嗽明顯，還是夜間咳嗽加重。晨起咳嗽多見(jiàn)于慢性支氣管炎等疾病；夜間咳嗽加重可能與左心衰竭、咳嗽變異性哮喘等有關(guān)?？人缘某潭?，是否影響日常生活和睡眠?？忍担禾狄旱牧?，此次加重后痰液量較之前是否增多。如慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，痰液量通常會(huì)增加。痰液的顏色，是白色、黃色、綠色還是其他顏色。黃色或綠色痰液提示可能存在細(xì)菌感染；白色泡沫樣痰可能為慢性支氣管炎的表現(xiàn)。痰液的性狀，是稀薄、黏稠還是膿性。膿性痰多見(jiàn)于細(xì)菌感染性疾病。發(fā)熱：測(cè)量體溫的情況，最高體溫是多少，熱型如何（稽留熱、弛張熱、間歇熱等）?；魺岢Ｒ?jiàn)于大葉性肺炎等；弛張熱多見(jiàn)于敗血癥等。發(fā)熱的時(shí)間，是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷發(fā)熱，發(fā)熱有無(wú)規(guī)律。氣短：氣短的程度，是活動(dòng)后氣短，還是休息時(shí)也有氣短?；顒?dòng)后氣短逐漸加重可能提示慢性阻塞性肺疾病病情進(jìn)展；休息時(shí)氣短可能提示病情較重，如合并呼吸衰竭等。氣短的發(fā)作特點(diǎn)，是突然發(fā)作還是逐漸加重。突然發(fā)作的氣短可能與氣胸等疾病有關(guān)；逐漸加重的氣短多見(jiàn)于慢性肺部疾病。2.病情的發(fā)展與演變?cè)儐?wèn)此次癥狀加重的誘因，如是否有受涼、勞累、接觸過(guò)敏原等。了解癥狀加重后是否有緩解因素，如使用止咳、祛痰、平喘藥物后癥狀是否改善。3.診療經(jīng)過(guò)詢問(wèn)是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線、肺功能等，檢查結(jié)果如何。是否接受過(guò)治療，治療藥物的名稱、劑量、療程以及治療效果。4.患病以來(lái)的一般情況了解患者患病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。如患者食欲減退、體重下降，可能提示病情較重或存在其他消耗性疾病。相關(guān)病史1.既往史詢問(wèn)患者既往是否有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、冠心病、高血壓等疾病史。是否有藥物過(guò)敏史。2.個(gè)人史了解患者的吸煙史，吸煙的年限、每日吸煙量。吸煙是慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的重要危險(xiǎn)因素。是否有粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，如煤礦工人、油漆工等職業(yè)暴露可能增加肺部疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.家族史詢問(wèn)家族中是否有類似疾病的患者，某些肺部疾病可能具有遺傳傾向，如遺傳性α?抗胰蛋白酶缺乏癥等。病例分析患者，女性，38歲。因“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”入院。3年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，多于空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，有時(shí)伴有反酸、噯氣。近1周來(lái)，上腹痛加重，疼痛性質(zhì)變?yōu)闊茦油?，無(wú)放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.0×10?/L，N0.65，L0.35。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。初步診斷1.十二指腸潰瘍依據(jù)：患者反復(fù)上腹痛3年，呈隱痛，空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解，符合十二指腸潰瘍的典型疼痛特點(diǎn)。近1周疼痛性質(zhì)改變?yōu)闊茦油矗橛袗盒?、嘔吐。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示潰瘍可能有活動(dòng)出血。2.上消化道出血（隱性）依據(jù)：大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合患者十二指腸潰瘍病史，考慮存在上消化道隱性出血。診斷依據(jù)1.病史慢性病程，反復(fù)上腹痛3年，空腹痛，進(jìn)食緩解，近期疼痛加重伴惡心、嘔吐。2.體征上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，提示病變處于相對(duì)穩(wěn)定期，未出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.實(shí)驗(yàn)室檢查大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，支持上消化道出血的診斷。鑒別診斷1.胃潰瘍胃潰瘍的疼痛特點(diǎn)多為餐后痛，與十二指腸潰瘍的空腹痛不同?？赏ㄟ^(guò)胃鏡檢查進(jìn)行鑒別。2.胃癌胃癌患者也可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但多伴有食欲不振、體重下降等全身癥狀。胃鏡及病理檢查可明確診斷。3.膽囊炎膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征陽(yáng)性，與該患者的臨床表現(xiàn)不符。進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查可直接觀察食管、胃和十二指腸黏膜的情況，明確潰瘍的部位、大小、形態(tài)，并可取組織進(jìn)行病理檢查，以排除胃癌等疾病。2.幽門螺桿菌檢測(cè)如尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)等，了解是否存在幽門螺桿菌感染，因?yàn)橛拈T螺桿菌感染是消化性潰瘍的重要病因之一。3.腹部B超可檢查肝臟、膽囊、胰腺等腹部臟器的情況，排除膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。治療原則1.一般治療注意休息，避免精神緊張，規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療抑制胃酸分泌：可選用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑等，或H?受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁等。保護(hù)胃黏膜：可使用鋁碳酸鎂、枸櫞酸鉍鉀等藥物。根除幽門螺桿菌：如果幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療的方案，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素。3.對(duì)癥治療對(duì)于惡心、嘔吐等癥狀，可給予甲氧氯普胺等藥物對(duì)癥處理。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查1.胸部視診請(qǐng)指出胸部體表標(biāo)志，如胸骨角、鎖骨中線、肩胛下角線等，并描述其臨床意義。胸骨角：是胸骨柄與胸骨體的連接處，兩側(cè)分別與第2肋軟骨相連，是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志。氣管分叉、第4胸椎下緣也位于胸骨角平面。鎖骨中線：通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線，常用于標(biāo)記胸部臟器的位置，如心尖搏動(dòng)的位置多位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。肩胛下角線：兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角的連線，平對(duì)第7或第8肋骨，可作為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的標(biāo)志，也用于胸部穿刺定位等。觀察胸廓形態(tài)，描述正常胸廓及常見(jiàn)異常胸廓的特點(diǎn)。正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形，前后徑較左右徑短，約為1:1.5。桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等患者。扁平胸：胸廓扁平，前后徑常不到左右徑的一半。多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者、肺結(jié)核等患者。雞胸：胸廓的上下徑較短，前后徑略長(zhǎng)于左右徑，胸骨下段前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷。常見(jiàn)于佝僂病患兒。2.肺部聽(tīng)診請(qǐng)描述正常呼吸音的種類及特點(diǎn)。支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，類似將舌抬高，經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈”音。其特點(diǎn)為音響強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聽(tīng)到支氣管呼吸音。支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。肺泡呼吸音：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音的特點(diǎn)為柔和吹風(fēng)樣，音調(diào)較低，音響較弱，吸氣音比呼氣音強(qiáng)且長(zhǎng)。正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，其余肺部均聽(tīng)到肺泡呼吸音。請(qǐng)描述異常呼吸音的臨床意義。肺泡呼吸音減弱或消失：可由于胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化等；呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力等；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)等，使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，通氣功能增加。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，稱為異常支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音。常見(jiàn)于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空腔，如肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等；壓迫性肺不張，如胸腔積液上方區(qū)域。異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音，稱為異常支氣管肺泡呼吸音。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核等?；静僮骰颊撸行?，60歲，因急性闌尾炎需行手術(shù)治療。現(xiàn)需進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒。1.準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備消毒用品，如碘伏、消毒棉球或紗布、鑷子等。告知患者操作目的，以取得患者的配合。戴帽子、口罩，洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。2.消毒方法先用碘伏棉球或紗布由手術(shù)切口中心向四周涂擦消毒，消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍1520cm的區(qū)域。如為闌尾手術(shù)，消毒范圍上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。消毒順序一般為先消毒手術(shù)切口部位，再消毒周圍皮膚。消毒時(shí)應(yīng)注意涂擦均勻，避免遺漏。一般需要消毒23遍，每遍消毒范圍逐漸縮小。3.注意事項(xiàng)消毒過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，消毒用品不可接觸非消毒區(qū)域。消毒時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷患者皮膚。消毒后保持手術(shù)區(qū)域清潔，等待消毒劑干燥。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與臨床答辯輔助檢查結(jié)果判讀1.心電圖給出一份心電圖，要求判斷心電圖的異常表現(xiàn)及可能的診斷。心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，頻率約350600次/分；RR間期絕對(duì)不規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常。異常表現(xiàn)：心房顫動(dòng)的典型心電圖表現(xiàn)，即P波消失，出現(xiàn)f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則?？赡艿脑\斷：心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病。2.X線片給出一張胸部X線片，要求描述X線片的表現(xiàn)及可能的診斷。X線片表現(xiàn)：兩肺紋理增粗、紊亂，可見(jiàn)網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀陰影，以兩下肺野明顯?？赡艿脑\斷：慢性支氣管炎。慢性支氣管炎患者的胸部X線片早期可無(wú)異常表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)兩肺紋理增粗、紊亂等表現(xiàn)。臨床答辯1.請(qǐng)簡(jiǎn)述急性心肌梗死的治療原則。一般治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動(dòng)。吸氧，持續(xù)心電、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。解除疼痛可選用哌替啶、嗎啡等藥物止痛。同時(shí)可使用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解疼痛。再灌注心肌溶栓治療：在起病36小時(shí)內(nèi)，最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑等。介入治療：包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），如冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)等，可直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：對(duì)于不適合溶栓治療且PCI困難或失敗的患者，可考慮CABG。消除心律失常心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。室性心律失?？蛇x用利多卡因等藥物治療；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品等藥物，必要時(shí)可安裝臨時(shí)起搏器?？刂菩菘搜a(bǔ)充血容量，如給予右旋糖酐、生理鹽水等。應(yīng)用升壓藥，如多巴胺、間羥胺等。糾正酸中毒，可使用碳酸氫鈉。若上述治療無(wú)效，可考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等輔助循環(huán)措施。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前后負(fù)荷。洋地黃類藥物在急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則。臨床表現(xiàn)早期可出現(xiàn)糖尿病癥狀加重，如多飲、多食、多尿及乏力等癥狀明顯。隨后可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?。病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，表現(xiàn)為皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少等。晚期可出現(xiàn)各種反射遲鈍甚至消失，昏迷。治療原則補(bǔ)液：是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通常使用生理鹽水，先快后慢，一般最初2小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml，前4小時(shí)輸